葉凡，陳建福，吳賢敏，陳煥琦，林刃輿

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科，浙江 溫州 325015）

?臨 床 經(jīng) 驗(yàn)?

消化道腔外魚(yú)刺致耳鼻咽喉并發(fā)癥的臨床分析

葉凡，陳建福，吳賢敏，陳煥琦，林刃輿

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科，浙江 溫州 325015）

目的：探討魚(yú)刺引起耳鼻咽喉并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)、診斷及處理方法。方法：2009年12月至2015 年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科共收治魚(yú)刺引起并發(fā)癥的患者10例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)診斷及處理辦法進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：頸部膿腫6例（其中合并糖尿病者3例且病情較重，膿液培養(yǎng)陽(yáng)性者1例），喉梗阻1例，聲帶肉芽腫1例，頸部無(wú)痛性包塊2例。9例行頸部CT和（或）頸部B超檢查明確異物存在及并發(fā)癥類型，1例行電子喉鏡檢查明確異物存在。10例患者均采用手術(shù)治療，其中9例取出異物且預(yù)后佳，1例首次手術(shù)失敗未取出異物，復(fù)發(fā)后二次手術(shù)成功；全部患者術(shù)后至少隨訪半年，均無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論：異物魚(yú)刺引起耳鼻咽喉并發(fā)癥比較少見(jiàn)，術(shù)前影像學(xué)及超聲檢查有助于明確診斷，手術(shù)積極處理可有效解決并發(fā)癥，使患者得到良好的預(yù)后。

膿腫；肉芽腫；喉梗阻；無(wú)痛性包塊；魚(yú)刺

異物的攝入是耳鼻咽喉科臨床常見(jiàn)急診病種，其中魚(yú)刺最常見(jiàn)，絕大多數(shù)的魚(yú)刺通過(guò)胃腸道，不引起任何癥狀，而引起并發(fā)癥的比例不足1%[1]。因魚(yú)刺引起耳鼻咽喉科并發(fā)癥的更為少見(jiàn)，容易被忽視，國(guó)內(nèi)針對(duì)此類并發(fā)癥的分析文章較少?，F(xiàn)將溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2009年12月至2015年12月間收治的10例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 病例資料收集時(shí)間2009年12月至2015年12月，共10例，其中男4例，女6例，年齡15～87歲，平均（53±21）歲。10例患者均有義齒，誤吞異物時(shí)9例患者強(qiáng)行吞食飯團(tuán)、面團(tuán)等，或同時(shí)口服大量食醋。

1.2 發(fā)病時(shí)間 吞食魚(yú)刺后出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)間最短3 h，最長(zhǎng)8個(gè)月。其中5例發(fā)病時(shí)間在1個(gè)月內(nèi)，4例在2個(gè)月至6個(gè)月，1例大于半年。

1.3 患者全身情況 合并有糖尿病者3例，占總數(shù)30%；合并有原發(fā)性高血壓者1例，占總數(shù)10%；10例患者均無(wú)體溫升高，其中白細(xì)胞增高3例，占30%。

1.4 病史特點(diǎn) 6例頸部疼痛，伴吞咽疼痛或不適感，2例發(fā)現(xiàn)頸部無(wú)痛性腫塊，2例聲音嘶啞，其中1例伴呼吸困難。10例患者就診時(shí)均主動(dòng)提供誤吞異物病史。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥類型 6例為頸部膿腫，2例為頸部腫塊，1例為聲帶肉芽腫，1例為喉梗阻。見(jiàn)表1。

表1 患者并發(fā)癥類型、手術(shù)及魚(yú)刺性質(zhì)

2.2 并發(fā)癥及異物診斷 9例患者間接喉鏡檢查及電子喉鏡或電子胃鏡檢查均未見(jiàn)異物，進(jìn)一步行頸部CT掃描后，考慮頸部異物可能，6例伴有可疑膿腫形成者進(jìn)一步行超聲檢查；余下1例患者經(jīng)電子喉鏡檢查明確魚(yú)刺異物。行頸部CT檢查的9例患者中，有6例考慮合并感染，3例見(jiàn)肉芽組織樣改變。術(shù)前評(píng)估異物，其中1例位于喉聲門(mén)裂，見(jiàn)圖1；1例位于聲帶，見(jiàn)圖2；余下8例位于頸部膿腔或肉芽組織內(nèi)，見(jiàn)圖3。

2.3 手術(shù)方式及魚(yú)刺性狀 10例患者均接受全麻手術(shù)治療，術(shù)中成功取出異物，術(shù)中見(jiàn)異物周?chē)心撉?、肉芽或纖維滲出包裹等，取出異物后根據(jù)創(chuàng)面情況行清創(chuàng)、沖洗及引流處理。取出的異物均為魚(yú)骨，長(zhǎng)度0.8～2.8 cm，其中條狀9例，柱形1例。異物銳利端直徑0.2～2.0 mm；異物最粗大處直徑18 mm，見(jiàn)表1。6例頸部膿腫患者均進(jìn)行了病原學(xué)檢查，術(shù)中抽取膿液進(jìn)行細(xì)菌、真菌和厭氧菌的培養(yǎng)。檢查陽(yáng)性者1例，余均陰性。

圖1 柱狀魚(yú)骨嵌入聲門(mén)裂

圖2 聲帶肉芽腫（異物性）

圖3 頸部軟組織內(nèi)條狀魚(yú)刺

2.4 危險(xiǎn)因素 ①患者的因素：并發(fā)癥患者中老年（≥60歲）7例，占總數(shù)的70%；有明顯癥狀者8例，占總數(shù)的80%；有強(qiáng)力吞咽病史者9例，占總數(shù)的90%；有義齒者10例，占總數(shù)的100%。②魚(yú)刺的因素：取出的魚(yú)刺為條狀9例，占總數(shù)的90%；魚(yú)刺長(zhǎng)度均＜3 cm。其中淡水魚(yú)魚(yú)刺6例，海水魚(yú)魚(yú)刺4例，均為肋刺或背刺。

3 討論

亞洲成人意外攝入的異物中大多數(shù)為魚(yú)刺。1978年一個(gè)大樣本亞洲調(diào)查研究顯示，2 394例患者誤吞異物，其中魚(yú)刺占60%以上[2]。臨床上魚(yú)刺最常見(jiàn)的嵌頓部位依次為扁桃體、舌根、會(huì)厭谷及頸段食管。而頸段食管最容易發(fā)生食管穿孔，所以臨床上需要重視有魚(yú)刺誤咽的患者，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

全面口腔檢查、間接喉鏡及纖維喉鏡檢查是常見(jiàn)的診斷步驟。若上述檢查均為陰性，則可用頸部放射學(xué)檢查及食道鏡檢查排除食管內(nèi)異物可能。必須警惕魚(yú)刺異物穿透食管進(jìn)入頸部軟組織的可能性。特別是常規(guī)影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，而病史、臨床表現(xiàn)支持食管周?chē)M織炎癥時(shí)，應(yīng)考慮食管外異物的存在。但異物穿透咽、食管壁至腔外者少見(jiàn)，此稱遷徙性咽食管異物，亦稱咽食道腔外異物。游走性異物又稱為遷移性異物，指在直視、內(nèi)鏡檢查（包括喉鏡或食管鏡）為異物陰性，而通過(guò)CT或超聲等檢查為陽(yáng)性，且位于咽腔、食管外。此類患者往往有明確的異物史，但是異物遷移后癥狀消失，導(dǎo)致患者未能及時(shí)就診，診斷較困難，直至頸部發(fā)現(xiàn)包塊或出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀后才就診。因此對(duì)于此類患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，并行相關(guān)輔助檢查以明確診斷。

雖然轉(zhuǎn)移性魚(yú)刺鮮有引起耳鼻喉科相關(guān)的頸部并發(fā)癥，但患者有誤吞魚(yú)刺的病史時(shí)，此項(xiàng)病因仍需列入鑒別診斷，不可輕視，以免造成危險(xiǎn)的后果。臨床上頸部膿腫并不少見(jiàn)，然而因?yàn)檎`吞魚(yú)刺后進(jìn)一步成為轉(zhuǎn)移性魚(yú)骨引發(fā)頸部膿腫的病例卻相當(dāng)少見(jiàn)。魚(yú)刺引起的頸部膿腫，若未及時(shí)得到治療，可能蔓延到縱膈引起縱膈炎[3]或縱膈膿腫[4]。本研究中6例患者系“頸部異物伴膿腫形成”，考慮異物致局部黏膜穿孔，咽喉部及食物中細(xì)菌寄生于頸部，而導(dǎo)致局部感染，膿腫形成，但都尚未累及縱隔。伴有全身系統(tǒng)性疾病以及體質(zhì)不良者，如糖尿病，易造成頸深部感染發(fā)生和惡化，預(yù)后遠(yuǎn)較非糖尿病患者差[5]。治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖情況，控制血糖與控制感染并重。本研究中3例合并糖尿病患者術(shù)后控制血糖在正常范圍，病情控制效果理想，無(wú)復(fù)發(fā)。僅1例患者膿液培養(yǎng)陽(yáng)性，考慮入院前抗生素治療導(dǎo)致陰性結(jié)果。

本研究中2例患者頸部腫塊均位于頸部頜下附近，考慮魚(yú)刺由口底刺入穿透并游走。導(dǎo)致魚(yú)刺遷移至頸部軟組織的具體機(jī)制至今不明。魚(yú)刺扎入咽部后刺激產(chǎn)生劇烈的咳嗽及嘔吐，形成較大的氣流壓力和肌肉收縮，構(gòu)成魚(yú)刺移行的動(dòng)力。另外，攝入食物團(tuán)塊可能迫使魚(yú)刺穿透黏膜刺入組織，在咽部肌肉不斷收縮及舒張的動(dòng)力作用下一直朝向魚(yú)刺尖端的方向游走，并在此過(guò)程中伴發(fā)炎癥反應(yīng)，最終在魚(yú)刺意外攝入的數(shù)周或數(shù)個(gè)月后發(fā)展為頸部包塊。并發(fā)癥中以魚(yú)刺引起呼吸道疾病最為罕見(jiàn)。本研究中聲帶肉芽腫患者病史半年，首次手術(shù)行喉腔探查未能發(fā)現(xiàn)明顯異物，后兩次入院追問(wèn)病史及完善電子喉鏡及頸部CT檢查，考慮“喉肉芽腫，異物待排”。遂在全麻下行顯微支撐喉鏡下喉肉芽激光切除+異物取出術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左聲帶前端近前聯(lián)合肉芽腫，內(nèi)含魚(yú)刺，術(shù)后隨訪至今1年余無(wú)復(fù)發(fā)。考慮此患者魚(yú)刺經(jīng)會(huì)厭前間隙遷移至喉腔內(nèi)，并最終發(fā)展為聲帶肉芽腫。而另1例呼吸道魚(yú)刺患者考慮進(jìn)食誤嗆，引起嚴(yán)重并發(fā)癥喉梗阻。

咽、食管腔外異物的發(fā)生原因與異物形狀、牙齒條件、進(jìn)食狀態(tài)等有關(guān)。Chee等[6]報(bào)道異物多為尖銳的魚(yú)骨，魚(yú)骨形狀鋒利針狀易于遷移；本研究9例遷移性魚(yú)刺均系此類異物，而T形或不規(guī)則形則不易遷移，主要與本地沿海地區(qū)偏愛(ài)烹調(diào)和供應(yīng)帶骨魚(yú)有關(guān)。多見(jiàn)于老年患者，尤其有義齒或無(wú)齒者。Arulanandam等[7]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)比魚(yú)刺陽(yáng)性組及魚(yú)刺陰性組，佩戴假牙是唯一的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的風(fēng)險(xiǎn)因素；本研究10例均為義齒患者，可能是因?yàn)榛颊吡?xí)慣在咀嚼魚(yú)肉的同時(shí)剔除魚(yú)刺，但假牙的佩戴減弱了腭部及舌頭對(duì)魚(yú)刺的感知力，因此增加魚(yú)刺的攝入風(fēng)險(xiǎn)。梗入魚(yú)骨后往往作較多吞咽動(dòng)作試圖咽入胃內(nèi)，導(dǎo)致腔壁損傷，而且反復(fù)吞咽食團(tuán)可能導(dǎo)致異物完全扎入腔外組織，并隨其后的日常吞咽動(dòng)作及頸部活動(dòng)而游走他處。

遷移性異物的漏診原因：①病史多較長(zhǎng)，或有多次就診史，易漏診。絕大多數(shù)并發(fā)癥患者僅僅表現(xiàn)為咽喉不適或者吞咽疼痛，而其他不太常見(jiàn)的癥狀，比如咳血、嘔吐、胸骨后不適、發(fā)燒和呼吸困難，卻不到7%[8]。一旦魚(yú)刺完全穿出腔道，其引起的不適癥狀可能輕于異物存留于腔道內(nèi)。②異物游走后多伴有周?chē)M織感染，部分可形成包裹性肉芽，可在一定程度上限制異物的進(jìn)一步移動(dòng)；部分患者可能因異物導(dǎo)致的感染癥狀而首診。③游走性異物較常發(fā)生在頜頸部。一方面因?yàn)槭吃葱援愇锝?jīng)過(guò)的首站即為頜頸部的腔道，另一方面因?yàn)轭M頸部伴隨著持續(xù)的吞咽動(dòng)作及頸部活動(dòng)。但偶爾食源性異物游走途徑無(wú)明顯規(guī)律可循，需引起重視，可能位于頸前、椎前、頜下甚至縱膈或肺部[9]。輔助檢查診斷體會(huì)，臨床上魚(yú)刺的檢出單靠一種方法容易造成漏診。臨床考慮食源性異物游走至消化道外的患者，建議術(shù)前進(jìn)行CT檢查。有些基層醫(yī)院習(xí)慣采用頸部X線掃描疑似患者，但有文獻(xiàn)報(bào)道臨床上X線檢出魚(yú)刺的敏感性只有51.7%左右[10]。因此，臨床上高度懷疑魚(yú)刺存在的患者，用X線檢查是不可取的。只能借助于CT檢查才能確定診斷轉(zhuǎn)移性魚(yú)骨的存在。CT掃描作為顯像模式可以精確定位魚(yú)刺的具體位置，明確魚(yú)刺與毗鄰組織（尤其頸部大血管及神經(jīng)）的關(guān)系，甚至可以提供魚(yú)刺的大小及形狀，為臨床術(shù)前制訂手術(shù)方案和路徑提供可靠保障，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。此外，它有助于進(jìn)一步確定相關(guān)的并發(fā)癥，比如穿孔或者膿腫的形成。而且冠狀位及矢狀位的重建圖片對(duì)于魚(yú)刺診斷可能特別有用?；谏鲜鲇^點(diǎn)，有學(xué)者[11]指出，不管魚(yú)刺是否在X線檢查中顯影都應(yīng)該行CT檢查。但CT掃描也并非沒(méi)有缺陷。經(jīng)靜脈予對(duì)比劑后（增強(qiáng)CT），容易將魚(yú)刺誤認(rèn)為小血管而將其忽視。彩色多普勒超聲檢查魚(yú)刺異物與魚(yú)刺的位置方向有關(guān)，對(duì)于表淺的魚(yú)刺超聲能清晰顯示其位置、大小、形態(tài)、走行方向以及周?chē)浗M織損傷情況等。超聲成像在頜面、頸部異物及異物性炎性包塊的定位、定性診斷上已有明確的指導(dǎo)意義，但超聲波隨組織厚度增加而快速衰減，受脂肪過(guò)多或存在氣體等影響，可能造成誤診或漏診。彩色B超對(duì)于頸部魚(yú)刺異物有更高的檢出率，但對(duì)于魚(yú)刺的三維空間定位卻比CT略差，所以CT聯(lián)合超聲檢查對(duì)魚(yú)刺的檢出具有高敏感性，是目前確診消化道腔外異物及并發(fā)癥類型的首選方法。異物遷移后，有學(xué)者認(rèn)為可以觀察而不必急于取出。Canbay等[12]報(bào)告1例咽部魚(yú)骨遷移至頸部軟組織中經(jīng)保守治療，隨訪9個(gè)月后CT掃描證實(shí)異物已完全吸收。但大多研究?jī)A向于盡快手術(shù)治療[13]，尤其是那些毗鄰頸部大血管及局部已有感染征象或膿腫已形成者，若不及時(shí)處理會(huì)有致命危險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也有講究。比如膿腫尚未完全形成時(shí)行手術(shù)治療，增加再次手術(shù)的可能性，考慮由于膿腫未完全形成，感染進(jìn)一步蔓延至其他間隙。若異物毗鄰頸部大血管或已有感染征象時(shí)，需及時(shí)作相應(yīng)處理。若CT影像顯示游走的異物比較短小、纖細(xì)，異物周?chē)M織改變較輕或尚未形成肉芽包裹及感染，手術(shù)探查難以尋找到異物，可以選擇保守觀察、對(duì)癥支持治療。在臨床實(shí)踐中，手術(shù)體位與CT掃描體位并不完全一致，再加上術(shù)中牽拉等操作，有可能影響術(shù)中異物位置的確定，但通常相差不大。只要仔細(xì)而耐心地尋找，多能順利取出。若異物在術(shù)中游走，可能無(wú)法發(fā)現(xiàn)并取出異物，必要時(shí)利用穿刺針頭做定位標(biāo)記或應(yīng)用超聲及現(xiàn)代先進(jìn)的影像導(dǎo)航定位技術(shù)幫助探尋異物。詳盡、周到的病史追問(wèn)，綜合運(yùn)用CT掃描聯(lián)合超聲檢查可以提高消化道外食源性異物診斷的成功率；對(duì)伴有并發(fā)癥、異物發(fā)生移動(dòng)且緊鄰重要結(jié)構(gòu)的患者，需盡早手術(shù)。

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（本研究編輯：吳彬）

A clinical analysis of otorhinolaryngologic complications induced by fi sh bone

YE Fan, CHEN Jianfu, WU Xianmin, CHEN Huanqi, LIN Renyu.
Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To investigate the clinical features, diagnosis and treatment of otorhinolaryngologic complications caused by fi sh bone.Methods: The diagnosis and treatment of 10 cases of otorhinolaryngologic complications caused by fish bone were retrospectively analyzed from December 2009 to December 2015 in the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University.Results: Six cases were neck abscess (including 3 cases of diabetes mellitus and serious condition, 1 case of positive pus culture), 1 case was laryngeal obstruction, 1 case was vocal cord granuloma, 2 cases were painless neck mass.Nine patients were diagnosed by CT of the neck and (or) B ultrasound, another by electronic laryngoscopy.Ten patients were treated by surgery, including 9 cases of foreign body removal and the prognosis is good, 1 case of failure of the fi rst operation did not remove the foreign body, the second relapse after successful surgery; all patients were followed up for at least 6 months, no recurrence.Conclusion: Otorhinolaryngologic complications caused by fi sh bone are relatively rare, preoperative imaging and ultrasound can help to confi rm the diagnosis, active surgical treatment can be able to effectively solution resolve complications, so that patients get good prognosis.

abscess; granuloma; laryngeal obstruction; painless mass; fi sh bone

R762

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.12.015

2016-06-27

葉凡（1986-），男，浙江溫州人，住院醫(yī)師，碩士。

林刃輿，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：linrenyu@ 163.com。