王小花，潘尹，羅洪霞，林益怡

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 超聲影像科，浙江 溫州 325027）

?臨 床 經(jīng) 驗(yàn)?

腎透明細(xì)胞癌彩色多普勒與超聲造影特點(diǎn)分析

王小花，潘尹，羅洪霞，林益怡

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 超聲影像科，浙江 溫州 325027）

目的：探討腎透明細(xì)胞癌（CCRCC）彩色多普勒超聲（CDFI）與實(shí)時(shí)超聲造影（CEUS）的具體特征及實(shí)用性。方法：對(duì)手術(shù)后病理證實(shí)的34例CCRCC的CDFI和CEUS檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其CDFI表現(xiàn)及CEUS模式下的增強(qiáng)特點(diǎn)。結(jié)果：①CCRCC的CDFI表現(xiàn)：血流豐富型10例，血流稀少型24例；診斷準(zhǔn)確性為52.94%。②CCRCC的CEUS表現(xiàn)：共34例，CEUS增強(qiáng)模式有4種，快進(jìn)快退（26/34）、快進(jìn)慢退（6/34）、慢進(jìn)慢退（1/34）及慢進(jìn)快退（1/34），并以快進(jìn)快退為主（x2=66.667，P＜0.01）；增強(qiáng)強(qiáng)度分為3種，分別為高強(qiáng)化（25/34）、等強(qiáng)化（5/34）、低強(qiáng)化（4/34），并以高強(qiáng)化為主（x2=37.147，P＜0.01）；強(qiáng)化形態(tài)分為環(huán)形強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=2.118，P＞0.05）。CEUS診斷CCRCC的準(zhǔn)確性為82.35%，與CDFI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=6.719，P＜0.05）。結(jié)論：CCRCC的實(shí)時(shí)CEUS表現(xiàn)具有一定的特征，比CDFI更敏感地顯示CCRCC的血流灌注特點(diǎn)，有助于提高超聲診斷信心。

超聲造影；微氣泡；腎透明細(xì)胞癌；增強(qiáng)模式

腎透明細(xì)胞癌（clear cell renal cell carcinoma，CCRCC）是一種較常見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤，與腎細(xì)胞腫瘤其他病理亞型相比，CCRCC預(yù)后較差；早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是顯著提高患者生存率的關(guān)鍵[1]。本研究對(duì)病理結(jié)果為CCRCC的34例患者的彩色多普勒超聲（color Doppler flow imaging，CDFI）和超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）進(jìn)行回顧性分析，旨在探討超聲對(duì)CCRCC的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年1月至2015年8月期間我院泌尿外科CCRCC住院患者34例，其中男24例，女10例，年齡33～78歲，平均（57.4±10.8）歲。右腎腫瘤20例，左腎腫瘤14例。腫瘤直徑1.6～4.0 cm，平均值為（3.1±2.3）cm。所有患者均于術(shù)前行CDFI 及CEUS檢查，超聲檢查與手術(shù)治療時(shí)間間隔＜2周。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，并有完整的病理組織學(xué)資料。

1.2 方法

1.2.1 儀器及試劑：采用Philips iU22，C5-1凸陣探頭，頻率1.0～5.0 MHz，配備脈沖反向諧波技術(shù)（PIH）；西門(mén)子Acuson S2000，4C1凸陣探頭，頻率1.0～4.5 MHz，配備對(duì)比脈沖系列成像技術(shù)（CPS）；機(jī)械指數(shù)均為0.08。造影劑：聲諾維（SonoVue，Bracco生產(chǎn)），使用前注入0.9%氯化鈉溶液5 mL，振蕩混勻。

1.2.2 常規(guī)超聲檢查：掃查腎臟確定病變部位，記錄腫塊大小、形態(tài)、回聲及血流顯示情況。

1.2.3 CEUS檢查：選取常規(guī)二維超聲受呼吸影響小、腎臟腫塊顯示清晰，同時(shí)能顯示周?chē)I組織的切面作為CEUS觀察切面，固定探頭，啟用造影模式，調(diào)節(jié)造影條件，抽取振蕩混勻后的SonoVue 1.0 mL，經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注，繼之快速推注5 mL 0.9%氯化鈉溶液沖管，同時(shí)啟動(dòng)內(nèi)置錄像系統(tǒng)記錄CEUS全過(guò)程，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察造影劑灌注、達(dá)峰及消退全過(guò)程，同步存儲(chǔ)、錄像。測(cè)量造影劑到達(dá)時(shí)間、峰值強(qiáng)度及消退時(shí)間。囑患者平靜呼吸，盡量控制呼吸幅度，觀察腫瘤及周?chē)I皮質(zhì)的血流灌注過(guò)程2.5～3 min。如需重復(fù)造影，2次造影間隔時(shí)間需＞15 min。造影過(guò)程中以腫塊內(nèi)最高增強(qiáng)區(qū)域與同期周?chē)ＤI皮質(zhì)作為對(duì)比，分為高強(qiáng)化、等強(qiáng)化、低強(qiáng)化；以腫塊內(nèi)部某一部分早于或同步于正常腎皮質(zhì)增強(qiáng)屬快進(jìn)，晚于腎皮質(zhì)增強(qiáng)屬慢進(jìn)；廓清時(shí)間以早于或同步于腎皮質(zhì)的廓清屬快退，晚于腎皮質(zhì)廓清屬慢退。強(qiáng)化方式分為周邊環(huán)形強(qiáng)化和內(nèi)部不均勻強(qiáng)化。采用ACQ軟件分析時(shí)間-強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC）數(shù)值，并得出CCRCC組與正常腎皮質(zhì)組的造影劑到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間和峰值強(qiáng)度。

1.2.4 圖像分析方法：CCRCC CDFI表現(xiàn)可分為2型：血流豐富型和血流稀少型。血流豐富型腫瘤內(nèi)可探及點(diǎn)線狀血流信號(hào)，并可探及動(dòng)靜脈流速曲線；血流稀少型腫瘤內(nèi)可探及稀疏點(diǎn)狀血流信號(hào)，不能探及動(dòng)靜脈流速曲線，或其內(nèi)血流信號(hào)未顯示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)量資料間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用x2檢驗(yàn)，超聲檢測(cè)CCRCC的影響因素分析采用多因素logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CCRCC CDFI特征 CDFI檢查顯示34例CCRCC中血流豐富型10例，占29.4%；血流稀少型24例，占70.6%。CDFI診斷CCRCC的準(zhǔn)確性為52.94%（18/34）。見(jiàn)圖1。

圖1 CCRCC CDFI檢查

2.2 CCRCC CEUS灌注模式特征 34例CCRCC CEUS增強(qiáng)模式有4種，分別為快進(jìn)快退（26/34）、快進(jìn)慢退（6/34）、慢進(jìn)慢退（1/34）及慢進(jìn)快退（1/34），并以快進(jìn)快退為主（x2=66.667，P＜0.01）；增強(qiáng)強(qiáng)度分為3種，分別為高強(qiáng)化（25/34）、等強(qiáng)化（5/34）、低強(qiáng)化（4/34），并以高強(qiáng)化為主（x2=37.147，P＜0.01）；強(qiáng)化形態(tài)分為環(huán)形強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=2.118，P＞0.05），見(jiàn)表1和圖2。TIC顯示CCRCC組造影劑到達(dá)時(shí)間與正常腎皮質(zhì)組無(wú)明顯差異；但達(dá)峰時(shí)間低于腎皮質(zhì)，峰值強(qiáng)度高于正常腎皮質(zhì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。CEUS診斷CCRCC的準(zhǔn)確性為82.35% （28/34），與CDFI比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2= 6.719，P＜0.05）。

2.3 超聲檢測(cè)CCRCC的影響因素分析 影響因素包括：①患者年齡（≥50歲為影像因素）；②患者體質(zhì)量（以BMI≥24為影像因素）；③腫塊大?。ㄒ阅[塊直徑≥2 cm為影響因素）；④超聲檢查醫(yī)師年資（以工作年限≥10年為影像因素）。logistic分析顯示，患者體質(zhì)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=-2.219，P＜0.05），而患者年齡、腫塊大小、超聲檢查醫(yī)師年資差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 34例CCRCC CEUS模式

圖2 CCRCC CEUS圖像

表2 CCRCC與正常腎皮質(zhì)TIC參數(shù)比較（±s）

表2 CCRCC與正常腎皮質(zhì)TIC參數(shù)比較（±s）

與正常腎皮質(zhì)比：aP＜0.05

3 討論

CCRCC是腎細(xì)胞癌中最常見(jiàn)的一種病理類(lèi)型，惡性程度最高，主要來(lái)源于腎小管上皮，發(fā)生在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)[1]，腫瘤內(nèi)有纖細(xì)的血管網(wǎng)。CCRCC的早期癥狀常不典型，出現(xiàn)腰痛、血尿、腹部腫塊等癥狀時(shí)，往往為中晚期，且CCRCC的早期診斷和早期治療與其療效和預(yù)后密切相關(guān)，所以，對(duì)CCRCC的早期診斷尤為重要。

超聲檢查簡(jiǎn)單易行，現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于腎臟腫瘤的普查和臨床診斷。CDFI可以反映一些典型腎腫瘤的血流信號(hào)類(lèi)型。本研究中34例CCRCC中CDFI顯示29.4%（10/34）的病灶呈血流豐富型，70.6% （24/34）呈血流稀少型。研究表明CDFI對(duì)腫瘤內(nèi)的小血管、低速血流及位置較深的腫瘤血管顯示效果并不滿(mǎn)意[2]，在腎良、惡性疾病鑒別中尚無(wú)意義。腎臟特有的血流分布特征和惡性腫瘤微血管的無(wú)限生長(zhǎng)特性為腎CEUS和腫瘤微血管血流灌注提供了理論依據(jù)[3]。CEUS應(yīng)用第二代造影劑SonoVue，微氣泡直徑2.5 μm，是一種純血池造影劑，可增加組織與血管之間的聲阻抗差，從而更加敏感有效地顯示腫瘤內(nèi)部的微小血管，能客觀地評(píng)價(jià)腫瘤的血供情況[4-5]，提高了超聲檢查對(duì)腎臟占位性病變的良惡性診斷的準(zhǔn)確率。

CEUS對(duì)細(xì)小、低速及深部血流顯示更加敏感，可動(dòng)態(tài)觀察腫瘤血流灌注及分布[6]。本研究發(fā)現(xiàn)造影前CDFI顯示29.4%（10/34）病灶血流豐富，造影后94.1%（32/34）的病灶呈富血供，明顯提高了腫瘤血管檢出率，符合惡性腫瘤外周和內(nèi)部有大量侵襲性毛細(xì)血管形成的特點(diǎn)。CCRCC多為富血供腫瘤，本研究中CCRCC造影超聲檢查的灌注模式主要表現(xiàn)“快進(jìn)快退”，主要是因?yàn)槟[瘤分化程度較低，內(nèi)部血管密度高、管徑粗，間質(zhì)成分少，腫瘤組織包膜不完整或形成假包膜，動(dòng)-靜脈瘺等因素存在使病灶內(nèi)造影劑灌注和消退時(shí)間加快[7]；“快進(jìn)慢出”造影模式的產(chǎn)生主要是因?yàn)樵缙谀[瘤血管成分較多[8]，其中包含大量的彈性纖維網(wǎng)，生長(zhǎng)速度相對(duì)較快，腫瘤部位血管迂曲，靜脈血管密度低、管腔細(xì)小，淋巴回流網(wǎng)缺乏，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)回聲；“慢進(jìn)慢出”造影模式產(chǎn)生可能是由于腫瘤組織內(nèi)間質(zhì)成分較多，血管成分較少，管壁缺乏彈力層所致。本研究還顯示73.5%的CCRCC在CEUS中與周?chē)I皮質(zhì)相比表現(xiàn)為明顯高強(qiáng)化，這與CCRCC的灌注模式表現(xiàn)是一致的。

本研究結(jié)果顯示34例CCRCC內(nèi)部造影后多呈不均勻增強(qiáng)（20/34，58.8%），病理顯示病灶內(nèi)部可見(jiàn)出血壞死或囊性變，41.2%（14/34）的CCRCC內(nèi)部造影后呈周邊環(huán)形增強(qiáng)。CCRCC較顯著的2個(gè)病理特征是假包膜形成及瘤內(nèi)易出血壞死[9]。研究[10-11]表明CEUS過(guò)程中出現(xiàn)的腫瘤周邊環(huán)狀高增強(qiáng)為假包膜的超聲征象，環(huán)狀高增強(qiáng)對(duì)腎腫瘤的診斷有重要價(jià)值，可以作為診斷腎癌的特異性指標(biāo)。由此可見(jiàn)，CEUS可以顯示CDFI難以區(qū)分的腫瘤內(nèi)微小出血壞死灶或囊性變及周邊假包膜的形成，這與Ascenti等[12]的研究結(jié)果是一致的。

綜上所述，CCRCC CEUS表現(xiàn)具有一定的動(dòng)態(tài)特征，病灶大多表現(xiàn)為快進(jìn)快退高增強(qiáng)為主，增強(qiáng)通常不均勻，可見(jiàn)腫瘤的假包膜。CEUS的出現(xiàn)為CCRCC的術(shù)前診斷提供了一種新的方法，可敏感反映細(xì)小血管和低速血流的信息，比CDFI更敏感地顯示CCRCC的血流灌注特點(diǎn)。運(yùn)用CEUS提高了CCRCC的超聲診斷信心，為臨床早期發(fā)現(xiàn)、早期治療提供了依據(jù)。

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（本文編輯：吳彬）

Characteristic analysis of clear cell renal cell carcinoma by color Doppler ultrasonography and contrast-enhanced ultrasonography

WANG Xiaohua, PAN Yin, LUO Hongxia, LIN Yiyi.
Department of Ultrasonics, the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To explore the imaging features between color Doppler fl ow imaging (CDFI) and contrast-enhanced ultrasonography (CEUS) in clear cell renal cell carcinoma, and evaluate the performance characteristics.Methods: The features of CDFI and CEUS of 34 CCRCC confi rmed by operation and pathology were retrospectively analyzed, the characteristics of CDFI and the enhancement and wash out in different phases of CEUS were analyzed.Results: ①The imaging features of CDFI in CCRCC could be classifi ed as two types, 10 cases of the CCRCC were rich in blood and the blood fl ow were not rich and in 24 cases.②Enhancement patterns of renal clear cell carcinoma could be performed differently, and they were divided into four models.Twenty-six cases of the CCRCC indicated contrast enhancement patterns of fast in and fast out; six cases indicated that fast in and slow out; one case indicated that slow in and slow out; one case indicated that slow in and fast out.The degree of enhancement was divided into three types.Twenty-fi ve cases of the CCRCC performed as hyper-enhancement; fi ve cases performed as iso-enhancement; four cases performed as hypo-enhancement.The enhancement shape were mainly performed as two types, fourteen cases as rim enhancement and twenty cases as nonhomegeneous enhancement.The performance characteristics of CCRCC in the imaging of CEUS were fast in and fast out, the peak intensity, rim enhancement, nonhomegeneous enhancement.The diagnostic accuracy of CCRCC was 52.94% by CDFI and was 82.35% by CEUS, where signifi cant difference was observed (P＜0.05).Conclusion: CEUS shows some characteristic enhancement features, can display tumor vascularity and blood perfusion feature more sensitively than CDFI, and the confi dence can be improved by the application of CEUS combined with CDFI.

contrast-enhanced ultrasound; microbubble; clear cell renal cell carcinoma; enhancement pattern

R737.11

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.12.016

2016-04-21

王小花（1980-），女，浙江蒼南人，主治醫(yī)師，碩士。

林益怡，副主任醫(yī)師，Email：2403274175@qq.com。