廖育蕾

三六三醫(yī)院，四川成都610041

新型城鎮(zhèn)化背景下成都市公共衛(wèi)生資源配置與溢出效應(yīng)研究

廖育蕾

三六三醫(yī)院，四川成都610041

目的對(duì)新型城鎮(zhèn)化背景下的成都市公共衛(wèi)生資源配置與溢出效應(yīng)進(jìn)行分析，為后續(xù)研究奠定基礎(chǔ)。方法文獻(xiàn)研究方法、實(shí)地調(diào)查法、訪談法。結(jié)果成都市的公共衛(wèi)生資源存在各區(qū)縣差距過大、城鄉(xiāng)之間差異明顯、在不同級(jí)別的醫(yī)療結(jié)構(gòu)之間分布不均勻的問題。結(jié)論在對(duì)不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確定位的基礎(chǔ)上，合理分配和整合公共衛(wèi)生資源，實(shí)施重心下移，有效溢出高等級(jí)醫(yī)院技術(shù)，對(duì)當(dāng)前成都市在全域范圍內(nèi)建設(shè)基于公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略具有指導(dǎo)意義。

公共衛(wèi)生；資源配置；溢出效應(yīng)

2015年4月，中央深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組通過了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，文件在城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作等方面提出了新的要求。國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（原衛(wèi)生部）早在2010年就明確提出了強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、合理確定公立醫(yī)院功能、數(shù)量和規(guī)模，優(yōu)化結(jié)構(gòu)和布局，完善服務(wù)體系的公立醫(yī)院管理體制改革的基本方案。這些方針、政策對(duì)于當(dāng)前我國特大型中心城市中普遍存在的城鄉(xiāng)醫(yī)療、衛(wèi)生資源發(fā)展不均衡，城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化推進(jìn)較為緩慢等問題提出了有針對(duì)性的解決辦法。該文重點(diǎn)分析了成都市公立醫(yī)院的資源現(xiàn)狀和問題，提出了優(yōu)化中心城區(qū)資源配置的方法和有效溢出的方法，對(duì)于已經(jīng)被命名為國家中心城市的成都來說，在全域范圍內(nèi)建設(shè)基于公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的新型城鎮(zhèn)化具有戰(zhàn)略性意義。

1 資源配置與溢出效應(yīng)概述

資源觀理論源自彭羅斯（Penrose）的“內(nèi)在成長論”，彭羅斯認(rèn)為資源是在生產(chǎn)和經(jīng)營過程中開發(fā)產(chǎn)生的獨(dú)特資源，這是組織持續(xù)競爭優(yōu)勢的潛在源泉，組織的每種資源都有多種不同的用途，并使其收益達(dá)到較高水平[2]。資源配置（Resource Allocation）是指對(duì)相對(duì)稀缺的資源在各種不同用途上加以比較做出的選擇，在公共管理領(lǐng)域，公共組織對(duì)各種資源的合理配置將導(dǎo)致組織及其所依附的大環(huán)境（如城市甚至上升到國家層面）產(chǎn)生巨大的變化。

溢出效應(yīng)是指一個(gè)組織在進(jìn)行某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)，不僅會(huì)產(chǎn)生活動(dòng)所預(yù)期的效果，而且會(huì)對(duì)組織之外的人或社會(huì)產(chǎn)生的影響[3]。該文研究的內(nèi)涵是指成都市全域范圍內(nèi)公共衛(wèi)生資源的合理配置和中心區(qū)域（資源富集區(qū)）對(duì)非中心區(qū)域醫(yī)療資源與醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的有效溢出。

2 成都市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀

衛(wèi)生資源是人類開展衛(wèi)生保健活動(dòng)所使用的社會(huì)資源，衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置是保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。成都市是西部經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的龍頭，在醫(yī)療和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展上具有較好基礎(chǔ)，但和東部發(fā)達(dá)地區(qū)相比仍然存在很多問題，在區(qū)域內(nèi)也存在資源不均衡等現(xiàn)象。

據(jù)成都市政府工作報(bào)告統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2015年成都市縣級(jí)公立醫(yī)院和基層衛(wèi)生綜合改革不斷深入，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)和“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)上成效顯著[4]，強(qiáng)化醫(yī)藥分開和分級(jí)診療[5]。當(dāng)前，成都市新型城鎮(zhèn)化發(fā)展提出了打造“中心城區(qū)+天府新區(qū)”雙核，建設(shè)八大“衛(wèi)星城市”，構(gòu)建中心城區(qū)、大中小城市、小城鎮(zhèn)梯次分布、互相銜接一體化發(fā)展的格局[6]。而醫(yī)療、衛(wèi)生這一公共服務(wù)的關(guān)鍵領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)的路徑是：一方面要在“雙核”范圍內(nèi)構(gòu)建公益目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系；另一方面中心城區(qū)的公共衛(wèi)生資源優(yōu)化配置實(shí)現(xiàn)規(guī)?；?yīng)后會(huì)產(chǎn)生正向溢出效應(yīng)，向未來城市發(fā)展的主要增長點(diǎn)、未來城市增容、擴(kuò)容的重點(diǎn)區(qū)域——二、三圈層近郊及遠(yuǎn)郊縣有序的實(shí)現(xiàn)功能擴(kuò)散。

根據(jù)成都市相關(guān)政府衛(wèi)計(jì)委部門及統(tǒng)計(jì)局相關(guān)資料以及實(shí)地調(diào)查，早在2013年底成都市全域范圍內(nèi)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)已達(dá)7 976家，其中各級(jí)醫(yī)院476家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)7 386家，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)100家，其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)14家。但是各級(jí)醫(yī)院數(shù)量及質(zhì)量分部并不均衡。2015年底成都市下屬各區(qū)、市、縣近500家醫(yī)院中三級(jí)醫(yī)院共40余家，二級(jí)甲等共70余家。從區(qū)域范圍內(nèi)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，五城區(qū)（中心城區(qū)）占了其中的60%以上（不包括婦幼保健院，?？萍膊》乐卧海7]。

從關(guān)鍵資源性指標(biāo)床位數(shù)量來看，成都市各區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)總計(jì)100 957張（2013年數(shù)據(jù)），每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)7.06張。其中醫(yī)院、衛(wèi)生院總床位數(shù)93 679張，每千人床位數(shù)為6.55張。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院13 503張，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)床位數(shù)2.94張。在各區(qū)縣中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總床位數(shù)最多的是武侯區(qū)的18 114張，其次是青羊區(qū)10 176張，最少的是蒲江縣1 468張。

從醫(yī)療技術(shù)人員資源數(shù)量看（2013年數(shù)據(jù)），成都市各區(qū)縣衛(wèi)生技術(shù)人員總計(jì)120091人，每千人衛(wèi)生技術(shù)人員8.40人。其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師45 826人，每千人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師3.21人。注冊(cè)護(hù)士50 058人，每千人注冊(cè)護(hù)士3.50人。在各區(qū)縣中，衛(wèi)生技術(shù)人員最多的是武侯區(qū)的25 903人，其次是青羊區(qū)14 887人，最少的是蒲江縣1 552人。

3 成都市在公共資源配置過程中的問題

根據(jù)《四川省2008-2020衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)（2011年修訂版）》，全省床位總數(shù)控制在44萬張以內(nèi)，平均每千人病床數(shù)3.8～4.7張，其中一類地區(qū)每千人病床數(shù)5.5～7.0張，二類地區(qū)3.4～4.2張，三類地區(qū)4.3～5.6張。全省執(zhí)業(yè)醫(yī)師總量為16.2～21.7萬人，每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為1.9～2.4人，其中一類地區(qū)每千人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為2.8～3.6人，二類地區(qū)1.7～2.2人，三類地區(qū)2.2～2.9人。

以上標(biāo)準(zhǔn)和上文數(shù)據(jù)與東部發(fā)達(dá)地區(qū)相比存在較大差距，這也和經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展現(xiàn)狀密不可分。因此成都市的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)展的首要任務(wù)是資源水平的總體提升，縮小和東部地區(qū)的差異。此外，在區(qū)域內(nèi)部的公共資源配置還存在以下問題。

①衛(wèi)生資源各區(qū)縣差距過大。無論是從醫(yī)院總數(shù)還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)，抑或是衛(wèi)生技術(shù)人員，最優(yōu)的武侯區(qū)到最差的蒲江縣之間差距過大。如武侯區(qū)醫(yī)院總數(shù)85家，三甲醫(yī)院7家；蒲江縣醫(yī)院總數(shù)才6家，三甲醫(yī)院0家。武侯區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總床位數(shù)18 114張，每千人16.69張；而蒲江縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)總床位數(shù)才1 468長，每千人5.97張（以上為2013年數(shù)據(jù)）。

②城鄉(xiāng)之間差異明顯。由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)等原因，城市和鄉(xiāng)村醫(yī)院總數(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)，每千人衛(wèi)生技術(shù)人員等都差異明顯。例如龍泉驛區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生院床位數(shù)為3 678張，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)僅291張；每千人醫(yī)院、衛(wèi)生院床位數(shù)為4.63張，每千人農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)僅0.98張。

③衛(wèi)生資源在不同級(jí)別的醫(yī)療結(jié)構(gòu)之間分布不均勻。衛(wèi)生資源的總體配置高層次衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源多于中層次，中層次又多于基層，配置存在很大不均衡。

4 對(duì)策建議

4.1 合理分配和整合公共衛(wèi)生資源

合理配置城鄉(xiāng)之間和區(qū)域之間醫(yī)療資源，可以有效促進(jìn)公立醫(yī)院健康發(fā)展，也可讓二三圈層居民能夠享有公共衛(wèi)生資源的便利性和快捷性，這和成都市“全域開放”“三圈一體”以及“獨(dú)立成市”的目標(biāo)相吻合。針對(duì)全市范圍，衛(wèi)生資源配置的重心應(yīng)向基層、社區(qū)轉(zhuǎn)移，從人、財(cái)、物等方面保障社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院服務(wù)的開展，形成市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)院和社區(qū)診所組成的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生防疫體系。在城郊和農(nóng)村地區(qū)，應(yīng)建立健全的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、增加對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的投資，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生院的建設(shè)。具體實(shí)施策略可以發(fā)揮城市醫(yī)療水平高的優(yōu)勢進(jìn)行衛(wèi)生資源的縱向整合。以市公立大醫(yī)院為依托，以縣及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為扶持對(duì)象，將城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源按規(guī)劃有組織、有目的地向下流動(dòng)，解決基層醫(yī)院生存問題。

4.2 對(duì)不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行功能定位

對(duì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確合理的功能定位，明確三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是提供危重病和疑難病診治。在綜合各類情況的條件下，適當(dāng)控制三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，加強(qiáng)對(duì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，使其發(fā)展成為面對(duì)區(qū)域人群診治常見病、多發(fā)病的綜合性醫(yī)院，對(duì)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和防預(yù)保健資源配置實(shí)施傾斜。衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展必須依靠政府，政府的投入始終是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投資的主渠道。市、區(qū)縣級(jí)市政府應(yīng)當(dāng)在政策和經(jīng)費(fèi)上適當(dāng)傾斜于農(nóng)村醫(yī)院和城市中小型醫(yī)院以及基層衛(wèi)生防疫保健機(jī)構(gòu)，改善中小型醫(yī)院的條件。

4.3 實(shí)施重心下移，有效溢出高等級(jí)醫(yī)院技術(shù)

發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)劃與建設(shè)是加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的重要措施。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)市場是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場的重要組成部分，也是提高城鎮(zhèn)社會(huì)保障醫(yī)療資源配置效率的關(guān)鍵，能夠提高城鄉(xiāng)社會(huì)保障醫(yī)療資源配置的效率。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供衛(wèi)生服務(wù)的可及性與服務(wù)質(zhì)量是農(nóng)民獲得衛(wèi)生服務(wù)和提高健康水準(zhǔn)的重要影響因素。在強(qiáng)化政府責(zé)任，加大財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)投入的同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要主動(dòng)轉(zhuǎn)變觀念，樹立服務(wù)意識(shí)、競爭意識(shí)，適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的要求，積極提供有效、經(jīng)濟(jì)、方便、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)，從而提高衛(wèi)生資源配置的合理性，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性。高等級(jí)醫(yī)院的技術(shù)溢出效應(yīng)和品牌延伸效應(yīng)將會(huì)使一部分患者由高等級(jí)醫(yī)院分流到低等級(jí)醫(yī)院（特別是三圈層的醫(yī)院），減輕了中心城區(qū)醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，優(yōu)化資源配置、完善了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。

5 結(jié)語

衛(wèi)生資源的整合是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、提高衛(wèi)生資源的使用效率,緩解人民群眾“看病貴、看病難”問題的重要手段。以政府為主導(dǎo)的特大城市的公共衛(wèi)生資源的整合將會(huì)對(duì)整個(gè)區(qū)域內(nèi)公共服務(wù)的完善帶來質(zhì)的提升。核心區(qū)域資源整合必然產(chǎn)生正向溢出效應(yīng)，這也將進(jìn)一步促使公共服務(wù)均等化，消除長期歷史因素形成的社會(huì)資源差異，實(shí)現(xiàn)全域和諧、均衡發(fā)展。

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Research on Public Health Resource Allocation and Overflow Effect in Chengdu under the Background of New-type Urbanization

LIAO Yu-lei
363 Hospital,Chengdu,Sichuan Province,610041 China

ObjectiveTo analyze the public health resource allocation and overflow effect in Chengdu under the background of new-type urbanization thus laying foundation for the following research.MethodsThe method of literature study,field survey method,interview method.ResultsThe distance of public health resource allocation in Chengdu was big,and the difference between the urban and rural areas was obvious,and the distribution in different levels of medical structures is uneven.ConclusionThe rational allocation of public health resources and implementation of shifting down the center and effective overflow of high-grade hospital technology on the basis of accurate location of different level of medical institutions is of guidance significance to the new-type urbanization strategy in the whole Chengdu based on the even public health service.

Public health;Resource allocation;Overflow effect

R197

A

1672-5654（2016）12（c）-0037-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.36.037

2016-09-22）

2015年成都市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目（2015Z43）。

廖育蕾（1974.12-），女，四川攀枝花人，本科，會(huì)計(jì)師，研究方向：資產(chǎn)管理，醫(yī)院管理。