陳青 江西省贛州市人民醫(yī)院 （江西 贛州 341000）

冰凍切片診斷甲狀腺乳頭狀微小癌的臨床病理分析

陳青 江西省贛州市人民醫(yī)院 （江西 贛州 341000）

目的：分析甲狀腺乳頭狀微小癌在常規(guī)切片及冰凍切片中的病理特點(diǎn)，以提高甲狀腺乳頭狀微小癌冰凍切片診斷的準(zhǔn)確率，防止漏診、誤診。方法：回顧性分析2011年1月至2015年12月本院診斷的甲狀腺乳頭狀微小癌31例，特別是冰凍未能診斷的29例，并對(duì)31例石蠟切片進(jìn)行免疫組化標(biāo)記，并學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)及資料。結(jié)果：31例甲狀腺乳頭狀微小癌，其中9例是多灶，其中5例是雙側(cè)。冰凍時(shí)漏診2例，因取材漏取1例，因病變不典型冰凍未診斷的1例。結(jié)論：術(shù)中冰凍切片診斷甲狀腺乳頭狀微小癌是有效快速的診斷方法，規(guī)范細(xì)致的取材和了解甲狀腺乳頭狀癌在冰凍切片及常規(guī)切片的不同特點(diǎn)，可提高甲狀腺乳頭狀微小癌在冰凍切片診斷中的準(zhǔn)確率。

冰凍切片 診斷 甲狀腺乳頭狀微小癌 臨床病理

甲狀腺乳頭狀微小癌（PTMC）是指直徑≤1CM的甲狀腺乳頭狀癌，是甲狀腺乳頭狀癌的一種亞型[1～2]。甲狀腺乳頭狀癌的診斷一般不難，但是甲狀腺乳頭狀微小癌因病灶小，而且常常伴隨著結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或橋本氏甲狀腺炎的出現(xiàn)，肉眼不易發(fā)現(xiàn)病灶，所以冰凍取材容易漏取而導(dǎo)致漏診[3]。甲狀腺乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)其中一個(gè)重要特點(diǎn)是毛玻璃核，但是冰凍切片制片的原因，毛玻璃核往往不出現(xiàn)或不太可靠，從而增加了甲狀腺乳頭狀微小癌在冰凍切片中的診斷難度。

1.材料與方法

1.1 材料

收集本院2011年1月至2015年12月手術(shù)室送檢的冰凍甲狀腺1449例，術(shù)中冰凍診斷的甲狀腺微小乳頭狀癌31例，癌組織直徑0.05～1CM，臨床手術(shù)方式為全切、次全切、腺葉切除或加淋巴結(jié)清掃。

1.2 方法

取材標(biāo)本切除后立即送檢新鮮組織進(jìn)行拍照、描述及取材。以垂直標(biāo)本長(zhǎng)軸每間隔0.2CM書(shū)葉狀切開(kāi)。如標(biāo)本較大，沿冠狀面先縱向分成兩半，再以垂直標(biāo)本長(zhǎng)軸每間隔0.2CM書(shū)葉狀切開(kāi)。然后每一個(gè)切面仔細(xì)尋找病灶或可疑病灶，病灶或可疑病灶肉眼觀為灰白或灰黃結(jié)節(jié)、纖維瘢痕樣、小乳頭狀或顆粒狀，邊界常常不清或欠清，質(zhì)硬。部分表現(xiàn)為鈣化結(jié)節(jié)。發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)最大切面取材、制片。有鈣化者，因取鈣化周?chē)M織冰凍制片，鈣化組織應(yīng)脫鈣常規(guī)制片。OCT膠包埋，采用萊卡1950切片機(jī)，溫度設(shè)定為-24°C，切片厚度4～6mm，HE染色觀察。冰凍剩余標(biāo)本10%中性福爾馬林溶液固定24h取材。常規(guī)切片、染色及閱片。免疫組化采用Pathcom SS1自動(dòng)免疫組化染色機(jī)操作。

鏡檢甲狀腺乳頭狀微小癌的鏡下特點(diǎn)：常常是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或橋本氏甲狀腺炎的背景，乳頭狀結(jié)構(gòu)、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、核突然增大、核擁擠或核重疊、核不規(guī)則分布或砂粒體，核的不規(guī)則常常表現(xiàn)為核變長(zhǎng)成卵圓形、柱狀或不規(guī)則形、核型不規(guī)則、或分布不規(guī)則（上上下下）。常規(guī)切片還可見(jiàn)毛玻璃樣核、核溝和核內(nèi)包含體。

2.結(jié)果

免疫組化及病理診斷：31例甲狀腺乳頭狀微小癌均采用CK19、CD56、Galectin-3和KI-67聯(lián)合使用，CK19定位于細(xì)胞漿，彌漫強(qiáng)棕黃色著色，陽(yáng)性率為85%；CD56為陰性，周?chē)谞钕俳M織為陽(yáng)性，定位于細(xì)胞漿內(nèi)，彌漫棕黃色，癌組織為陰性或散在陽(yáng)性。Galectin-3定位于細(xì)胞漿，彌漫棕黃色著色，陽(yáng)性率為80%。其中9例是多灶，其中5例是雙側(cè)。冰凍時(shí)漏診2例，因取材漏取1例，因病變不典型冰凍未診斷的1例。

3.討論

由于健康體檢、高頻彩超和增強(qiáng)CT的運(yùn)用，更多更小的甲狀腺結(jié)節(jié)及腫瘤被發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀微小癌被更多更早的發(fā)現(xiàn)，提高了病人的生存率及生活質(zhì)量。甲狀腺乳頭狀微小癌在常規(guī)石蠟診斷中具有細(xì)胞核特點(diǎn)，毛玻璃樣核、核溝及核內(nèi)包含體等乳頭狀癌的特點(diǎn)。但在冰凍切片中，因制片的原因，核的毛玻璃樣往往不出現(xiàn)或不明顯，而核溝、核內(nèi)包涵體往往不出現(xiàn)或不可靠，所以冰凍診斷甲狀腺乳頭狀微小癌往往很困難，特別是低年資病理醫(yī)生，從而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)或切除范圍，甚至臨床醫(yī)生只能選擇第2次手術(shù)，增加患者痛苦及費(fèi)用，降低了患者滿意度或增加醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。

冰凍中診斷甲狀腺乳頭狀微小癌取材是非常關(guān)鍵的，因垂直標(biāo)本長(zhǎng)軸每間隔0.2CM書(shū)葉狀切開(kāi)，然后每一個(gè)切面仔細(xì)尋找病灶或可疑病灶，病灶或可疑病灶肉眼觀為灰白或灰黃結(jié)節(jié)、纖維瘢痕樣、小乳頭狀或顆粒狀，邊界常常不清或欠清，質(zhì)硬。切面過(guò)厚容易漏取小結(jié)節(jié)從而導(dǎo)致漏診[4]。冰凍取材中不取鈣化組織，而取鈣化邊緣組織。鈣化組織取常規(guī)脫鈣處理。

診斷甲狀腺乳頭狀癌時(shí)的主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）核卵圓形而非圓形；（2）擁擠且部分重疊的核（表現(xiàn)為核無(wú)極性的上和下）；（3）淡然或透明的染色質(zhì)（可達(dá)毛玻璃樣外觀），或突出的核溝；（4）砂粒體診斷：鈣化膠質(zhì)。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）流產(chǎn)的乳頭；（2）突出的拉長(zhǎng)或不規(guī)則形狀的濾泡；（3）深染的膠質(zhì)；（4）存在核內(nèi)假包涵體；（5）濾泡腔中有多核組織細(xì)胞。診斷甲狀腺乳頭狀癌的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)為：≥3項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加≥4項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)[5]。回顧31例乳頭癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)在冰凍切片中，核的淡然或透明染色質(zhì)（可達(dá)毛玻璃樣外觀）并不出現(xiàn)，砂礫體出現(xiàn)的概率也非常低，深染的膠質(zhì)及濾泡腔中有多核組織細(xì)胞也非常少見(jiàn)，所以按這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)診斷微小癌是非常困難的。為此總結(jié)出新經(jīng)驗(yàn)特點(diǎn)供大家參考，分析如下：（1）腺體或?yàn)V泡在纖維組織中呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式；（2）細(xì)胞核突然增大，核卵圓形而非圓形；（3）擁擠且部分重疊的核（表現(xiàn)為核無(wú)極性的上和下）；（4）砂粒體診斷：鈣化膠質(zhì)；（5）局部總可以找到一點(diǎn)乳頭狀結(jié)構(gòu)的腺體。出現(xiàn)3點(diǎn)以上即提示為甲狀腺乳頭狀癌。

病理醫(yī)生與臨床手術(shù)醫(yī)生的溝通也是提高甲狀腺乳頭狀微小癌的重要途徑，必要時(shí)請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生在病灶或可疑病灶處用絲線標(biāo)記，便于保持病灶的最大徑及降低微小癌的漏診率。詳細(xì)了解病人的病史及影像學(xué)資料也是非常重要的。

綜上所述，雖然甲狀腺乳頭狀微小癌在冰凍診斷中有困難，但是掌握甲狀腺乳頭狀微小癌在冰凍中的特點(diǎn)還是能很大程度降低診斷難度，提高診斷準(zhǔn)確率，降低2次手術(shù)率。

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1006-6586(2016)07-0008-02

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