陳曦 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 （福建 廈門 361003）

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶入路手術(shù)治療蝶竇侵襲性垂體腺瘤

陳曦 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 （福建 廈門 361003）

目的：探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶入路手術(shù)治療蝶竇侵襲性垂體腺瘤手術(shù)技術(shù)及療效。方法：回顧性分析 28 例罹患蝶竇侵襲性垂體腺瘤并在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下行經(jīng)蝶入路手術(shù)治療的患者臨床資料，對手術(shù)切除程度、術(shù)后恢復(fù)情況等進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：術(shù)后病理結(jié)果提示：無功能腺瘤11例；單純生長激素腺瘤6例；生長激素腺瘤合并泌乳素腺瘤4例；泌乳素腺瘤4例；FSH/LH腺瘤2例，ACTH腺瘤1例。術(shù)后3月復(fù)查 MRI腫瘤全切5例，次全切除5例，大部切除13例，部分切除5例。結(jié)論：對蝶竇侵襲性垂體腺瘤病例而言，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶入路手術(shù)治療創(chuàng)傷減少，療效確切，應(yīng)作為首選治療方法。

蝶竇侵襲性垂體腺瘤 神經(jīng)內(nèi)鏡 經(jīng)蝶手術(shù)

蝶竇侵襲性垂體腺瘤是垂體腺瘤的一種特殊類型，手術(shù)全切困難，并發(fā)癥較多[1]。近年來，內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)已成為治療垂體腺瘤的主流術(shù)式，尤其對于以往治療效果欠佳的侵襲性垂體腺瘤，獲得了較為滿意的療效[2]。有鑒于此，本研究收集2012年2月至2014年11月期間在我科行內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)的28例蝶竇侵襲性垂體腺瘤患者的臨床資料，總結(jié)報道如下。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

全組病例28例，其中男性10例，女性18例，年齡20～64歲，平均40.3歲。主要臨床癥狀包括：頭痛11例，肢端肥大癥狀10例，視力視野損害9例，性功能障礙4例，月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)3例。

1.2 術(shù)前影像學(xué)及內(nèi)分泌檢查

全組病例術(shù)前Knosp分級：0級3例，I級3例，II級3例，III級9例，IV級10例。皮質(zhì)醇（Cortisol）水平降低21例，正常7例；泌乳素（PRL）異常升高17例，生長激素（GH）及胰島素樣生長激素因子1（IGF-1）異常升高10例。

1.3 手術(shù)設(shè)備及器械

神經(jīng)內(nèi)鏡采用德國Karl Storz公司的0°及30°硬性內(nèi)

鏡；手術(shù)器械采用美國Medtronic公司高速電動磨鉆、長柄雙極電凝、取瘤鑷、剝離子、0°～90°刮匙等。其他設(shè)備采用德國Karl Storz公司的光源、光纖、攝像主機系統(tǒng)以及沖洗泵等。

1.4 手術(shù)方法

術(shù)前1天常規(guī)使用氯霉素滴鼻濕潤鼻腔，并預(yù)防感染。術(shù)中患者取仰臥位，右側(cè)鼻孔進(jìn)入，沿中鼻甲向后在蝶篩隱窩內(nèi)找尋蝶竇開口，電凝切開粘膜后，以高速氣動磨鉆磨除蝶竇開口周圍骨質(zhì)。進(jìn)入蝶竇腔后多可見侵襲生長的腫瘤組織及覆蓋其上并受侵襲的鞍底硬膜，鞍底骨質(zhì)多已變薄、部分吸收或破裂，與原蝶竇粘膜相互混雜，不易辨認(rèn)結(jié)構(gòu)。首先完整清除鞍底骨質(zhì)，沿腫瘤組織大致邊界擴大鞍底骨窗，以穿刺針穿刺鞍內(nèi)，隨后“十”字或放射狀剪開受侵襲硬膜，內(nèi)鏡直視下暴露腫瘤并以取瘤鑷及刮匙分塊刮除，以止血紗布或明膠海綿適當(dāng)止血，切除滿意時可見鞍膈塌陷完全。最后使用30°內(nèi)鏡觀察海綿竇壁切除效果，止血徹底后，以耳腦膠及人工硬膜修補鞍底，膨脹海綿填塞鼻腔壓迫止血。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果

本組病例術(shù)后病理結(jié)果提示：無功能腺瘤11例；單純生長激素腺瘤6例；生長激素腺瘤合并泌乳素腺瘤4例；泌乳素腺瘤4例；FSH/LH腺瘤2例，ACTH腺瘤1例。

2.2 術(shù)后內(nèi)分泌水平

術(shù)后激素復(fù)查結(jié)果提示：皮質(zhì)醇偏低22例，正常6例；17例術(shù)前泌乳素水平異常增高患者中，術(shù)后泌乳素水平正常范圍11例，偏高6例；8例術(shù)前GH及IGF-1異常升高患者中，術(shù)后GH及IGF-1偏高6例，正常范圍2例。

2.3 術(shù)后癥狀及并發(fā)癥情況

全組無死亡病例，術(shù)后頭痛癥狀改善9例，無明顯改善2例；視力及視野改善9例，無明顯改善2例。并發(fā)癥情況：一過性尿崩癥8例，對其監(jiān)測24 h出入量及每小時尿量，并使用醋酸去氨加壓素片及垂體后葉素控制7～10 d后，小便量基本恢復(fù)正常；腦脊液鼻漏2例，囑其絕對臥床，適量脫水并使用抗生素預(yù)防感染，均較快痊愈。

2.4 術(shù)后影像學(xué)復(fù)查

全組病例術(shù)后3月均常規(guī)行MRI平掃+增強復(fù)查，其中腫瘤全切5例，次全切除5例，大部切除13例，部分切除5例。

3.討論

3.1 神經(jīng)內(nèi)鏡的技術(shù)優(yōu)勢

蝶竇侵襲性垂體腺瘤易侵犯蝶竇毗鄰神經(jīng)、血管組織，該類腫瘤開顱入路或顯微鏡下經(jīng)蝶入路等傳統(tǒng)術(shù)式全切多較為困難，術(shù)后并發(fā)癥較多。神經(jīng)內(nèi)鏡作為近年來廣泛開展的一種微侵襲手術(shù)方式，較之上述傳統(tǒng)術(shù)式具有以下技術(shù)優(yōu)勢[3]：（1）內(nèi)鏡下術(shù)區(qū)照明及視野距離、寬度、廣度均優(yōu)于傳統(tǒng)顯微鏡，可最大程度消除視野盲區(qū)；（2）可完整保留鼻竇、鼻中隔黏膜及骨質(zhì)的正常解剖結(jié)構(gòu)；（3）清晰顯示病變區(qū)域的重要解剖結(jié)構(gòu)及標(biāo)志；（4）可充分暴露顯微鏡下視野盲區(qū)、瘤腔深部及鞍膈皺褶內(nèi)的殘存腫瘤，減少了術(shù)中損傷重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)及組織的概率；（5）術(shù)中創(chuàng)傷較傳統(tǒng)術(shù)式小，患者恢復(fù)時間較短，可縮短住院時間[4]。本組病例絕大部分為Knosp III級及IV級廣泛侵襲性垂體腺瘤，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)后全切及次全切率可達(dá)35.7%，結(jié)果較為令人滿意。

3.2 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶入路手術(shù)的操作技巧

相關(guān)操作技巧報道如下：（1）蝶竇開口的定位：0°內(nèi)鏡進(jìn)入鼻腔后，自中鼻甲向后端探查，在上鼻甲后上方與蝶骨、鼻中隔之間的間隙定位蝶篩隱窩，若術(shù)中未能準(zhǔn)確定位蝶竇開口，則不宜進(jìn)行后續(xù)操作以避免損傷[5]；（2）鏡頭清晰度的保持：手術(shù)操作中內(nèi)鏡置入術(shù)野后極易受到血性霧氣的遮蓋及蒙蔽，導(dǎo)致鏡頭清晰度急劇下降。因此，我們術(shù)前準(zhǔn)備時即將250ml生理鹽水水浴升溫至50～60°C，隨后倒入消毒后的不銹鋼保溫杯中保溫備用。術(shù)中將內(nèi)鏡鏡頭置入保溫杯中預(yù)熱10～20秒后再置入術(shù)野，可明顯降低內(nèi)鏡鏡頭置入術(shù)野后被血性霧氣遮蓋及蒙蔽的概率，提高操作效率。（3）切除次序的選擇：采用“先兩側(cè)后中央”的次序切除腫瘤。對于鞍膈塌陷不完全的病例，則使用內(nèi)鏡探查是否有腫瘤殘余。（4）術(shù)后鞍底的重建：鞍底的重建可使用自體闊筋膜或人工硬腦膜補片，使用自體大腿闊筋膜修補時，應(yīng)在內(nèi)鏡下確認(rèn)筋膜寬度大于骨窗寬度，若使用人工硬腦膜補片，則應(yīng)在內(nèi)鏡下使用耳腦膠盡量粘合補片本身及鞍底硬膜[6]。

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶入路手術(shù)的順利開展，有賴于系統(tǒng)、完整的神經(jīng)內(nèi)鏡訓(xùn)練的開展、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助器械的研發(fā)以及專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)鏡團(tuán)隊內(nèi)部的相互協(xié)作。對于蝶竇侵襲性垂體腺瘤患者而言，若具備相應(yīng)手術(shù)適應(yīng)證，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶入路手術(shù)應(yīng)作為首選治療方法[7]。

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Treatment of Sphenoidal Invasive Pituitary Adenomas through Neuroendoscopic Transsphenoidal Approach

CHEN Xi Department of Neurosurgery, The First Affiliated Hospital of Xiamen University (Fujian Xiamen 361003)

Objective: To investigate surgical strategy and skills of Neuroendoscopic transsphenoidal surgery on Sphenoidal Invasive pituitary adenomas. Methods: Clinical data of 28 patients with Sphenoidal Invasive pituitary adenomas undergoing a Neuroendoscopic transsphenoidal surgery were analyzed retrospectively. The degree of tumor resection and postoperative symptoms were summarized and analyzed. Results: The postoperative pathological results showed that nonfunctional adenomas was in 11 patients, GH adenomas in 6, GH/PRL adenomas in 4, PRL adenomas in 4,FSH/LH adenomas in 2,and ACTH adenoma in 1. MRI reexamination was performed 3 months after surgery, total tumor removal was achieved in 5 patients,subtotal removal in 5, most removal in 13, and partial removal in 5. Conclusion: Neuroendoscopic transsphenoidal surgery should be the first treatment choice for patients with Sphenoidal Invasive pituitary adenomas.

sphenoidal invasive pituitary adenoma, neuroendoscope, transsphenoidal surgery

1006-6586(2016)06-0019-02

R736.4

A