李海靖

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63例中低位直腸癌保肛術的臨床療效分析

李海靖

【摘要】目的 探討中低位直腸癌保留肛門術式的安全性和可行性。方法 對63例中下段直腸癌患者按直腸癌根治原則行全直腸系膜切除（TME），盆腔側壁淋巴結清掃，然后施行Dixon手術，對手術方法、術后并發(fā)癥、術后肛門功能恢復情況等進行評價。結果 63例患者術后未發(fā)生吻合口瘺和吻合口狹窄及大便失禁現(xiàn)象。術后早期排便次數(shù)較多，6～10次/d，服止瀉藥后能有效控制排便次數(shù)?；颊唠S診均超過3年。3年以上無瘤生存率88%（56/63），5年以上無瘤生存率76%（48/63）。局部復發(fā)率17．4%（11/63），3年內(nèi)局部復發(fā)6．3%（4/63）。3年的肝轉(zhuǎn)移率4．7%（3/63）。結論 直腸癌切除，采用直腸肛管Dixon術，可避免結腸造口，有效防止吻合口瘺，是一種安全有效的直腸癌保肛術式。

【關鍵詞】中低位直腸癌保留肛門術式；安全性；探析

Objective To explore the safety and feasibility of the anus preserving operation for middle and low rectal cancer． Methods 63 cases of middle and lower rectal cancer patients according to the rectal cancer radical principle for total mesorectal excision（TME）and pelvic side wall of lymph node dissection，and then in the implementation of Dixon surgery． Operative methods，postoperative complications，postoperative anal function recovery were evaluated． Results No anastomotic leakage，anastomotic stricture and fecal incontinence occurred in 63 patients after operation． Early postoperative defecation times were more， 6～10/d，taking angidiarrheal can effectively control the defecation frequency． All patients were followed up for more than 3 years． More than 3 years disease-free survival rate was 88%（56/63），more than 5 years disease-free survival rate was 76%（48/63）． The local recurrence rate was 17．4%（11/63），local recurrence within 3 years 6．3%（4/63）． 3 years of liver metastasis rate was 4．7% （3/63）． Conclusion Resection of rectal cancer，using the anorectal Dixon operation，colostomy can be avoided，effective to prevent anastomotic fistula，it is a safe and effective rectal cancer operation．

【Key words】Preserving operation for middle and low rectal cancer， Safety，Analysis

直腸癌（rectal cancer）是胃腸道中常見的惡性腫瘤，腫瘤距離肛緣（或齒狀線）＜6 cm，其發(fā)病率較高，是大腸癌中最為常見的癌癥，好發(fā)于30～40歲人群。流行病學調(diào)查研究顯示：直腸癌在癌癥的發(fā)病排行榜中排名第二位，而且其是一種生活癌癥，飲食結構、作息時間、生活方式等因素對直腸癌的發(fā)病有重要影響。在臨床治療中，普遍認為對于距離5～6 cm以內(nèi)的直腸癌，手術中應切除肛門，并行人工肛門手術。但是有研究指出：直腸下段癌的淋巴轉(zhuǎn)移一般向上，很少向側方轉(zhuǎn)移擴散，因此清除淋巴轉(zhuǎn)移無需切除肛門。對于直腸癌向直腸遠端浸潤在1 cm以內(nèi)，只需要切除遠端2 cm的腸壁。不少學者認為：對于癌腫下緣距離齒狀線＞2 cm的直腸癌可行肛門保留術，反之則應行超低位全直腸切除術。為探討中低位直腸保留肛門術式的安全性和可行性，對2006年6月～2012年6月在我院腫瘤外科收治的行低位直腸癌保肛術的63例患者的臨床資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究中選出的63例患者中有男性43例，女性20例，年齡在23～70歲，平均（45.8±13.2）歲。腫瘤下緣距離肛緣的距離為6～8 cm有26例，9～10 cm有37例，平均距離為（8.1±0.6）cm根據(jù)Dukes分期：A期有10例，B期有43例，C期有10例。在病理學診斷中，高中分化腺癌有31例，粘液腺癌有9例，低分化腺癌有19例，未分化癌4例。另有73例患者實施Miles術治療。

1.2 手術方法

全部患者均經(jīng)腫瘤探查發(fā)現(xiàn)無遠處轉(zhuǎn)移病灶，對全部患者行全直腸系膜切除+盆腔側壁淋巴結清掃術，在直視下對骶前間隙進行銳性分離，確保包裹著直腸系膜的盆筋膜臟層的完整，在進行直腸的游離后，對于距離腫瘤遠端切除3～5 cm正常腸端后患者的肛直腸環(huán)依然健全的，使用雙吻合器行Dixon術，骶前置膠管引流［1-2］。有16例患者在手術中經(jīng)腸系膜下靜脈置管，滴注5-FU 0.75 g/d，持續(xù)5～7 d，全部患者術后均常規(guī)采用抗生素予以抗感染治療。

1.3 統(tǒng)計學方法

將數(shù)據(jù)納入到SPSS 17.0軟件中分析，計量資料比較采用t檢驗，并以（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，并以率（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

全部63例患者均隨訪3年以上，3年以上的無瘤生存率為88%（56/63），5年以上的無瘤生存率為76%（48/63）。術后有11例患者出現(xiàn)局部復發(fā)，占17.4%，其中3年內(nèi)局部復發(fā)的有4例，占6.3%。另外，本院同期行Miles術73例患者中，術后有9例局部復發(fā)，復發(fā)率為12.3%，兩組對比，P＜0.05。保肛術局部復發(fā)11例全部為C期患者，其中有4例粘液腺癌，5例低分化腺癌，2例未分化癌。吻合復發(fā)的4例，盆腔內(nèi)復發(fā)的7例。本組研究中的63例患者術后均未出現(xiàn)吻合口狹窄、大便失禁等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 保肛術應用

保肛術是新興起的一種手術，隨著對直腸癌研究的深入，人們對直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律有了更深入的認識，在臨床治療中也越來越重視術后生活質(zhì)量，在此環(huán)境下，保肛術得到人們的認可，并且在臨床上保肛術的應用日益廣泛，探討保肛術的治療效果也成為腸外科的研究重點課題之一。在臨床治療中，若遵照全直腸系膜切除的原則，對于超低位直腸癌切至腫瘤下緣2 cm處即可確保腫瘤的根治，保肛術的要求是讓患者的肛門括約肌功能完整，且患者的排便感覺、反射功能正常。在本研究中，行保肛術的過程中保留了患者的內(nèi)外括約肌和肛提肌，遵照全直腸系膜切除的原則，操作中保留部分肛墊，有效保證了患者的肛門功能。而且手術操作保留了肛門的正常解剖結構，也實現(xiàn)了腫瘤的根治性。筆者認為，在臨床治療中，保肛術的手術指征把握非常關鍵，對已侵犯周圍器官的、腫瘤惡性程度高的未分化癌、侵及肛提肌和內(nèi)外括約肌的、術中冰凍病理檢驗結果顯示陽性的患者，不得行保肛術，應果斷的選擇會陰切除術。

3.2 TME+盆腔側壁淋巴清掃術在保肛術中的價值

術后局部復發(fā)率是評估手術效果的重要指標之一［3-4］。為減少局部復發(fā)率，Heald曾于1982年首次報道：TME手術的局部復發(fā)率為5%，該術式的關鍵在于在直視下需沿著臟層筋膜、壁層筋膜之間的無血管間隙進行銳性分離，而且該學者認為：若檢驗發(fā)現(xiàn)直腸系膜內(nèi)無淋巴結轉(zhuǎn)移，而淋巴結轉(zhuǎn)移可能隱藏于癌細胞巢中，若采用鈍性分離，那么就可能造成直腸系膜包膜的受損以及系膜切除的不全，進而導致系膜中的癌細胞出現(xiàn)擴散，并殘留于手術創(chuàng)面，進而導致術后局部復發(fā)。在本研究中，我院對63例直腸癌患者行TME術加盆腔側壁淋巴清掃術，有效減少術后復發(fā)以及腫瘤的轉(zhuǎn)移。

3.3 保肛手術的安全切緣問題

在直腸癌保肛術中，安全切緣是一個關鍵問題，其對于手術效果的高低起到一定作用，過去臨床認為直腸癌下切緣距離腫瘤下切緣應該在5 cm以上，并提出“5 cm法則”，而隨著醫(yī)學技術的快速發(fā)展，不少學者提出可以將5 cm縮減至3 cm，且不少學者的臨床病理研究和術后長期隨訪結果顯示：縮減至3 cm安全有效，不會對術后復發(fā)率造成影響。

3.4 保肛效果

在保肛術中，需將肛提肌、肛門內(nèi)外括約肌以及相關支配神經(jīng)保留，同時還根據(jù)臨床病例的特點保留部分下段直腸和完整的肛管，這樣患者術后才能具有較好的排便功能以及控便能力，這是保肛術中最為理想的手術，既要保留肛門括約肌和肛提肌的完整，同時還需要保留齒狀線以上1～2 cm末端直腸和黏膜，這樣方能保留直腸壁與括約肌之間的反射弧，使患者術后具有較好的控便能力，不易出現(xiàn)大便失禁問題。本研究中的63例患者均未出現(xiàn)大便失禁等問題，證明在中低位直腸癌患者臨床治療中，對于具有根治術的患者，盡量采用保肛術，提高患者的術后生活質(zhì)量。

3.5 保肛術術后吻合口瘺的預防

吻合口瘺是最為常見的一種術后嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率較高，目前臨床研究顯示的吻合口瘺發(fā)生率在5%～69%。而本研究中63例患者均未出現(xiàn)吻合口瘺并發(fā)癥，筆者認為，可能原因為：（1）手術中嚴格按照無菌操作規(guī)程。（2）手術操作中注意保持吻合口兩端良好的血運。（3）吻合口不應有張力。（4）手術操作確保吻合質(zhì)量。（5）術后充分擴肛，有效減輕吻合口的壓力。（6）術后加強骶前引流管的觀察，確保引流的通暢。

3.6 直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預防

肝轉(zhuǎn)移也就是癌細胞通過門靜脈回流到肝進行擴散轉(zhuǎn)移。本研究中對16例患者門靜脈連續(xù)注射5～7 d 5-FU，這對于預防肝轉(zhuǎn)移起到效果，結果顯示此16例患者中隨訪3年僅有1例患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。因此，筆者建議在直腸癌保肛術后，應常規(guī)進行門靜脈置管化療，預防肝轉(zhuǎn)移。

3.7 保肛手術中的注意事項

雖然保肛術的應用日益增多，也取得較好的手術效果，但是手術中需注意患者正常排便、控便功能的保留，提高患者的術后質(zhì)量。另外，更應該重視腫瘤切除的徹底性，研究如何把握手術關鍵點，降低術后局部復發(fā)率，提高生存率。本研究中患者選擇腫瘤下緣距肛緣6 cm以上，發(fā)現(xiàn)3年內(nèi)的局部復發(fā)率僅為6.3%，與文獻報道一致［5-6］。對于Dukes分期為C期的黏液腺癌、低分化腺癌、未分化癌患者原則上不采用Dixon術式，若是已有遠處的轉(zhuǎn)移則可行該術式。在術中切除腫瘤后，必須保證患者肛提肌、肛管括約肌以及肛管皮膚的完好。是否行保肛術應在進行直腸的充分游離后，檢查患者的病灶切除后直腸殘端長度是否符合保肛術的標準。另外，在手術方式的選擇上，既要尊重患者的意愿，同時還要結合患者的個人客觀情況，根據(jù)患者的具體情況合理選擇手術。在如今的直腸癌手術治療中，保肛術已進入盛行時期［7-9］，臨床上應加強對保肛術的研究，以提高術后生存率、降低局部復發(fā)率為保肛術的首要目標，另外還要提高患者的排便、控便能力，提高患者的術后生活質(zhì)量［10-11］。

總而言之，對于低位直腸癌的手術方式選擇問題，必須依據(jù)每個患者的具體情況選擇最合適的方式，只要掌握好適應證，有多種保留肛門的手術方式可供選擇，同時醫(yī)生要加強學習，熟練掌握手術技巧，對術中可能出現(xiàn)的臨床變化要有一定的預見性，以提高手術的質(zhì)量以及成功率，為患者的康復帶來福音。

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【中圖分類號】R735

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）06-0069-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2016．06．053

作者單位：山東省濟寧醫(yī)學院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院普外二科，山東 濟寧272200

Clinical Analysis of 63 Cases of Anus Preserving Operation for Middle and Low Rectal Cancer

LI Haijing Two General Surgery Department，Jinxiang Hospital Affiliated to Ji'ning Medical University，Ji'ning Shandong 272200，China

【Abstract】