1.北京市煤炭總醫(yī)院影像科

2.北京市煤炭總醫(yī)院藥劑科(北京 100028)

鄧 剛1 吳 戈1 張藜莉2 王 旭1楊 英1 劉 戩1 金光暐1 尹曉明1 劉建新1曾慶玉1

多排螺旋CT(HD750)血管造影在下肢動脈病變?nèi)斯ぱ芘月芬浦残g(shù)后中長期隨訪的應用價值

1.北京市煤炭總醫(yī)院影像科

2.北京市煤炭總醫(yī)院藥劑科(北京 100028)

鄧 剛1吳 戈1張藜莉2王 旭1楊 英1劉 戩1金光暐1尹曉明1劉建新1曾慶玉1

目的探討多排螺旋CT(HD750)血管造影在下肢動脈人工血管旁路移植術(shù)后中長期隨訪的價值。方法2004年7月至2011年2月對連續(xù)108例下肢動脈人工血管旁路移植術(shù)后3年以上患者進行了多排螺旋CT(HD750)血管造影檢查，采用容積顯示(VR)；最大密度投影(MIP)；曲面重建(CPR)；仿真內(nèi)窺鏡(VE)及高級血管分析(AVA)等多種后處理技術(shù)并結(jié)合原始橫軸位圖像進行綜合分析。結(jié)果多種后處理圖像相結(jié)合共顯示移植血管147條，可以準確評估人工移植血管的位置及形態(tài)、吻合口處病變情況、移植血管腔內(nèi)狹窄程度、側(cè)支循環(huán)開放和并發(fā)癥等。其中53例患者(64條移植血管)與同期DSA檢查進行了比較研究。全部病例MDCTA檢查結(jié)果均符合臨床診斷要求。結(jié)論多排螺旋CT(HD750)血管造影術(shù)對人工移植血管的評價是安全、可靠和準確的，可作為目前在下肢動脈病變?nèi)斯ぱ芘月芬浦残g(shù)后中長期隨訪的首選影像診斷方法。

下肢動脈；人工移植血管；血管造影

多排螺旋CT血管造影術(shù)(multi-detector helical CT angiography, MDCTA)是一種無創(chuàng)性血管成像技術(shù)，在全身大血管病變的診治過程中具有重要的參考價值[1-3]。其在下肢動脈病變?nèi)斯ぱ芘月芬浦残g(shù)后長期隨訪應用的相關報道少見。我院自2004年7月至2011年2月對連續(xù)258例下肢動脈人工血管旁路移植術(shù)后患者進行了多排螺旋CT(HD750)血管造影檢查，并篩選出人工血管移植術(shù)后3年以上的患者132例，從中刪除掉有二次以上(含二次手術(shù))人工血管移植手術(shù)史患者24例，剩下108例作為研究組進行研究，其中53例有同期DSA檢查，對比觀察，診斷效果理想。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料本研究組108例中男68例，女40例，年齡12～92歲，平均54.8歲。人工血管移植病程3.1～24.5年，平均5.8年(術(shù)后3～5年72例，5～8年23例，8年以上13例)。手術(shù)方式為：⑴解剖性旁路動脈重建術(shù)：23例腹主動脈-雙髂(股)動脈、11例腹主動脈-髂(股)動脈、18例股-膝上腘動脈、27例股-膝下腘動脈及7例股-脛后動脈旁路術(shù)。⑵解剖外旁路動脈重建術(shù)：9例腋-雙股動脈、4例腋-股動脈、4例髂-股動脈、及5例股-股動脈旁路術(shù)。共147條人工移植血管，包括16例2條、7例3條和3例4條移植橋血管患者。

1.2 數(shù)據(jù)采集多排螺旋CT(GE 寶石Discovery HD 750)完成全部檢查，雙下肢膝、踝關節(jié)盡量并攏。CTA掃描范圍從雙側(cè)足底至腹主動脈遠端水平(平均掃描范圍為100～120cm左右)，100KV，400mA，螺距0.984：1，層厚和間隔均為0.625mm，造影劑注射劑量70～120ml不等，平均90ml，團注速率為4ml/s，延遲時間220～34秒不等，總采集描時間在18～24秒之間。

1.3 后處理及分析采集原始橫斷圖像全部傳入AdvencedWorkstation 4.6工作站，每一例患者圖像均進行容積顯示(VR)；最大密度投影(MIP)；曲面重建(CPR)；高級血管分析(AVA)及仿真內(nèi)窺鏡(VE)等各種技術(shù)后處理。閱片組由2名高年資影像科醫(yī)師和2名參加過全部病例手術(shù)的血管外科醫(yī)師組成，共同分析影像檢查結(jié)果及臨床相關資料，并取得統(tǒng)一意見。

2 結(jié) 果

2.1 移植血管的位置及形態(tài)評估移植血管的位置是通過高級融骨技術(shù)，重建出僅顯示血管和半透明骨的VR圖像(圖1、2)，結(jié)合對應的手術(shù)記錄，與血管外科手術(shù)大夫一起對108例147條人工移植血管的位置及形態(tài)進行比較。119條移植血管位置均在正常范圍，19條出現(xiàn)輕度錯位及扭曲，6條錯位明顯和3條脫離于吻合口部位(1例位于遠端吻合口，2例近端)。

2.2 移植血管狹窄程度評估147條人工移植血管內(nèi)腔狹窄率以高級血管分析AVA軟件為準，沿移植血管中心軌跡長軸將其“拉直”，兩端自然延伸至正常自體血管內(nèi)，然后在CPR圖像上測量準確數(shù)值，以移植血管內(nèi)腔最窄處為準進行統(tǒng)計。狹窄程度按5級法[4]進行評估，見表1。

表1 147條移植血管管腔狹窄程度評估（n=147）

表1顯示0級11條；Ⅰ級36條；Ⅱ級59條[結(jié)合臨床需要將此級進一步分為2a亞級36 條(30%～49%)和2b亞級23條(50%～69%)]；Ⅲ級26條和Ⅳ級15 條[閉塞率為10.20%(15/147)，包括3例吻合口脫落的移植血管，按完全閉塞統(tǒng)計]。

2.3 移植血管與自體血管吻合口病變情況147條移植血管294個吻合口，與自體血管出現(xiàn)輕度錯位13個(圖3)，明顯錯位4個及3處吻合口出現(xiàn)脫落(2例位于近端吻合口，1例遠端)。吻合口處管腔狹窄程度CTA評估的標準目前沒有相關文獻報道，我們采用高級血管分析(AVA)軟件進行評估，范圍包括吻合點上下各5cm，評估總長度約10cm(圖4)，結(jié)果共顯示198個吻合口存在不同程度管腔狹窄，其中有85個吻合口狹窄處為移植血管全程最狹窄節(jié)段，13個位于近端吻合口，72個位于遠端(圖5)。

2.4 側(cè)支循環(huán)MDCTA能夠清楚顯示本組中29例側(cè)支循環(huán)開放(圖3)，見表2。

表2 108條移植血管在MDCTA圖像上出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)部位

2.5 并發(fā)癥MDCTA顯示了6例假性動脈瘤、4例動靜脈瘺、8例腔外血腫及4例繼發(fā)感染(圖6-7)等相關并發(fā)癥。

2.6 與DSA比較53例患者(64條移植血管)同期進行了DSA檢查，以DSA結(jié)果為標準，對MDCTA 與DSA在管腔狹窄程度上的評估進行比較，見表3。

表3 53例（64條移植血管）管腔狹窄程度的MDCTA與DSA比較

MDCTA評估為Ⅲ級重度狹窄的16例患者中，對比同期DSA，有3例對管腔狹窄程度做出了過高評估，均為下肢動脈管壁廣泛硬化，鈣化斑嚴重節(jié)段。

3 討 論

四肢血管、特別是下肢血管病變在臨床上比較常見，隨著人們生活質(zhì)量的改善和社會老齡化的進展，下肢動脈硬化性閉塞癥(arteriosclerotic occlusive disease, LEASO)的發(fā)病率明顯上升。目前人工血管旁路移植術(shù)已在臨床應用40余年，被公認為是治療下肢動脈缺血的經(jīng)典手術(shù)方法[5]。

下肢血管病變的主要檢查方法有超聲、X線血管造影、CT及磁共振等。超聲檢查具有無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點，但操作者手法及熟練度直接影響診斷結(jié)果，且影像分辨力較低，不能很好滿足臨床的診斷要求。DSA一直被作為血管性病變診斷的“金標準”，然而這種檢查技術(shù)是有創(chuàng)的，具有X射線輻射及價格較昂貴等缺點，同時不能顯示血管周圍情況及觀察血管內(nèi)腔的情況，并具有較多的手術(shù)風險[6,7]，不適用于此類患者的臨床常規(guī)檢查及隨訪。MRA屬于無創(chuàng)性血管檢查方法，患者樂于接受。但對于本研究組患者，受人工血管材料的限制，絕大多數(shù)病例無法進行MRI檢查。

近年來，四大高端CT廠商在軟硬件設施及后處理技術(shù)的日益發(fā)展，以提高圖像質(zhì)量、提升掃描速度、降低輻射劑量和優(yōu)化后處理流程為目標，目前在臨床應用日趨成熟[8]。HD750寶石CT后處理功能較上一代GE 64排VCT機更強大，選件種類上更全面，而且密度分辨率達到了類MRI軟組織成像，空間分辨率可以達到觀察直徑1mm級細小血管[9,10]。本研究組所采用的圖像后處理方法主要有5種：最大密度投影(MIP)、容積重建(VR)、曲面重建(CPR)、仿真內(nèi)窺鏡(VE)和高級血管分析(AVA)。MIP圖像中增強的血管與周圍結(jié)構(gòu)有鮮明的密度對比差，可以整體顯示不在同一平面的組織結(jié)構(gòu)，獲得類似于血管造影的圖像。通過高級融骨技術(shù)后處理的VR圖像類似于解剖圖，僅顯示透明骨和血管，血管外科大夫樂于接受并以此為標準評估移植血管位置是否準確。CPR圖像其實就是在二維平面將自體正常走行迂曲的血管“拉直”，以便于更好的觀察感興趣血管的全貌，對于評估病變范圍及血管狹窄程度意義重大。VE是一種模擬內(nèi)窺鏡技術(shù)，抑制腔內(nèi)流動液體信號，直接從血管腔內(nèi)觀察附壁斑塊的位置、形態(tài)及大小等。AVA是一種綜合血管分析方法，包含了螺旋CT常規(guī)的多種后處理技術(shù)模式，功能更全面，可以測量病變血管的多種參數(shù)，應用簡單、測量結(jié)果更可靠準確，并且具有可重復應用優(yōu)勢。本研究中全部147條人工血管，AVA可作為定量測量的首選方法，具體應用過程中，對于AVA評估參考點的選擇，在其自動尋找給定節(jié)段血管的最狹窄處基礎上，人為手工微調(diào)可以提高不同觀察者間的一致性，提高評估準確度。當病變血管硬化斑塊嚴重時，診斷的特異性和陰性預測值顯著下降，影響血管狹窄程度的評估是一個長期存在的問題，結(jié)合原始薄層橫軸位圖像有助于提高影像診斷質(zhì)量[11-12]。幾種后處理方法各有所長，我們在實際后處理過程中結(jié)合使用，充分利用各種技術(shù)的互補性，獲得了高質(zhì)量后處理圖像及滿意的診斷結(jié)果。

圖1 右髂總動脈閉塞，髂（左）股（右）解剖外旁路移植術(shù)后15年，高級融骨技術(shù)僅顯示血管和透明骨VR圖像。右髂總動脈閉塞不顯影；左髂總動脈內(nèi)支架，髂（左）股（右）旁路人工血管移植（白箭頭）；部分顯示左股-腘動脈人工血管移植（白三角）。圖2 同一例患者。VR圖像中“白箭頭”示左股-腘動脈人工移植血管近端。圖3 左股-腘動脈人工血管旁路移植術(shù)后3.5年，移植血管遠段及吻合口閉塞，腔內(nèi)血栓呈充盈缺損改變（白箭），人工移植血管遠端吻合口與標記物（白三角）錯位。左膝血管網(wǎng)廣泛側(cè)枝形成。圖4 右側(cè)股動脈人工移植血管吻合口節(jié)段CPR像，高級血管分析AVA評估遠端吻合口完全閉塞（白箭頭），人工移植血管旁斑點狀高密度標記物（白三角）提示吻合口對位良好。圖5 同一患者，MIP顯示感興趣區(qū)重建軌跡連線（白箭頭）。圖6-7 與圖3為同一例患者。圖6（冠狀CPR）、圖7（矢狀CPR），人工移植血管位置及形態(tài)正常，內(nèi)腔通暢，管壁周圍滲出改變（白箭頭），繼發(fā)感染。

動脈閉塞性病變?nèi)斯ぱ芤浦残g(shù)后MDCTA中長期隨訪研究中，我們總結(jié)了如下幾條經(jīng)驗：一、病程越長人工血管發(fā)生再狹窄機率越高，狹窄程度越重。二、人工血管與自體血管吻合口處好發(fā)再狹窄，發(fā)生率為67.35%(198/294)，且遠端吻合口為全程人工血管最狹窄處發(fā)生機率更高，84.71%(72/85)?？赡芘c人工血管發(fā)生再狹窄遠端血供減少，程度逐漸加重導致側(cè)枝循環(huán)形成后進一步降低遠端血流造成病變程度漸進式加重有關。三、主要由研究組中2名血管外科大夫提出，在下肢動脈閉塞性病變?nèi)斯ぱ芤浦残g(shù)后中長期隨訪過程中，有一部分病例臨床癥狀及下肢功能較前無明顯變化，但MDCTA卻顯示人工血管再狹窄程度在短期內(nèi)有明顯進展，回顧性分析MDCTA影像表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)其中大部分病例嚴重狹窄及閉塞節(jié)段出現(xiàn)或多或少的側(cè)支循環(huán)。

4 結(jié) 論

總之，多排螺旋CT(HD 750)血管造影術(shù)省時、操作簡便、費用相對較低，且技術(shù)安全可靠，能夠準確的判斷人工血管移植術(shù)后是否存在良好的流出道，并樂于被患者接受，可為臨床進一步制定合理治療方案提供準確的影像信息。筆者認為其可以作為目前在下肢動脈人工血管旁路移植術(shù)后中長期隨訪的首選影像診斷方法。高流量低阻力是保證人工移植血管通暢的主要因素[13]，當患者術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)肢體可疑血流量減低的癥狀時，更應及時復查MDCTA，明確病變程度，從而盡快對癥處理或再次實施手術(shù)治療，避免截肢、降低死亡率。

[1] Carolin Brockmann，Susanne Jochum，Maliha Sadick，et al. Dual-Energy CT Angiography in Peripheral Arterial Occlusive Diseasa[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2009, 32（4）:630-637.

[2]Andetta R，Hunsaker Kelly H，Zou Angeline C，et al. Routione Pelvic and Lower Extremity CT Venography in Patients Undergoing Pulmonary CT Angiography[J].American Journal of Roentgenology，2008, 190(2):322-326.

[3]王一波.64層CT血管造影在下肢動脈硬化閉塞性病變中的臨床應用[J].中國CT和MRI雜志, 2014,12(4):80-82.

[4] Sameshima T, Futami S, Morita Y, et al. Clinical usefulness of and problems with three-dimensional CT angiography for the evaluation of arteriosclerotic stenosis of the carotid artery: comparison with conventional angiography, MRA,and yltrasound sonography[J].Surg Neurol, 1999, 51(3): 301-309.

[5]李曉曦,王深明,林勇杰,等.人工血管旁路移植術(shù)治療下肢動脈缺血的臨床分析[J].血管外科雜志,2000,1(2)：24-26.

[6]Hankey GJ, Warlow CP, Sellar RJ. Cerebral angiographic risk in mild cerebrovascilar disease[J].Stroke.1990, 21(2): 209-222.

[7] Hirai T, Korogi Y, Ono K, et al. Maximum stenosis of extracranial ICA: effect of luminal morphology on stenosis measurement by using CT angiography and conventional DSA[J]. Radiology,2001, 221(3): 802-809.

[8]石明國,楊勇,鄭敏文,等.新CT技術(shù)-“后64排CT”的發(fā)展方向[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2010,31(1): 1-4.

[9]Yasuhiro Nakaya，Tonsok Kim,Masatoshi Hori，et al. 64-Slice Multidetector Row Computed Tomographic Angiography of Aortoiliac and Lower extremity Arteries：Efficacy of Test Injection Using a Monitoring Scan at Knee Level. Journal of Computer Assisted Tomography[J]. 2009；33（1）：20-25

[10]H.M. Silvennoinen，S.Ikonen，L. Soinne，et al. CT Angiographic Analysis of Carotid Artery Stenosis：Comparison of Manual Assessment，Semiautomatic Vessel Analysis，and Digital Subtraction Angiography[J]. American Journal of Neuroradiology，2007,28（1）：97-103.

[11]吳戈,張藜莉,霍健偉,等.64排螺旋CT血管造影在下肢動脈病變?nèi)斯ぱ芘月芬浦残g(shù)后隨訪的價值[J].實用放射學雜志,2007,23(5): 639-642.

[12]Napoli A, Anzidei M, Zaccagna F, et al.Peripheral arterial occlusive disease: Diagnostic performance and effect on therapeutic management of 64-section CT angiography [J]. Radiology, 2011, 261(3): 976-986.

[13]Rubin GD, Schmidt AJ, Logan U, et al. Multi-detector row CT angiography of lower extremity arterial inflow and runoff: initial experience[J]. Radiology,2001,221:146.

(本文編輯:言偉強)

Middle and Long-term Follow-up of Multi-Detector Helical CT(HD 750)Angiography in the Evaluation of Artery of Lower Extremity Follow up after Artificial Vascular Graft

DENG Gang, WU Ge, ZHANG Li-li,et al., Department of Radiology, Beijing Coal General Hospital, Beijing 100028, China

ObjectiveTo investigated the diagnostic value of 64 multi-detector helical CT angiography in artery of lower extremity middle and long-term follow up after artificial vascular graft.Methods108 cases with artery of lower extremity postoperative artificial vascular graft after 3 years were performed with MDCTA. The data was transmitted to ADW4.3 workstation, and reconstructed by MIP, VR, CPR and generally analyzed with orginal axial images.ResultsIn 108 cases with 147 grafts, MDCTA is can revealing the location and shape of artificial vascular graft, and evaluating collateral circulation and complication exactly.Conclusion64 MDCTA is reliable and accurate in evaluating the artificial vascular graft, gradually become the first modality diagnose and evaluate artery of lower extremity follow up after artificial vascular graft at present.

Artery; Lower Extremity; Artificial Vascular Graft; Angiography

R322.1+21

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.06.039

吳 戈

2016-05-04