金 偉宗學莉梁 晶

?

慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸32例臨床分析

金 偉1宗學莉2梁 晶1

【摘要】目的 探討慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸病因、臨床特點及診治方法。方法 回顧分析誘發(fā)因素、治療方法。結果 在356例COPD中有32例并發(fā)自發(fā)性氣胸，分析2008年2月～2014年1月慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸患者的臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素、治療方法。誘發(fā)因素多為呼吸道感染急性發(fā)作、咳嗽癥狀加重以及負重等。結論 呼吸道感染急性發(fā)作、咳嗽加重以及負重等因素是慢性阻塞性肺病并發(fā)自發(fā)性氣胸的主要原因，需提高對其臨床表現(xiàn)的分析及認識，合理正確選擇治療方法，提高治愈率。

【關鍵詞】慢性阻塞性肺疾??；并發(fā)自發(fā)性氣胸；誘發(fā)因素；治療方法

胸膜腔為臟層胸膜和壁層胸膜之間的密閉腔隙，氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。它可以自發(fā)地發(fā)生，也可由其它因素或治療性操作不當引起。氣胸的形成多由于肺組織﹑氣管﹑支氣管﹑空氣進入胸膜腔，或者因外傷胸壁損傷，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進入所致［1］。游離胸膜腔內(nèi)積氣位于不同體位時的胸腔上部。臨床常見的自發(fā)性氣胸，一般診斷容易，但在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者，有25%并發(fā)氣胸，因氣胸發(fā)病急緩不同﹑癥狀輕重不一，且因該類患者肺部基礎疾病癥狀表現(xiàn)突出，如有肺氣腫伴發(fā)喘息加重時，會掩蓋并發(fā)自發(fā)性氣胸時的臨床癥狀和體征，從而延誤氣胸的診斷和治療?，F(xiàn)將2008年2月～2014年1月通化市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸的32例患者進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2 月～2014年1月，通化市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科共收治慢性阻塞性肺疾病患者356例，所有患者均符合2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標準［2］。患者均有咳嗽﹑咳痰﹑氣短和（或）喘息加重，痰量增多或呈膿性或黏液膿性，咳痰能力下降。356例患者并發(fā)自發(fā)性氣胸32例，占總數(shù)的9.0%。本組32例患者中男性有23例，女性有9例，年齡在47～78歲，平均年齡約（67.2±1.5）歲。其中≥60歲有26例，約占81.3%，本組患者中有慢性阻塞性肺?。–OPD）病史10～60年，單純性慢性支氣管炎患者13例，占40.6%，肺氣腫 19例，占59.4%，32例患者約占我院自發(fā)性氣胸總數(shù)的11%。上述患者誘發(fā)因素有：肺部感染導致劇烈咳嗽17例，排便時誘發(fā)3例，負重時發(fā)病1例，無明顯誘因發(fā)病11例。所有患者發(fā)病時均有不同程度的胸痛，刺激性咳嗽，全部有呼吸困難加重，其中有13例患者在慢性咳嗽的基礎上突然出現(xiàn)喘息加重，端坐呼吸，明顯大汗的癥狀，有1例患者出現(xiàn)血壓下降。體征：伴有氣管移位者12例，局限性呼吸音消失或呼吸音明顯減弱的15例，無明顯氣胸體征者5例。在慢性阻塞性肺病合并肺氣腫者，合并氣胸時，患者未見胸部局限性膨隆，叩診時均為過清音。心電圖檢查見：心動過速27例，心電圖示肺型P 波11例，房性早搏3例，合并異常Q波2例。上述患者均經(jīng)急診X線胸片和（或）胸部CT檢查證實，肺壓縮程度30%～70%者23例，70%以上者6例，所有患者均有血氧分壓及氧飽和度降低。

1.2 診斷

（1）臨床表現(xiàn)：突發(fā)胸痛，伴胸悶或呼吸困難，嚴重者并呼吸衰竭。（2）體征：呼吸頻率增快，紫紺，多汗，呼氣延長，重者半坐或坐位，（3）自發(fā)性氣胸：自發(fā)性氣胸時查體應細致，多數(shù)患者為單側氣胸，故查體時雙側胸部體征的對比非常重要，尤其是肺氣腫患者并發(fā)自發(fā)性氣胸，癥狀同慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作癥狀相似，難以鑒別，患側胸廓隆起，胸部擴張度減弱，叩診呈過清音或鼓音，呼吸音減弱或消失，語顫或語音傳導降低，大量氣胸時氣管向健側移位等。（4）診斷：根據(jù)臨床癥狀﹑體征及X線胸透﹑胸片或胸部CT可確診，影像學表現(xiàn)為診斷氣胸最可靠的方法，可顯示肺壓縮的程度，肺部情況，有無胸膜粘連﹑胸腔積液及縱隔移位等。對病情危重無法搬動或無法行影像檢查的患者，應當在患側胸腔體征最明顯處進行試驗穿刺。

1.3 治療與轉歸

自發(fā)性氣胸的治療目的是促進患側肺復張，消除病因及減少復發(fā)；治療的措施有保守治療﹑胸腔閉式引流減壓﹑經(jīng)胸腔鏡手術或開胸手術等［3］。積極治療原發(fā)病，絕對臥床休息，給予氧氣吸入，加快胸腔內(nèi)氣體的吸收。合并肺內(nèi)感染者，給予積極控制肺部感染，保持呼吸道通暢，緩解氣道痙攣。穩(wěn)定型小量氣胸，可保守治療，待自行吸收。閉合性氣胸由于胸膜破裂口小，大多進入胸腔的氣體少（肺組織被壓縮大多在25%以下），隨著肺臟萎縮而關閉，亦不再有氣體繼續(xù)進入胸腔，故臨床癥狀不重，可待自行吸收，或者吸氧促進胸腔內(nèi)氣體吸收，如患者年齡大，并有COPD，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困難癥狀重，既使小量氣胸，易主張行胸腔閉式引流術治療；交通性氣胸肺組織多被壓縮50%左右，臨床癥狀重，有明顯的呼吸困難，需要行胸腔閉式引流術治療，以保持肺內(nèi)壓和胸腔內(nèi)壓相對平衡，促使兩者的壓力向正常發(fā)展，張力性氣胸（又稱單向活瓣性或高壓性氣胸）肺壓縮常在75%以上，必須急診行胸腔閉式引流治療，以改善重度呼吸困難。經(jīng)內(nèi)科治療無效的氣胸可外科手術治療。

2 結果

慢性阻塞性肺疾病（COPD）并發(fā)自發(fā)性氣胸的非特異性和臨床表現(xiàn)的多變性給臨床診斷和治療帶來困難，故明確診斷是提高患者治愈率的關鍵，當慢性阻塞性肺疾病患者在治療過程中出現(xiàn)病情加重時，或不能緩解的呼吸困難，而不能用原發(fā)疾病解釋時，應考慮到并發(fā)自發(fā)性氣胸的可能。仔細的查體﹑胸部X線和（或）胸部CT檢查是目前診斷慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸的重要手段，明確診斷后根據(jù)氣胸的類型選擇適當?shù)闹委煼椒?。本組患者有23例行胸腔閉式引流，有2例死亡，其中1例治療過程中合并對側氣胸，另一例并發(fā)全身重度皮下氣腫，其余患者均得到治愈。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病患者，原有慢性的咳嗽﹑咳痰﹑喘息﹑呼吸困難等癥狀，氣胸發(fā)生時，原有癥狀突然加重，這類患者氣胸癥狀常常被基礎疾病的癥狀掩蓋或與之重疊，易導致誤診及誤治［4］。COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸的患者多合并有肺大皰，誘發(fā)因素多為呼吸道感染急性發(fā)作﹑咳嗽加重以及負重等，導致支氣管內(nèi)壓增大，肺大皰破裂而發(fā)病，在有肺氣腫的老年人，即使肺壓縮不到10%，亦可產(chǎn)生明顯的呼吸困難，表現(xiàn)在原有癥狀的基礎上突然喘息﹑呼吸困難加重，有時胸痛癥狀相對較輕；嚴重者表現(xiàn)為咳嗽﹑咳痰﹑喘息﹑呼吸困難﹑大汗，有的甚至休克﹑譫妄﹑昏迷等，其嚴重程度取決于原來肺功能以及肺壓縮程度，當肺功能嚴重低下時即使肺壓縮5%，亦會出現(xiàn)嚴重的呼吸衰竭和循環(huán)衰竭。肺氣腫并發(fā)局限性氣胸時，查體時聽診雙肺呼吸音差別不大，叩診音難以辨別，使氣胸體征被掩蓋而易誤診為COPD急性發(fā)作，經(jīng)積極控制感染﹑解痙平喘治療癥狀無明顯改善的COPD的患者，應考慮到合并氣胸的可能。由于氣胸的發(fā)生，使心臟移位，肺心血流動力學發(fā)生急劇變化，患者心電圖可出現(xiàn)異常Q波，當患者高齡，伴有胸痛或有心衰時，可被誤診為心肌梗塞，臨床注意查體，胸部叩診及聽診有無改變，動態(tài)觀察心電圖﹑心肌酶譜及肌鈣蛋白，以及急診X線檢查。對于上述檢查未發(fā)現(xiàn)氣胸而臨床上高度懷疑者可行胸部CT檢查［5］。CT對于氣胸診斷優(yōu)于X線，尤其對局限性氣胸。但慢性阻塞性肺病患者在急性加重期時合并氣胸，因不能平臥而導致此項檢查受限。

總之，對于慢性阻塞性肺?。–OPD）的患者在原有疾病癥狀，喘息﹑呼吸困難突然加重，伴有胸痛及刺激性咳嗽，經(jīng)積極抗感染﹑解痙平喘治療無效者，應考慮自發(fā)性氣胸，應盡快完善檢查，不能搬動的患者可急診行床旁X線檢查明確，以免延誤診治。

參考文獻

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京：人民出版社，2003：335-336.

［2］中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2002，41（9）：640-646.

［3］葉任高，陸再英.內(nèi)科學［M］.6版.北京：人民出版社，2004：112-115.

［4］王慧星.自發(fā)性氣胸的臨床診治分析［J］.中國衛(wèi)生標準管理，2015，6（19）：32-33.

［5］樸海今，高美花，林愛順.慢性阻塞性肺疾病合并急性自發(fā)性氣胸的臨床研究（附35例報告）［J］.中國衛(wèi)生標準管理，2015，6（13）：36-37.

Clinical Analysis of 32 Cases of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Complicated With Spontaneous Pneumothorax

JIN Wei1ZONG Xueli2LIANG Jing11 Tonghua Second People's Hospital，Respiratory Medicine，Tonghua 134000，China，2 Internal Medicine-Neurology

【Abstract】

Objective To investigate the causes，clinical characteristics and diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease complicated with spontaneous pneumothorax.Methods Retrospective analysis of predisposing factors and treatment methods.Results There were 32 cases of spontaneous pneumothorax in 356 patients with COPD.Analysis of clinical manifestations，predisposing factors and treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with spontaneous pneumothorax from January 2014 to February 2008.The precipitating factors mainly were acute respiratory tract infection，cough symptom aggravation and load etc.Conclusion Acute exacerbation of respiratory tract infection，cough aggravating and weight bearing are the main reasons of chronic obstructive pulmonary disease complicated with spontaneous pneumothorax.Need to improve the analysis and understanding of its clinical manifestations，choose the treatment ationally and correctly，and improve the cure rate.

【Key words】Chronic obstructive pulmonary disease，Spontaneous pneumothorax，Inducing factors，Treatment methods

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.02.021

【中圖分類號】R563

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）02-0029-02

作者單位：1 134000 通化市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科；2 神經(jīng)內(nèi)科