施若霖，徐小群，徐昶，許多，宋華羽，倪士昌，葉星照

（溫州醫(yī)科大附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.手術(shù)室；2.肛腸外科）

?護(hù) 理 研 究?

經(jīng)肛輔助下腹腔鏡入路實(shí)施全直腸系膜切除術(shù)的護(hù)理配合

施若霖1，徐小群1，徐昶2，許多1，宋華羽2，倪士昌2，葉星照2

（溫州醫(yī)科大附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.手術(shù)室；2.肛腸外科）

目的：探討超低位直腸癌患者經(jīng)肛輔助下腹腔鏡入路實(shí)施全直腸系膜切除術(shù)（TME）的護(hù)理配合。方法：對64例超低位直腸癌患者行經(jīng)肛腹腔鏡入路實(shí)施TME，術(shù)前做好心理護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化，分析護(hù)理要點(diǎn)，積極做好護(hù)理配合。結(jié)果：64例患者手術(shù)過程順利，無出現(xiàn)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論：優(yōu)質(zhì)的手術(shù)護(hù)理配合可以提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

經(jīng)括約肌間切除術(shù)；腹腔鏡；全直腸系膜切除術(shù)；保肛術(shù)；手術(shù)中護(hù)理

sorectal excision，TME）聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）在低位直腸癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，最大限度地保留了括約肌的功能，并正逐步取代傳統(tǒng)的、對患者來講雖保命卻是“致殘”的Mile’s手術(shù)。它避免了永久性結(jié)腸造口，大大提高了低位及超低位直腸癌患者的生活質(zhì)量[3]。但因該手術(shù)游離至盆底時(shí)位置深，涉及的神經(jīng)、血管多[4]，經(jīng)肛門內(nèi)外括約肌間隙正確入路困難等使得手術(shù)時(shí)間長、風(fēng)險(xiǎn)大，對手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士護(hù)理配合要求都較高。2014年1月至2016年3月，我院成功為64例超低位直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡TME聯(lián)合經(jīng)肛ISR進(jìn)行保肛，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男43例，女21例，年齡27～70歲。病史1個(gè)月至4年。病檢報(bào)告為中、高分化腺癌55例，低分化腺癌9例。所有標(biāo)本經(jīng)冰凍切片和石蠟切片，病理報(bào)告環(huán)周切緣及遠(yuǎn)切緣皆為陰性。遠(yuǎn)切緣距離腫瘤下緣（2.2±1.2）cm。64例腹腔鏡TME聯(lián)合經(jīng)肛ISR及結(jié)肛吻合保肛手術(shù)成功，過程順利，無出現(xiàn)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥。平均手術(shù)時(shí)間（300±32）min，平均出血量（110±56）mL。術(shù)后吻合口瘺2例，局部予以0.9%氯化鈉溶液加甲硝唑抗炎沖洗治療后好轉(zhuǎn)；吻合口狹窄7例，其中6例行手法擴(kuò)肛后糾正，1例行肛門成形術(shù)糾正；早期肛門控便功能明顯下降，術(shù)后6～12個(gè)月肛門功能逐漸恢復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡輔助TME：為患者施行連硬+全身麻醉，采用馬鐙型氣動(dòng)腿架擺放截石位[5]。行五孔法，建立CO2人工氣腹。游離并離斷腸系膜下動(dòng)脈根部、腸系膜下靜脈、乙狀結(jié)腸下動(dòng)脈。暴露盆腔，懸吊膀胱（男）或子宮（女）。游離直腸前方鄧氏筋膜、固有筋膜；根據(jù)TME原則，游離全直腸系膜，在預(yù)定吻合處裸化直腸。若腫瘤較小，直接拖出肛門外進(jìn)行離斷，后行結(jié)肛手工吻合；若腫瘤大，離斷直腸腫瘤遠(yuǎn)端，經(jīng)腹部切口路徑切除直腸癌標(biāo)本，封閉乙狀結(jié)腸斷端、修整腸系膜，放回腹腔與經(jīng)肛ISR會(huì)合，行結(jié)腸肛管手工吻合，選擇合適的結(jié)腸或回腸行保護(hù)性造口。

1.2.2 經(jīng)肛ISR：顯露肛管腔，垂直進(jìn)入肛門內(nèi)外括約肌間隙后，封閉直腸出口，根據(jù)腫瘤與齒狀線的不同距離，行部分、次全或者全部切除肛門內(nèi)括約肌，保留肛門外括約肌。沿內(nèi)外括約肌間平面向盆腔方向分離，與腹腔鏡TME的手術(shù)層面會(huì)合，根據(jù)腫瘤大小，選擇將直腸拉至肛門外或腹部外進(jìn)行切除，將離斷后的乙狀結(jié)腸拖出肛門外，環(huán)狀剔除其遠(yuǎn)端黏膜2 cm，并將去了黏膜的結(jié)腸漿肌層向近端翻轉(zhuǎn)成套疊狀形成結(jié)腸肌袖[6]，與肛門成形。

1.3 結(jié)果 64例經(jīng)肛輔助下腹腔鏡入路實(shí)施TME的患者手術(shù)過程順利，未出現(xiàn)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 患者準(zhǔn)備 巡回護(hù)士于術(shù)前1 d訪視患者，查閱病歷資料，囑咐其做好腸道準(zhǔn)備。耐心介紹腔鏡保肛手術(shù)的優(yōu)越性、術(shù)中體位、手術(shù)過程及術(shù)后造口情況，使患者更好地參與并配合手術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后麻醉復(fù)蘇，以更好的心態(tài)應(yīng)對手術(shù)。手術(shù)當(dāng)日接患者入手術(shù)間，在上肢建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行持續(xù)硬膜外麻醉及氣管插管全身麻醉、中心靜脈留置及橈動(dòng)脈穿刺。

2.2 手術(shù)間及用物準(zhǔn)備 手術(shù)安排在百級手術(shù)間，室溫保持在22～26 ℃，濕度40%～60%。準(zhǔn)備超高清電子腹腔鏡機(jī)組1套、腹腔鏡TME和經(jīng)肛ISR 2個(gè)無菌手術(shù)臺(tái)。腹腔鏡TME的特殊物品如12 mm穿刺器、長超聲刀、特制腸鉗、10 mm帶鎖巴克鉗、storze鉗、5 mm康基持夾器、中號隔絕腫瘤的皮膚切口保護(hù)器；經(jīng)肛ISR的特殊物品如肛門特制單支耳拉鉤、雙極電凝、短頭超聲刀。高值耗材物品包括12 mm內(nèi)鏡用切割吻合器和一次性可轉(zhuǎn)彎釘匣、金屬鈦夾、各種型號可吸收線等。

2.3 巡回護(hù)士配合

2.3.1 特色體位管理：低位直腸癌患者處于全麻狀態(tài)下，肢體肌肉松弛無力，保護(hù)性反射消失，長時(shí)間手術(shù)處于被動(dòng)性體位安置狀態(tài)，易造成腓總神經(jīng)損傷、腘窩神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓、小腿筋膜綜合征、術(shù)中壓瘡[7]等相關(guān)體位并發(fā)癥。巡回護(hù)士術(shù)前應(yīng)做好?？企w位擺放，術(shù)中需密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，適時(shí)做出體位調(diào)整。體位管理注意事項(xiàng)：①術(shù)前，將患者置于STERIS手術(shù)床上，采用與STERIS手術(shù)床匹配的可預(yù)防下肢靜脈血栓的新型馬鐙型氣動(dòng)腿架擺放截石位[5]，尾骶部墊凝膠墊，使患者的下肢髖關(guān)節(jié)屈曲90°、外展30°，雙腿的夾角為45°～60°，整個(gè)腘窩呈懸空狀態(tài)。體位妥善安置后釋放手柄，自動(dòng)鎖定。②為不影響腹腔鏡TME的手術(shù)操作，術(shù)中雙下肢盡量放低接近水平位。③氣腹建立以后，為游離乙狀結(jié)腸創(chuàng)造良好的手術(shù)操作空間和視野，將體位調(diào)整為頭低足高右傾斜坡體位，頭部與水平位呈30°[8]。但要注意的是，患者頭部不宜過低，背部抬高15°，以防腦循環(huán)過度灌注引起其他并發(fā)癥[9]。④將小腸復(fù)位時(shí)，體位調(diào)為頭高腳低斜坡位，頭部與水平呈15°。⑤經(jīng)肛ISR游離直腸，尤其是無人區(qū)[10]時(shí)，將體位調(diào)為高截石位，頭低足高，頭部與水平呈30°，調(diào)節(jié)氣動(dòng)腿架的“握-旋”操控手柄將雙下肢夾角調(diào)整為70°～80°；當(dāng)游離肛管后方時(shí)，取與水平呈0°的截石位。因手術(shù)時(shí)間長，術(shù)前在患者的肩部墊上護(hù)肩墊，并用肩托固定，以防術(shù)中移位。利用新型馬鐙性氣動(dòng)腳架的腿靴墊單純支拖小腿，架空腘窩，對足踝和小腿起到了保溫和保護(hù)作用，改善了小腿的血液回流。術(shù)中根據(jù)手術(shù)解剖位置的需要，通過調(diào)節(jié)手柄，實(shí)現(xiàn)術(shù)中安全靈活調(diào)節(jié)體位的可能性，64例手術(shù)患者無出現(xiàn)神經(jīng)損傷、靜脈血栓、小腿筋膜綜合征、壓瘡等相關(guān)并發(fā)癥。本組患者體位均是術(shù)前安放的截石位。

2.3.2 手術(shù)參與者站位布局及儀器設(shè)備的管理：我們將本組患者手術(shù)分為2個(gè)部分：腔鏡TME和經(jīng)肛ISR。腔鏡TME手術(shù)參與者站位：顯示器1置于患者兩腿之間、主刀站在患者右側(cè)，一助站在患者左側(cè)、扶鏡者站在患者頭側(cè)，器械護(hù)士1站在主刀對側(cè)。超聲刀1置于主刀的背部左側(cè)。造瘺過程中：一助站在患者右側(cè)，二助站在患者左側(cè)，器械護(hù)士1站在一助對側(cè)。經(jīng)肛ISR手術(shù)參與者站位：主刀和三助坐在患者兩腿之間近肛門處，器械護(hù)士2坐在主刀右側(cè)。超聲刀2置于主刀的左側(cè)。隨著手術(shù)的進(jìn)展，手術(shù)參與者站位需進(jìn)行相應(yīng)地改變。在此過程中，巡回護(hù)士應(yīng)時(shí)刻提醒手術(shù)臺(tái)上所有人員嚴(yán)格遵循無菌和無瘤原則，避免因人員調(diào)整站位時(shí)污染無菌區(qū)；當(dāng)腔鏡TME離斷直腸腫瘤遠(yuǎn)端時(shí)，若腫瘤較大，需要將移至腹部切口外進(jìn)行切除，應(yīng)先暫停氣腹機(jī)進(jìn)氣，關(guān)閉冷光源、顯示器、攝像轉(zhuǎn)換器、刻錄儀等、并注意保持氣腹管、光源線、電凝線、超聲刀、雙極電刀等手術(shù)臺(tái)上各種導(dǎo)線及管道的無菌及銜接。

2.3.3 圍術(shù)期保溫：全身麻醉的麻藥作用、術(shù)前皮膚較大區(qū)域的消毒、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中大量冷液體的輸入、腹腔沖洗液的灌洗[11]、壓縮后且低于室溫未經(jīng)加熱的CO2在體內(nèi)大面積擴(kuò)散等因素均能使患者在腹腔鏡手術(shù)過程中體溫明顯下降，應(yīng)針對不同的因素進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理干預(yù)，因此，我們在術(shù)中采取了相對全面的保溫措施：①術(shù)前和術(shù)后執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，注意給患者及時(shí)加蓋保暖，盡量減少暴露的面積。②在麻醉誘導(dǎo)和皮膚消毒之前、手術(shù)結(jié)束后麻醉復(fù)蘇前將室溫調(diào)節(jié)至24～26 ℃，手術(shù)開始后，將室溫調(diào)節(jié)為22～24 ℃，相對濕度40%～60%。③所有輸入患者體內(nèi)的液體及腹腔灌洗液（滅菌注射用水和0.9%氯化鈉溶液）、腸道稀碘伏沖洗液均置于溫箱中，加熱至37 ℃左右后方可使用。④采用強(qiáng)力空氣保溫毯給皮膚進(jìn)行適度的加溫，手術(shù)過程中應(yīng)用鼻咽體溫監(jiān)測管持續(xù)監(jiān)測患者體溫，并據(jù)此調(diào)節(jié)室溫、暖風(fēng)機(jī)的溫度，使患者體溫維持在36～37 ℃。⑤圍術(shù)期在患者肩膀處墊上棉肩墊進(jìn)行保暖。⑥腹腔鏡較長時(shí)間氣腹?fàn)顟B(tài)下，術(shù)中采用德國WOLF 3OL全自動(dòng)灌注CO2氣腹機(jī)或STORZ CO2氣腹機(jī)，可自動(dòng)將CO2氣體加溫至體溫溫度[12]，能在手術(shù)全過程中起到預(yù)防術(shù)中體溫下降及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生的作用。

2.3.4 嚴(yán)密觀察術(shù)中情況：由于入選病例手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中患者容易因水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)發(fā)生并發(fā)癥，導(dǎo)致安全隱患增加[12]，應(yīng)嚴(yán)密關(guān)注患者心率、血壓、氧飽和度、尿量等指標(biāo)，遵醫(yī)囑調(diào)整輸液量，輸液速度應(yīng)維持在4～8 mL/（kg?h），避免因輸液過快造成患者急性心力衰竭。輕度的低溫會(huì)降低血小板功能和凝血物質(zhì)活性，會(huì)激活血纖維蛋白溶解作用系統(tǒng)，從而導(dǎo)致出血時(shí)間延長。腹腔鏡較長時(shí)間氣腹?fàn)顟B(tài)下，術(shù)中應(yīng)做好凝血功能的監(jiān)測。術(shù)中進(jìn)行全直腸系膜游離時(shí)易傷及輸尿管，應(yīng)當(dāng)及時(shí)觀察尿液的色、質(zhì)、量，如若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即告知手術(shù)者。密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，手術(shù)臺(tái)旁應(yīng)時(shí)刻備有足夠的腔鏡紗條和金屬鈦夾，以備手術(shù)臺(tái)上應(yīng)急之需。

2.3.5 用物清點(diǎn)：巡回護(hù)士與2個(gè)器械護(hù)士分別在手術(shù)開始前、切口關(guān)閉前后、手術(shù)結(jié)束后暢點(diǎn)腔鏡紗條、紗布、縫針、腔鏡手的術(shù)常規(guī)及特殊器械，尤其注意其小配件。經(jīng)肛ISR由于會(huì)用到大量可吸收線，應(yīng)督促器械護(hù)士嚴(yán)格做好縫針的管理，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 腹腔鏡TME洗手護(hù)士的配合

2.4.1 建立氣腹：遞10 mm Trocar置入臍孔切口，其內(nèi)放置預(yù)熱的鏡頭，探查腹腔。在左鎖骨中線平臍水平、右鎖骨中線平臍水平、Mc Burney點(diǎn)、恥骨聯(lián)合上約3 cm處遞11號尖刀片分別作10、5、12、10 mm的切口，置入相應(yīng)大小的Trocar，遞7號慕絲線大三角針將Trocar固定于皮膚上，其內(nèi)置入超聲刀、特制腸鉗、STORZE鉗、10 mm帶鎖巴克鉗等腔鏡手術(shù)器械進(jìn)行操作。

2.4.2 游離全直腸系膜至盆底：遞腔鏡紗條入12 mm Trocar內(nèi)，加之右傾體位可有效預(yù)防牽出盆腔至右側(cè)腹的小腸左滑，創(chuàng)造乙狀結(jié)腸良好的手術(shù)操作空間和視野。待進(jìn)入正確的Toldt間隙后，進(jìn)行逐漸游離，遞金屬鈦夾和超聲刀分別夾閉離斷腸系膜下動(dòng)脈根部、高位結(jié)扎腸系膜下靜脈、乙狀結(jié)腸下動(dòng)脈。遞可吸收線薇喬1-0VCP358吊拉直腸膀胱腹膜反折處（男）/子宮（女），以更好地暴露盆腔組織。根據(jù)TME原則，一般按照先右側(cè)后左側(cè)的順序游離全直腸系膜至盆底，遞超聲刀、STORZE鉗游離直腸前方Denonvilliers筋膜和固有筋膜、側(cè)方和后方包繞全直腸的系膜直至肛提肌，協(xié)助醫(yī)師保護(hù)骶前靜脈叢和前列腺神經(jīng)血管束。

2.4.3 較小腫瘤組織的切除：若腫瘤組織小，可直接拉出肛門進(jìn)行離斷，做結(jié)肛手工吻合。

2.4.4 較大腫瘤組織的切除：為了避免惡性腫瘤擠壓，遞美外12 mm內(nèi)鏡用切割吻合器及一次性可轉(zhuǎn)彎釘匣離斷直腸腫瘤遠(yuǎn)端。遞彈性爪鉗抓取近端離斷的直腸并鎖定。根據(jù)患者自身?xiàng)l件，遞23號刀片切開預(yù)造口位置，嚴(yán)格遵循無瘤原則，遞皮膚切口保護(hù)器外翻嵌入正常組織，遞卵圓鉗將腫瘤及臨近腸段通過這個(gè)預(yù)造口的腹部切口提出腹腔外，遞短頭彭氏電刀修整腸系膜。遞大直11號刀片離斷直腸腫瘤。遞碘伏棉球消毒腸管，遞7號慕絲線大圓針閉合腸管置入腹腔。

2.4.5 腹腔沖洗：取出切口保護(hù)器，遞7號手套包套切口，遞剪刀剪開手套的中指，置入相應(yīng)Trocar，遞7號慕絲線大三角針將該Trocar固定于手套中指上，重新建立氣腹。協(xié)助使用溫?zé)釡缇麴s水及0.9%氯化鈉溶液先后沖洗盆腹腔。

2.4.6 術(shù)畢檢查及造瘺：將近端結(jié)腸下?lián)苤粮毓芴?，檢查腸管無扭轉(zhuǎn)，無明顯張力，為肛門切口處做結(jié)肛手工吻合、肛門成形做準(zhǔn)備。協(xié)助醫(yī)師檢查腹腔內(nèi)無活動(dòng)性出血，遞引流管1根至骶前。遞可吸收線進(jìn)行腸造瘺。遞常規(guī)可吸收線關(guān)閉腹部切口。

2.5 經(jīng)肛ISR洗手護(hù)士的配合

2.5.1 顯露肛管腔：遞34 mm直徑的擴(kuò)肛器進(jìn)行擴(kuò)肛，遞碘伏沖洗液沖洗肛管及肛門，顯露肛管腔。

2.5.2 切開肛管黏膜：遞7號慕絲線大圓針荷包狀縫合封閉腫瘤遠(yuǎn)端，遞微量腎上腺素注入直腸黏膜，根據(jù)腫瘤與齒狀線距離的關(guān)系，對于腫瘤下緣距齒狀線＞2 cm、1～2 cm、＜1 cm者，遞組織剪、雙極電凝，分別在距離腫瘤最遠(yuǎn)端2 cm處、在齒線下緣、在齒線以下（保證腫瘤遠(yuǎn)端切緣1 cm左右）做切口切開肛管黏膜[13]。

2.5.3 肛門內(nèi)外括約肌間的處理：沿著內(nèi)外括約肌之間的間隙向后上游離至肛直腸環(huán)上緣，遞可吸收線連續(xù)鎖邊縫合肛管口側(cè)切緣以封閉直腸出口，進(jìn)行肛門內(nèi)括約肌部分、次全或全部切除，保留肛門外括約肌。

2.5.4 末端直腸系膜的處理：末端直腸系膜按照直腸兩側(cè)方-后方-前方的順序進(jìn)行游離。①直腸兩側(cè)方：遞自制的單支耳肛門拉鉤和雙極電凝，沿肛提肌表面和直腸系膜之間的自然間隙向盆腔方向進(jìn)行分離。②直腸后方：遞超聲刀，沿著自然腔隙繼續(xù)游離，并離斷肛尾韌帶。③直腸前方：遞神經(jīng)鑷、超聲刀離斷直腸尿道肌，游離鄧氏筋膜前后葉。注意保護(hù)walsh束，沿內(nèi)外括約肌間平面向盆腔方向分離與腔鏡腹部手術(shù)分離層面會(huì)師。

2.5.5 結(jié)肛吻合：遞稀釋碘伏液沖洗術(shù)野，若腫瘤較小，直接拖出肛門外，遞剪刀和大直血管鉗進(jìn)行離斷，遞可吸收線與肛門外括約肌縫合。若腫瘤大，經(jīng)腹部切口路徑切除直腸癌標(biāo)本，遞大三角7號慕絲線閉合腸管后置入腹腔內(nèi)重新充氣，送至盆腔，檢查腸管無扭轉(zhuǎn)，無明顯張力，遠(yuǎn)端拉至肛門外，修整乙狀結(jié)腸殘端。遞半環(huán)肛門縫扎器（美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)用于PPH術(shù)）及特制單支耳拉鉤、可吸收線將結(jié)腸肛管做手工吻合。碘伏水沖洗創(chuàng)口，遞肛管1根起支撐及引流作用。

3 小結(jié)

腹腔鏡TME聯(lián)合經(jīng)肛ISR保肛術(shù)因跨越多?？魄医馄瘦^復(fù)雜、手術(shù)范圍大、時(shí)間長，對巡回護(hù)士和器械護(hù)士的護(hù)理專業(yè)技能要求較高，需要專業(yè)護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師長期合作，才能達(dá)到默契配合，靈活應(yīng)對的效果。巡回護(hù)士應(yīng)合理布局儀器設(shè)備的擺放位置，時(shí)刻提醒手術(shù)人員，尤其針對需行多次換位人員，嚴(yán)格遵循無瘤[14]、無菌原則。做好圍術(shù)期患者保溫和體位管理，利用馬鐙型氣動(dòng)腿架實(shí)現(xiàn)術(shù)前和術(shù)中安全、靈活、輕松地?cái)[放體位。密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，臺(tái)旁備好應(yīng)急用物，以備不時(shí)之需。器械護(hù)士應(yīng)對手術(shù)組織解剖、手術(shù)步驟了然于心、熟悉各種腔鏡器械的拆裝和性能，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，預(yù)見性地準(zhǔn)確傳遞器械，積極與術(shù)者溝通、靈活配合，縮短手術(shù)時(shí)間，因肛門處操作所需縫針多，需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)刈龊每p針的管理。巡回護(hù)士和器械護(hù)士都應(yīng)具備良好的應(yīng)急能力，一旦發(fā)生緊急情況，應(yīng)做出快速正確的應(yīng)急反應(yīng)。然而，因?yàn)樵撌中g(shù)存在視野“盲區(qū)”，尤其當(dāng)游離直腸前壁無人區(qū)[9]時(shí)，醫(yī)師在一小段時(shí)間內(nèi)有時(shí)仍需蹲位操作，造成操作不適感，如何做到器械和體位的改進(jìn)仍有待研究。

[1]LUDWIG K A.Sphincter-sparing resection for rectal cancer [J].Clin Colon Rectal Surg, 2007, 20(3): 203-212.

[2]RULLIER E, LAURENT C, BRETAGNOL F, et al.Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas: the end of the 2-cm distal rule[J].Ann Surg, 2005, 241(3): 465-469.

[3]章斐然, 李威, 王懷明, 等.腹腔鏡全系膜切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)治療超低位直腸癌42例[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版), 2013, 7(4): 49-52.

[4]徐小群, 許多, 許昶, 等.經(jīng)肛輔助腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌的手術(shù)配合[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 31(7): 1196-1198.

[5]施若霖, 林衛(wèi)紅, 熊響清, 等.馬鐙型氣動(dòng)腿架在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2015, 45(11): 842-843.

[6]左志貴, 宋華羽, 徐昶, 等.經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)腹全系膜切除術(shù)對超低位直腸腫瘤保肛的應(yīng)用探討[J].中華外科雜志, 2009, 47(13): 988-991.

[7]周海速, 宋華羽, 潘彩清, 等.零距離保肛術(shù)治療低位直腸腫瘤的手術(shù)配合[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, 41(1): 86-87.

[8]曠婉, 盛芳, 趙體玉, 等.10例家族性腺瘤性息肉病患者行腹腔鏡全結(jié)直腸切除并回腸貯袋肛管吻合術(shù)的護(hù)理配合[J].中華護(hù)理雜志, 2014, 49(1): 35-38.

[9]李紅, 孫樂英, 葉媛媛.老年患者微創(chuàng)直腸癌切除術(shù)的護(hù)理配合[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2007, 37(4): 410-411.

[10]徐昶, 宋華羽, 吳祥斌, 等.經(jīng)肛門內(nèi)外括約肌間延伸平面輔助實(shí)施全直腸系膜切除術(shù)[J].中華外科雜志, 2013, 51 (11): 996-999.

[11]徐坤儀.腹腔鏡直腸癌手術(shù)中綜合保溫干預(yù)的效果評價(jià)[J].中國腫瘤外科雜志, 2013, 5(3): 200-201.

[12]林衛(wèi)紅, 許多, 徐敏, 等.腹腔鏡胃旁路術(shù)中護(hù)理問題評估及對策[J].中華護(hù)理雜志, 2014, 49(10): 1273-1275.

[13]左志貴, 張衛(wèi), 龔海峰, 等.拖出式直腸適形切除在低位直腸腫瘤保肛手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華外科雜志, 2013, 51(6): 570-571.

[14]李振軍, 應(yīng)曉江, 陳洪亮, 等.腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)256例臨床分析[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 43(8): 553-554.

（本文編輯：吳昔昔）

R472.3

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.12.017隨著直腸癌臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究的推進(jìn)及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對距肛緣＜5 cm的低位直腸癌手術(shù)治療觀念已逐漸改變[1]。直腸癌的保肛手術(shù)不再受腫瘤與肛緣距離的限制，而更取決于肛門外括約肌是否受腫瘤侵犯[2]。全直腸系膜切除術(shù)（total me

2016-06-02

施若霖（1986-），女，浙江溫州人，護(hù)師。

徐小群，副主任護(hù)師，Email：754892055@qq.com。