首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心外科 (北京 100029)

吳 震 宋 偉 方 穎

多層螺旋CT冠脈成像評(píng)估冠脈狹窄病變的臨床價(jià)值

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心外科 (北京 100029)

吳 震 宋 偉 方 穎

目的探討多層螺旋CT冠脈成像(MSCTCA)在評(píng)估冠脈狹窄病變中的價(jià)值。方法63例擬診為冠心病患者1個(gè)月內(nèi)同時(shí)行MSCTCA和冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查，對(duì)比檢查結(jié)果。結(jié)果以CAG為“金標(biāo)準(zhǔn)”，MSCTCA診斷冠狀動(dòng)脈病變準(zhǔn)確率92.06%，敏感性為95.45%，特異性為84.21%，與CAG的一致性非常好(Kappa=0.834)；63例共計(jì)945段冠狀動(dòng)脈血管階段，907段可進(jìn)行評(píng)價(jià)，MSCTCA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的符合率為92.94%，與CAG診斷符合率一致性較好(Kappa=0.517)；診斷無狹窄、輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄的準(zhǔn)確率分別為93.75%、82.86%、90.28%、92.97%。結(jié)論MSCTCA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄及狹窄程度的準(zhǔn)確率較高。

多層螺旋CT；冠脈成像；冠脈狹窄病變；狹窄程度

冠心病是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌缺血、缺氧誘發(fā)的疾病，嚴(yán)重威脅著人們的健康。以往臨床診斷冠心病依賴心電圖、心臟超聲等檢查，但診斷敏感性、特異性較低；CAG是臨床診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，易損傷血管內(nèi)膜[1]。近年來，CT冠脈成像技術(shù)得到較大發(fā)展，時(shí)間分辨率、空間分辨率明顯提高，圖像后處理技術(shù)強(qiáng)大，且具有無創(chuàng)的特點(diǎn)，成為臨床篩查冠心病的重要影像學(xué)方法之一。對(duì)此，本文回顧性分析了63例冠心病MSCTCA診斷結(jié)果，并與CAG對(duì)比，探討其在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2013年3月～2015年3月醫(yī)院擬診為冠心病患者63例為研究對(duì)象，男性42例，女性21例，年齡為35～77歲，平均(50.29±4.58)歲。臨床表現(xiàn)典型或不典型心絞痛、胸前不適、胸悶、心悸等。合并疾?。?2例高血脂，9例高血壓，8例高血糖。25例吸煙史。MSCTCA檢查后，1個(gè)月內(nèi)行CAG檢查。排除心肌梗死、放置永久性心臟起搏器、MSCTCA圖像質(zhì)量差、碘過敏史、心肺功能障礙、呼吸配合不佳患者。

1.2 檢查方法

1.2.1 MSCTCA檢查及圖像分析：美國(guó) GE Light Speed 64排VCT型掃描機(jī)。掃描范圍：自氣管隆突下水平至心臟橫膈面下5cm處。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流55mA，層厚、層距均為2.5mm，視野范圍250mm，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.4s/r。經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑碘海醇(350mgI/ml)60ml，速率為5ml/s，注射完后以5ml/s速率注射生理鹽水40ml，采用心臟掃描模式和回顧性心電門控技術(shù)掃描。掃描參數(shù)：電流120～140kV，電流700～1000mA，層厚、層距均為0.625mm。對(duì)掃描數(shù)據(jù)顯示左、右冠狀動(dòng)脈最清晰的R-R間期相位進(jìn)行橫斷面重組，并將其傳輸至工作站，采用最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)、曲面重組(CPR)等進(jìn)行圖像后處理

1.2.2 CAG檢查：PHILIPS/ Allura Xper FD20血管造影機(jī)，僅皮股動(dòng)脈穿刺，采用Judkin＇s法首選右側(cè)橈動(dòng)脈入路，穿刺困難者可選擇股動(dòng)脈入路，穿刺成功后經(jīng)鞘管送入造影導(dǎo)管至左、右冠狀動(dòng)脈開口處，注射造影劑，多方位、多角度投照。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用單盲法評(píng)估圖像，觀察冠狀動(dòng)脈狹窄程度，意見不一致時(shí)經(jīng)討論達(dá)成統(tǒng)一意見。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià)：根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)的冠狀動(dòng)脈分段法將冠狀動(dòng)脈分為15段進(jìn)行分析。采用目測(cè)直徑法評(píng)估狹窄程度。狹窄程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：無狹窄；輕度狹窄：狹窄程度＜50%；中度狹窄：狹窄程度為50%～75%；中度狹窄：狹窄程度為76%～99%；閉塞：狹窄程度為100%；以狹窄率≥50%為陽性。血管狹窄率(%)=(狹窄部位兩端正常血管直徑-狹窄部位最狹窄的處直徑)/狹窄部位兩端正常血管直徑×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析MSCTCA診斷冠心病、冠脈狹窄分級(jí)的準(zhǔn)確性，并與CAG對(duì)比。MSCTCA和CAG診斷結(jié)果的一致性采用Kappa診斷，＞0.75表示一致性非常好，0.4～0.75表示一致性較好好，＜0.4表示一致性差。

2 結(jié) 果

2.1 MSCTCA診斷冠狀動(dòng)脈病變結(jié)果與CAG對(duì)比以CAG為“金標(biāo)準(zhǔn)”，MSCTCA診斷冠狀動(dòng)脈病變準(zhǔn)確率為92.06%(58/63)，敏感性為95.45%(42/44)，特異性為84.21%(16/19)，與CAG的一致性非常好(Kappa=0.834)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 MSCTCA診斷冠狀動(dòng)脈病變并與CAG對(duì)比

2.2 MSCTCA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度并與CAG對(duì)比63例共計(jì)945段冠狀動(dòng)脈血管節(jié)段，907段可進(jìn)行評(píng)價(jià)，以CAG為“金標(biāo)準(zhǔn)”，MSCTCA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的符合率為92.94%(843/907)，與CAG診斷符合率一致性較好(Kappa=0.517)；MSCTCA診斷無狹窄(見圖1-3)、輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄(見圖4-6)的準(zhǔn)確率分別為93.75%(630/672)、82.86%(29/35)、90.28%(65/72)、92.97%(119/128)，相關(guān)數(shù)據(jù)見表2。

3 討 論

冠心病是臨床常見心血管疾病，近年來，發(fā)病率和病死率均明顯上升，嚴(yán)重威脅的人們健康。有研究指出，早期診斷、早期治療，能夠降低冠心病患者殘疾率和病死率[2]。CAG一直被視為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能明確冠狀動(dòng)脈狹窄部位、狹窄程度等，且可在診斷的同時(shí)進(jìn)行介入治療。然而，臨床研究表明，CAG屬于有創(chuàng)檢查，會(huì)損傷血管內(nèi)膜，患者需承擔(dān)不必要的風(fēng)險(xiǎn)；價(jià)格較為昂貴，用于冠心病篩查中存在局限性；無法用于疾病隨訪中[3]。因此，無創(chuàng)、安全的影像學(xué)方式用于冠心病診療中顯得尤為重要。

近年來，多層螺旋CT(MSCT)在冠心病診斷方面取得突破性的進(jìn)展，用于冠心病篩查、檢測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄程度、評(píng)估療效中優(yōu)勢(shì)明顯[4]。MSCTCA具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)時(shí)間分辨率高、空間分辨率高，且掃描時(shí)間短，一次掃描能夠采集所有圖像；(2)有強(qiáng)大的后處理技術(shù)(如：MIP、VR等)進(jìn)行圖像重建，便于醫(yī)師更加立體、直觀地觀察心臟、冠狀動(dòng)脈等，檢測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄程度；(3)檢查期間雖無法顯示遠(yuǎn)端血管，但也能夠滿足疾病診療需求；(4)具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，可重復(fù)檢查，還能用于疾病隨訪中[5]。有學(xué)者指出，MSCTCA有望成為臨床篩查冠心病的首選影像學(xué)方法[6]。

冠狀動(dòng)狹窄是冠心病最具特征性的表現(xiàn)。目前，國(guó)際上習(xí)慣上以狹窄直徑減少的百分?jǐn)?shù)評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度。有學(xué)者指出，冠狀動(dòng)脈狹窄程度＜50%時(shí)，在代償作用下，不會(huì)出現(xiàn)心肌缺血；但當(dāng)狹窄程度≥50%時(shí)，代償作用降低，臨床運(yùn)動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)心肌缺血[7]。有研究指出，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%時(shí)，冠狀動(dòng)脈血供不足，易誘發(fā)冠心病、心肌缺血等疾病[8]。因此，臨床常將狹窄程度≥50%作為有意義的狹窄。本組研究中，以CAG為“金標(biāo)準(zhǔn)”，MSCTCA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性分別為92.06%、95.45%、84.21%。有研究表明，MSCTCA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的符合率與CAG較高[9]，本組研究結(jié)果與其一致。國(guó)內(nèi)研究表明，MSCTCA用于冠心病篩查中，能夠減少不必要的CAG檢查[10]。本組研究中，2例為假陰性，3例為假陽性，可能與呼吸運(yùn)動(dòng)偽影、心率因素、造影劑充盈不足等有關(guān)，還有待進(jìn)一步分析。

圖1-3為同一病例。圖1 VR技術(shù)顯示未見狹窄；圖2 MPR技術(shù)顯示未見狹窄；圖3 CGA顯示未見狹窄。圖4-6為同一病例。圖4 VR技術(shù)顯示前降支近端狹窄率＞95%；圖5 MPR技術(shù)顯示前降支近端狹窄率＞95%；圖6 CGA顯示前降支近端狹窄率＞95%。

有研究表明，64層螺旋CT能夠清晰顯示冠狀動(dòng)脈的主干與分支，了解其狹窄程度，為臨床確定治療方案提供客觀資料[11]。本組63例907段血管可進(jìn)行評(píng)價(jià)，以CAG為“金標(biāo)準(zhǔn)”，符合率為92.94%，診斷不同狹窄程度的準(zhǔn)確率均高于80%。說明MSCTCA在早期冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷中優(yōu)勢(shì)明顯，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相符[12]。鄭園園等研究指出[13]，CTCA診斷狹窄程度的靈敏度較高，可為臨床診治提供資料。有研究指出，MSCTCA診斷冠心病的陰性預(yù)測(cè)值較高，若診斷結(jié)果顯示正常，能排出冠心病[14]。本組研究中，48段血管低估，16段高估，可能與以下原因有關(guān)：(1)MSCTCA的分辨率為0.3～0.5mm，低于CAG的0.16mm；(2)MSCTCA無法評(píng)估遠(yuǎn)端血管；(3)受呼吸偽影、心率過快、掃描參數(shù)設(shè)定等因素的影響，可能影響圖像質(zhì)量；(4)臨床醫(yī)師對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度報(bào)道的偏向性等[15]。

綜上所述，與CAG相比，MSCTCA具有空間分辨率高、時(shí)間分辨率高、無創(chuàng)的特點(diǎn)，診斷冠狀動(dòng)脈狹窄和狹窄程度的準(zhǔn)確率較高，可用于冠心病治療前篩查中，為臨床診治提供資料。

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(本文編輯:言偉強(qiáng))

Clinical Value of Multi-slice Spiral CT Coronary Angiography in the Evaluation of Coronary Artery Stenosis

WU Zhen, SONG Wei, FANG Ying. The Capital Medical University Affiliated Beijing Anzhen Hospital Cardiac Surgery

ObjectiveTo explore the value of multi-slice spiral CT coronary angiography (MSCTCA) in the evaluation of coronary artery stenosis.Methods63 cases of patients diagnosed with coronary heart disease underwent MSCTCA and coronary angiography (CAG) at the same time in 1 month. The examination results were compared.ResultsWith CAG as the golden standard, the accuracy, sensitivity and specificity of MSCTCA in diagnosis of coronary artery disease were 92.06%, 95.45% and 84.21%, respectively. The consistency with CAG was very good (Kappa=0.834); 63 cases were with a total of 945 coronary artery segments and 907 segments can be evaluated. The coincidence rate of MSCTCA in diagnosis of coronary artery stenosis degree was 92.94%, and the diagnostic compliance rate with CAG was good (Kappa=0.517); The accuracy rates in the diagnosis of no stenosis, mild stenosis, moderate stenosis and severe stenosis were 93.75%, 82.86%, 90.28% and 92.97%, respectively.ConclusionThe accuracy rate of MSCTCA in the diagnosis of coronary artery stenosis and stenosis degree is relatively higher.

Multi-slice Spiral CT; Coronary Angiography; Coronary Artery Stenosis; Stenosis Degree

R541.4

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.06.009

吳 震

2016-05-09