郭錦晨，劉健，汪元，黃旦，宋倩，周巧

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

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·綜述·

中醫(yī)藥內(nèi)外合治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究進展

郭錦晨1，劉健2，汪元2，黃旦1，宋倩1，周巧1

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

[摘要]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫性疾病，目前國內(nèi)外仍無特效治療方法。西藥治療往往具有較大副作用和不良反應(yīng)。近年來中醫(yī)藥治療RA，因其具有毒副作用小、療效確切的優(yōu)勢，越來越受到關(guān)注。特別是中醫(yī)藥內(nèi)外合治RA特色顯著，療效突出，有效改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。結(jié)合相關(guān)研究報道，對中醫(yī)內(nèi)外合治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究進展做一綜述。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕；辨證論治；中草藥

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，是臨床上最常見的風(fēng)濕免疫病之一，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率的特點。流行病學(xué)資料顯示，我國RA患病率約為 0.32%～0.38%，其患病率在風(fēng)濕性疾病中居首位，有“不死癌癥”之稱。其病因和發(fā)病機制尚仍不清楚，西醫(yī)目前認為RA是遺傳易感因素、環(huán)境因素及免疫系統(tǒng)失調(diào)等各種因素綜合作用的結(jié)果，治療上多采用非甾體抗炎藥(NSAID)、改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)、糖皮質(zhì)激素等，治療效果不是很理想。RA多屬中醫(yī)痹證、歷節(jié)風(fēng)、鶴膝風(fēng)等范疇，立足病因病機，辯證分型，中醫(yī)藥內(nèi)外合治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎取得了一定令人滿意的效果。中藥具有多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點、全面兼顧和個體化治療的優(yōu)勢，并可明顯減少西藥的毒副作用，彌補了西醫(yī)治療的不足，具有廣闊的應(yīng)用前景[1]。中醫(yī)外治法種類多、直達病所、起效快、毒副作用少，是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不可或缺的一大手段[2]。中醫(yī)藥內(nèi)外合治相輔相成，互相彌補不足，增強療效，能較好改善RA患者的臨床癥狀和體征，減少并發(fā)癥和副作用，復(fù)發(fā)率低，顯著提高患者生活質(zhì)量，發(fā)展前景廣闊，正成為臨床研究的一大熱點。近年來類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥內(nèi)外合治研究越來越豐富，現(xiàn)將近幾年的中醫(yī)藥內(nèi)外合治RA的研究綜述如下。

1病因病機

正氣虛弱是RA發(fā)病的內(nèi)在因素，外在因素多為風(fēng)、寒、濕、熱等邪侵襲，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。病初邪在經(jīng)脈、筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，日久也可由經(jīng)絡(luò)累及臟腑?；静C為風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻。何夏秀等[3]認為風(fēng)寒濕邪并非本病的唯一病因，亦與飲食、情志、體質(zhì)、環(huán)境等因素有密切關(guān)系，特別強調(diào)了瘀血與濕熱在RA起病中的重要作用。劉小平等[4]從發(fā)作期與緩解期的角度出發(fā)，認為急性發(fā)作期關(guān)鍵是濕熱之邪，緩解期主導(dǎo)為虛實夾雜，而痰瘀這一致病因素則是貫穿RA發(fā)病始終的。張曉軍等[5]將RA發(fā)病的根本原因總結(jié)為脾虛濕滯，病情反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈之根本病機是濕瘀相合，主要證候轉(zhuǎn)歸是血瘀絡(luò)阻，外濕為誘發(fā)或加重因素。劉健等[6]則認為RA發(fā)生發(fā)展的外部條件以風(fēng)、寒、濕、熱邪為標，內(nèi)部原因以諸虛、正氣不足為本，痰瘀互結(jié)為RA發(fā)病的病理關(guān)鍵。治療上應(yīng)注重益氣養(yǎng)血，顧護脾胃，扶助正氣，調(diào)補后天。綜上所述，總之RA的病因病機多屬虛實夾雜，本虛標實，內(nèi)因外因相合致病，病機復(fù)雜，但不外乎風(fēng)、寒、濕、熱、瘀等致病因素。

2辨證分型

辨證論治作為中醫(yī)學(xué)理論的精髓，是指導(dǎo)中醫(yī)臨床的基本原則，是中醫(yī)藥治療RA的主要手段，研究RA中醫(yī)證候分布特征在中醫(yī)臨床治療RA上具有重要的意義。姜小帆等[7]利用Epidata2.0軟件建立文獻數(shù)據(jù)庫，使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對RA證型及證候要素頻數(shù)進行統(tǒng)計分析，研究表明肝腎陰虛、風(fēng)寒濕痹、濕熱痹阻、風(fēng)濕熱痹、痰瘀痹阻、寒濕痹阻等為常見證型。侯雷等[8]檢出中醫(yī)藥治療RA的臨床研究或觀察文獻552篇，RA證候分布特點為活動期以實證(81.10%)為主。按頻次及病例數(shù)排列后，RA活動期以濕熱阻絡(luò)型為主，其次是風(fēng)寒濕痹型、風(fēng)濕熱痹型、寒濕阻絡(luò)型、痰瘀互結(jié)型及肝腎兩虛型等。章懿婷等[9]對398例RA患者的中醫(yī)證型與年齡、病程、主要實驗指標、及DAS28進行回顧性分析，濕熱痹阻型最多，其次為痰瘀痹阻型和肝腎陰虛型，由此可見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期證型表現(xiàn)以濕熱痹阻證為主。馬俊福等[10]探討了RA傳統(tǒng)辨證分型、現(xiàn)代中醫(yī)辨證模式及RA中醫(yī)辨證的客觀化研究，從RA的流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、臨床檢驗學(xué)、免疫學(xué)、放射學(xué)及基因?qū)W等多學(xué)科進行分析，發(fā)現(xiàn)濕熱阻絡(luò)、寒濕阻絡(luò)證多見于年輕RA患者，肝腎不足兼痰瘀阻絡(luò)則多見于中老年患者，且病程較長。張皖東等[11]研究RA不同證型與各種炎性指標以及外周血T細胞亞群間的相關(guān)關(guān)系，結(jié)果表明類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期以風(fēng)寒濕痹證和風(fēng)濕熱痹證較為多見，隨病情的進展，痰瘀互結(jié)證和肝腎虧虛證逐漸增多。

3內(nèi)外合治

3.1寒濕痹阻證陳湘君等[12]認為本病邪實為標，正虛為本，氣虛之人，或陽虛濕盛體質(zhì)，感受寒濕，均可導(dǎo)致陽氣并虛，寒濕痹阻而發(fā)病。內(nèi)服方多以烏頭湯、防己黃芪湯等為基本方，方中加甘草、蜂蜜補虛緩急止痛，并緩解藥性；薰洗方多用生川烏、生草烏、生南星、細辛、青風(fēng)藤、沒藥、冰片等，使用薰洗法一可減少內(nèi)服藥物的用量，顧護中焦脾胃，二可使藥力直達病所，迅速解決病痛。氣虛濕熱型患者素體陽盛或感受濕熱之邪，病久成氣陰兩虛之證，桂枝芍藥知母湯合三妙丸加減組成了“益氣清絡(luò)飲內(nèi)服方”，藥選生黃芪、生白術(shù)、生薏苡仁、澤蘭、澤瀉、黃柏、防風(fēng)、土茯苓、忍冬藤等；外洗方則以清熱利濕為要，方用透骨草、生半夏、生南星、枯礬、冰片等。施曉芬等[13]選用內(nèi)服益氣溫陽、外敷溫經(jīng)通絡(luò)法內(nèi)外合治40例活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，益氣溫陽方由黃芪、桂枝、當歸、雞血藤、骨碎補、漢防己等組成，外敷方由川烏、細辛、白芥子、枯礬、冰片、蘇木等組成，同時與40例西醫(yī)治療患者對照，對照組內(nèi)服甲氨蝶呤、外涂扶他林乳膠。治療后中醫(yī)治療組患者關(guān)節(jié)冷痛、腫脹、屈伸不利、晨僵等積分下降，癥狀較西醫(yī)治療組明顯好轉(zhuǎn)。黃穎等[14]將100例急性期寒濕阻絡(luò)型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，隨機分為治療組和對照組各50例，治療組口服甲氨蝶呤、葉酸片，外敷五藤散(由雞血藤、雷公藤、青風(fēng)藤、大血藤等組成，研磨成散劑，用凡士林調(diào)制成膏外敷)；對照組口服美洛昔康、甲氨蝶呤、葉酸片。治療后治療組晨僵時間、腫脹度、關(guān)節(jié)疼痛度、活動度等較對照組改善更為明顯，這說明中藥外敷，體表直接給藥，藥力直達病所，迅速有效，且可避免一些藥物內(nèi)服帶來的毒副作用，以及口服經(jīng)消化道吸收所遇到的多環(huán)節(jié)滅活作用，尤其是有消化系統(tǒng)疾病的患者，如慢性胃炎、胃潰瘍等，中藥外治更具優(yōu)勢。

3.2風(fēng)寒濕痹證王會珍[15]將116例患者隨機分為治療組和對照組，對照組按西醫(yī)常規(guī)治療，治療組口服消痹湯和外敷風(fēng)濕膏治療，消痹湯由雷公藤、川烏、草烏、水蛭、桂枝、蒲公英等組成，功用祛風(fēng)散寒、利濕通絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛，風(fēng)濕膏由白芥子、生白附子、生南星、細辛等組成，常敷于穴位或疼痛處，可改善血液循環(huán)，疏經(jīng)通絡(luò)，消除關(guān)節(jié)炎癥。結(jié)果治療組ESR、RF、CRP、晨僵時間、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、腫脹指數(shù)均明顯小于對照組。由此可見口服消痹湯和外敷風(fēng)濕膏內(nèi)外合治確能減少并發(fā)癥與副作用的發(fā)生，較好改善癥狀。周達等[16]將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者75例隨機分成西藥組、中藥組和內(nèi)外合治組。內(nèi)外合治治療RA陽虛寒凝證，內(nèi)服加減薏苡仁湯，由羌活、獨活、麻黃、桂枝、防風(fēng)、川烏、川芍、牛膝、當歸等組成；外用中藥穴位敷貼，中藥穴位敷貼方藥由延胡索、附子、防風(fēng)、炒白芍、桑寄生等組成，外敷中藥通過穴位吸收，直接作用于肢體經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外合治，共奏祛風(fēng)濕、止痹痛、活血通絡(luò)之功。內(nèi)外合治組關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、晨僵時間、紅細胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等明顯降低，具有提高患者生活質(zhì)量、明顯改善患者癥狀等優(yōu)點。管莉[17]隨機將50例風(fēng)寒濕痹證型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為對照組與治療組，對照組患者應(yīng)用云克治療，治療組予中藥濕熱敷配合云克治療。濕熱敷是用藥液將敷布浸透，通過加熱達到規(guī)定的溫度，而后將敷布敷于患處，由桂枝、細辛、川芎、桃仁、透骨草、延胡索、紅花、沒藥等組成，對于增加關(guān)節(jié)活動度，促進肌力和功能的恢復(fù)，延緩韌帶鈣化以及骨質(zhì)退變，有溫經(jīng)散寒、疏通腠理、通達經(jīng)絡(luò)等功用。結(jié)果治療組有效率為96%，對照組有效率64%，表明中藥濕熱敷配合云克治療風(fēng)寒濕痹證型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的效果明顯優(yōu)于單純使用云克治療。

3.3濕熱痹阻證曹云祥等[18]對于濕熱痹阻型RA患者采取內(nèi)服宣痹湯合三妙散、健脾化濕通絡(luò)中藥新風(fēng)膠囊，外敷芙蓉膏、消瘀散等組成中醫(yī)健脾單元療法，對改善RA臨床癥狀、體征及實驗室指標有顯著效果，P<0.05，療效明顯優(yōu)于單純西藥治療組。郭翠敏等[19]治療活動期RA120例，活動期臨床多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛、晨僵及功能活動受限，因風(fēng)濕熱邪侵襲機體，或風(fēng)寒濕痹入里日久化熱而致濕熱內(nèi)生，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血痹阻，多為濕熱痹阻型，治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅，治宜清熱利濕，活血通絡(luò)。運用熱痹湯加減內(nèi)服，配合蠟療及黃藤透骨散外敷，熱痹湯由土茯苓、忍冬藤、薏苡仁、生地黃、黃柏、桑枝、地龍、水蛭、防己、丹皮等組成，黃藤透骨散由雷公藤、透骨草、乳香、沒藥、丹皮、紅花、自然銅等組成。蠟療的熱力促進血液循環(huán)，利于消除腫脹；石蠟的冷卻時體積逐漸縮小，產(chǎn)生機械壓迫作用可加速新陳代謝。實驗結(jié)果臨床有效21例，緩解41例，顯效49例，表明治療活動期RA采用熱痹湯加減內(nèi)服配合蠟療及黃藤透骨散外敷具有良好療效。姜婷等[20]將 140例病例隨機分為治療組和對照組，兩組均予甲氨喋呤與來氟米特，治療組同時加用秦氏消痹膏外敷，秦氏消痹膏由防己、黃柏、大黃、芒硝、馬齒莧、豨薟草、威靈仙、冰片等組成，除了能清熱利濕、活血消腫，改善關(guān)節(jié)局部腫、僵、痛、活動受限，還有部分全身調(diào)治的作用。治療組、對照組總有效率分別為86.76%、76.46%。治療組更能改善患者晨僵時間及HAQ，減少壓痛關(guān)節(jié)數(shù)和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)。焦娟等[21]治療67例濕熱瘀阻型活動期RA患者，分為綜合治療組 35例，單純內(nèi)治組 32例，綜合治療組內(nèi)服外敷共同進行，單純內(nèi)治組只內(nèi)服中藥，外用處方由雷公藤、芒硝、乳香、沒藥、川芎、薄荷等組成，清熱祛濕、活血止痛，在短短 1個月的治療后，關(guān)節(jié)腫痛癥狀改善明顯，綜合治療組觀察 35例，有 1例 (2.9%)疼痛未減輕，腫脹35例全部減輕，而單純內(nèi)治組觀察 32例，有 1例 (6.3%) 疼痛未減輕，5例 (15.6%)腫脹未減輕。這足以表明在內(nèi)服湯藥的基礎(chǔ)上，配合中藥外治療法療效確切，尤其是對關(guān)節(jié)局部腫痛癥狀的療效較好，彌補了內(nèi)服藥起效慢的不足。且將雷公藤由內(nèi)服改為外用，藥力直達病所，避免大劑量口服雷公藤制劑所致的毒副作用，擴大了雷公藤應(yīng)用人群。

3.4肝腎虧虛證田韻[22]選取本院門診收治的98例RA患者，將其隨機分為治療組和對照組各49例，所有患者均給予口服美洛昔康片、甲氨喋呤，每周1次，連續(xù)服用4周。治療組在此基礎(chǔ)上加用針灸治療，以關(guān)元、氣海、足三里、肝俞、脾俞、腎俞為主穴，配合關(guān)節(jié)病變部位循經(jīng)取穴，同時加用獨活寄生湯治療。治療后治療組晨僵時間、關(guān)節(jié)功能分級、步行時間均較對照組顯著改善，表明采用獨活寄生湯聯(lián)合針灸內(nèi)外合治RA在緩解疼痛及改善關(guān)節(jié)方面的療效較傳統(tǒng)的藥物治療明顯提高，優(yōu)勢明顯。

3.5氣血虧虛證王薇萍等[23]將60例氣血虧虛型RA患者隨機分為2組，對照組29例采用西藥常規(guī)治療，治療組31例在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上內(nèi)服黃芪桂枝五物湯加減并加用外洗治療，處方由生黃芪、桂枝、川芎、炒白芍藥、生甘草、補骨脂、炒白術(shù)、浙貝母、莪術(shù)、漢防己、王不留行、威靈仙等組成，具有益氣補血、溫陽通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、固表實衛(wèi)的功用，1劑3煎，前2煎口服，第3煎外洗，藥渣外敷，結(jié)果對照組臨床痊愈2例，有效11例，總有效率為51.7%，治療組臨床痊愈13例，有效8例，總有效率為90.3%。治療組患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)局部膚溫、晨僵等癥狀較對照組有顯著緩解。表明黃芪桂枝五物湯加減內(nèi)服祛風(fēng)除濕、益氣補血，局部外洗可提高關(guān)節(jié)局部藥物濃度，促進氣血運行，經(jīng)絡(luò)通暢。

3.6痰瘀痹阻證張小芹等[24]將RA痰瘀痹阻證68例隨機分為2組，對照組注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、注射用丹參、非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑；治療組在對照組基礎(chǔ)上采用雷火灸治療，雷火灸可以擴張血管、加快血液循環(huán)、減少炎癥滲出、加速炎癥滲出物吸收，相對于普通溫和灸，具有火力更強、滲透力更強、見效速度更快的特點。結(jié)果治療組關(guān)節(jié)腫脹、壓痛減少數(shù)疼痛評分顯著高于對照組(P<0.01)，治療組CRP、ESR改善情況也明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明內(nèi)服加外灸對于治療痰瘀痹阻型RA，具有良好的化痰散瘀、祛風(fēng)除痹作用，痰去則腫消，瘀散則痛除，可有效改善患者臨床癥狀。

4結(jié)語

對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床治療，關(guān)鍵是防止關(guān)節(jié)破壞和畸形。對于RA的中晚期治療，病變并非局限于關(guān)節(jié)局部[25-26]，常伴有關(guān)節(jié)以外的其他臟器病變，甚至危及生命，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)只能對癥治療，影響功能的采取對癥的手術(shù)治療，治標而不治本[27]。中藥外治方法[28]包括中藥熏蒸、藥浴、熏洗、中藥敷貼(散、膏、穴位貼、天灸)、中藥離子導(dǎo)入、針灸等，還有藥罐、藥酒、礦泉浴等方式，可見中藥外治法治療RA的多樣化，中藥外治法以其能直達病所[29]，“內(nèi)病外治，由表透里”，奏效迅捷，途徑豐富，毒副作用小等特點，是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一條有安全有效路徑。由于臨床患者病情復(fù)雜、多變，外治法與內(nèi)治法常常相結(jié)合、藥物與非藥物治療并用，綜合協(xié)同治療才是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最佳方案。現(xiàn)今中醫(yī)藥內(nèi)外合治RA的研究仍然存在一定不足之處[30]，如大多數(shù)是以臨床療效觀察為主，缺乏一定的實驗研究；觀察臨床療效時間較短，缺乏療效的遠期追蹤；實驗研究尚處于起步階段，缺乏建立病因病機和臨床證候的動物模型等。因此，在今后的研究中希望建立動物實驗研究和臨床研究并行，設(shè)計多中心、大樣本的隨機、對照臨床實驗，長期追蹤觀察療效，從循證醫(yī)學(xué)的角度制定治療疾病的標準，使中醫(yī)藥內(nèi)外合治RA更好地應(yīng)用于臨床。

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基金項目：國家中醫(yī)藥重點學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)建設(shè)項目(國中醫(yī)藥發(fā)[2009]30號)；國家臨床重點?？浦嗅t(yī)風(fēng)濕病科建設(shè)項目(財社[2013]239號)

作者簡介：郭錦晨，碩士在讀，Email：602923241@qq.com 通信作者：劉健，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，Email:liujianahzy@126.com

中圖分類號:R593.22

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.034

Corresponding author:Liu Jian,Email:liujianahzy@126.com

(收稿日期：2016-02-02)

Research progress on the treatment of rheumatoid arthritis with internal and external treatment of traditional Chinese Medicine

GuoJinchen*,LiuJian,WangYuan，HuangDan，SongQian，ZhouQiao

(*AnhuiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Hefei230038,China)

[Abstract]Rheumatoid arthritis is a kind of autoimmune disease,which mainly involves the peripheral joints,and there are no effective treatment methods at home and abroad.Western medicine treatment often has large side effects and adverse reactions.In recent years,Chinese medicine treatment of RA,because of its toxic side effects of small,the exact effect of the advantages,more and more attention.In particular,Chinese medicine and medicine combined treatment of RA characteristics of significant,effective,effective improvement of patients with clinical symptoms,improve the quality of life.In combination with relevant research reports,a review of the research progress in the treatment of rheumatoid arthritis with internal and external treatment of TCM.

[Key words]Arthritis,rheumatoid；Drugs,syndrome differ treatment ；Chinese herbal