對(duì)中暑防治理念與中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)的新認(rèn)知

李 婷 李 俊 王 帆 徐 雯

隨著全球氣候變暖及熱浪襲擊頻率和強(qiáng)度的逐年增加，中暑的發(fā)生也逐年遞增，職業(yè)性中暑危害十分嚴(yán)重，熱射病為致命性中暑，重癥患者可出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征。近年來(lái)對(duì)職業(yè)性中暑的認(rèn)識(shí)不斷提高，現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)的部分條款已不能完全適應(yīng)職業(yè)性中暑的臨床特點(diǎn)及診斷現(xiàn)狀。本文從非職業(yè)性中暑與職業(yè)性中暑診斷的層面，通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及工作實(shí)踐獲得的一些新認(rèn)知做一綜述。

中暑；職業(yè)性危害；非職業(yè)性危害；防治；診斷；新認(rèn)知

1 中暑危害的現(xiàn)狀

中暑對(duì)人類(lèi)健康的危害歷史久遠(yuǎn)，據(jù)文獻(xiàn)記載，中暑一名始于宋代朱肱所著《類(lèi)證活人書(shū)》中“中暑即背寒面垢，手足微冷，煩渴口燥”?，F(xiàn)代中暑是指在高溫、高濕和無(wú)風(fēng)的環(huán)境條件下，患者體溫調(diào)節(jié)中樞出現(xiàn)異常，汗液無(wú)法正常分泌，且水電解質(zhì)水平嚴(yán)重低于正常值等為典型特征的一類(lèi)疾病。中暑可能會(huì)影響到患者生命，患者多因高燒不退或者器官功能受損而入院。重癥中暑得不到及時(shí)救治，可造成多器官功能障礙，有較高的死亡率及致殘率［1-2］。結(jié)合實(shí)際可以發(fā)現(xiàn)，在最近50年時(shí)間段內(nèi)，我國(guó)夏季高溫?zé)崂顺霈F(xiàn)的次數(shù)在逐步增加，且上升幅度巨大，這也正是中暑的發(fā)病率逐年上升的主要原因。目前在國(guó)內(nèi)因中暑而導(dǎo)致死亡患者占據(jù)該類(lèi)患者10%左右，同時(shí)在全球變暖以及大范圍內(nèi)熱浪增加的情況下，其致死率還將持續(xù)上升。國(guó)外中暑相關(guān)發(fā)病病例也逐年增加。結(jié)合有關(guān)報(bào)道可以發(fā)現(xiàn)，在2003年歐洲熱浪襲擊期間，法國(guó)因中暑而死亡的人數(shù)高達(dá)14 810人［3］。2015年印度遭受?chē)?yán)重的熱浪襲擊，死者超過(guò)2 000人。

1.1 職業(yè)性中暑危害

職業(yè)性中暑相關(guān)因素：（1）中暑與人體自身承受能力存在著一定的聯(lián)系，部分特殊職業(yè)，諸如軍人、礦工以及煉鋼工人等長(zhǎng)時(shí)間會(huì)在高溫的條件下工作，因此在對(duì)該類(lèi)職業(yè)進(jìn)行選取時(shí)，多會(huì)進(jìn)行耐熱能力檢測(cè)，避免有相關(guān)職業(yè)禁忌證人員從事此職業(yè)，從源頭上減少中暑發(fā)生。熱習(xí)服是預(yù)先通過(guò)適當(dāng)?shù)腻憻拋?lái)提高個(gè)體的熱耐受能力的一種方法。吳衛(wèi)兵等［4］專(zhuān)家的研究已經(jīng)明確指出，當(dāng)人體在高溫條件下活動(dòng)時(shí)，其體內(nèi)水鹽代謝平衡與體液激素調(diào)節(jié)有著重要的聯(lián)系。隨著熱習(xí)服的推廣使用，其在一定程度上緩解了人體高溫應(yīng)激反應(yīng)，幫助人體能適應(yīng)更高溫度。沈丹丹等［5］的研究證實(shí)使用熱習(xí)服，能起到增加高溫環(huán)境工作人員適應(yīng)性的作用。同時(shí)，在進(jìn)行熱習(xí)服訓(xùn)練中，其環(huán)境的溫度與濕度均對(duì)工作人員適應(yīng)性產(chǎn)生著一定的影響，其中以溫度的影響性更為顯著。（2）中暑與溫度、環(huán)境濕度均有著較強(qiáng)的聯(lián)系。美國(guó)在1995～2005年的統(tǒng)計(jì)可以發(fā)現(xiàn)，在各類(lèi)中暑病例中，以火警、屋頂、路橋工人為主，該部分人員工作環(huán)境溫度均較高［6］。（3）中暑與個(gè)體的心理狀態(tài)有關(guān)。Radakovic等［7］的研究可以發(fā)現(xiàn)，在相同熱應(yīng)激的條件下，存在有預(yù)熱習(xí)服軍人的認(rèn)知功能要明顯比其他不具備預(yù)熱習(xí)服軍人的能力強(qiáng)，換句話(huà)說(shuō)，該部分人員執(zhí)行任務(wù)的能力較強(qiáng)。人體在高溫、高濕的環(huán)境下，各方面生理均會(huì)出現(xiàn)不同程度變化，容易使患者出現(xiàn)消極情緒［8-9］。而跟隨消極情緒的產(chǎn)生，將會(huì)出現(xiàn)人體在感知、記憶、識(shí)別和智力等方面的改變［10-13］。

1.2 非職業(yè)性中暑危害

非職業(yè)性中暑好發(fā)于年老、體弱和有慢性疾病的患者。發(fā)生中暑的影響因素包括高溫高濕天氣、發(fā)熱、胃腸炎、腹瀉、嘔吐、脫水、高齡（＞65歲）、幼齡（＜15歲）、嗜酒、久坐、肥胖、低鉀血癥、心肺疾病、改變皮膚血流藥物及降低心肌收縮能力的藥物等。此外，睡眠不足、過(guò)度勞累、精神緊張也是中暑的常見(jiàn)誘因。Hostler D［11］等進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究表明高溫環(huán)境下穿著衣服的厚度也與熱射病的發(fā)生有關(guān)。

非職業(yè)性中暑的熱射病多為經(jīng)典型熱射病，通常情況下，其發(fā)病較為緩慢，在初級(jí)階段，無(wú)明顯不適感，而隨著癥狀逐漸加重，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、癲癇發(fā)作、大小便失禁等情況，體溫可高達(dá)40～42℃，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常、肺水腫、腦水腫、心衰、 腎衰、輕到中度DIC等表現(xiàn)。病死率高。

2 中暑的預(yù)防

職業(yè)性中暑的預(yù)防主要包括下面幾個(gè)方面：

2.1 對(duì)生產(chǎn)工藝進(jìn)行完善

（1）對(duì)操作方式進(jìn)行完善，避免工作人員與熱源直接進(jìn)行接觸。比如可以使用水箱、隔熱材料或者空氣夾層墻等。（2）注重通風(fēng)降溫，比如可以廣泛采用自然通風(fēng)或者機(jī)械通風(fēng)等，增加工作環(huán)境中空氣流量。

2.2 衛(wèi)生保健措施

包括：（1）就業(yè)體檢及熱適應(yīng)訓(xùn)練，注重對(duì)高溫工作人員健康檔案進(jìn)行完善，針對(duì)存在有高溫禁忌證患者，可適當(dāng)給予部分防治性處理，并及時(shí)判斷其是否能夠從事高溫作業(yè)；（2）注重對(duì)該類(lèi)工作人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；（3）供應(yīng)飲料、純凈水等，口渴飲水以少量多次為宜。

3 中暑的治療

3.1 降溫治療

降溫是治療的首要措施，降溫目標(biāo)：使核心體溫在10～40 min內(nèi)迅速降至39℃以下，2 h降至38.5℃以下。方法包括冰袋降溫、冰毯降溫、冷水浴、冷鹽水（4℃）洗胃或灌腸、快速補(bǔ)液、血液凈化、聯(lián)合使用冬眠合劑等方法，有條件者可使用亞低溫治療儀降溫。

3.2 防治重要臟器損害

有學(xué)者提出“第二關(guān)鍵點(diǎn)假說(shuō)”［12-15］，所謂重癥中暑，主要是指在病發(fā)后，伴隨患者多個(gè)器官損傷，包括肝臟、胃腸、凝血系統(tǒng)等，這是導(dǎo)致中暑患者死亡的主要原因。給予早期預(yù)防性治療，可實(shí)現(xiàn)對(duì)單一器官功能損傷的有效預(yù)防，避免出現(xiàn)臟器功能障礙綜合征（MODS），達(dá)到控制死亡率，改善該類(lèi)患者預(yù)后生活質(zhì)量的效果。在臨床工作中的治療要做到早擴(kuò)容，盡快進(jìn)行血液凈化治療，并進(jìn)行氣管插管、糾正患者凝血功能障礙，并對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行補(bǔ)充，禁止在早期行手術(shù)及其他不必要的操作［16-20］。

4 職業(yè)性中暑的診斷

結(jié)合臨床實(shí)際，目前針對(duì)職業(yè)性中暑，按照癥狀難易程度，主要可分為先兆中暑、輕癥中暑和重癥中暑，其中重癥中暑，臨床結(jié)合患者主要臨床癥狀，又將其劃分為熱射病、熱痙攣和熱衰竭。有研究表明，炎癥介質(zhì)水平在很大程度上決定著重癥中暑輕重程度，更決定著對(duì)人體器官的損傷程度。我國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示死亡只發(fā)生在有重要臟器功能損害的重癥中暑，充分說(shuō)明重要器官損傷在中暑患者中的重要性。有學(xué)者提出以往臨床在對(duì)中暑進(jìn)行分型時(shí)，對(duì)重癥中暑與其預(yù)后間的關(guān)系缺乏考慮，使得治療對(duì)策缺乏針對(duì)性。隨著對(duì)中暑本質(zhì)的重新認(rèn)識(shí)，新的分型勢(shì)必要重新界定，大致可分為輕癥中暑和重癥中暑，有重要臟器功能損害的應(yīng)納入后者［12］。因此，是否根據(jù)此修改目前職業(yè)性中暑的診斷分級(jí)需商榷。

5 展望

中暑嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的生命，但其仍是可防可控的，早預(yù)防，早診斷，采取“早期快速降溫、早期快速擴(kuò)容、早期抗凝、積極支持臟器功能等”的集束化治療策略，能顯著降低致殘率和病死率，改善預(yù)后?，F(xiàn)有職業(yè)病中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)的部分條款已不能完全適應(yīng)職業(yè)性中暑的臨床特點(diǎn)及診斷現(xiàn)狀，需要根據(jù)實(shí)際工作的情況，本著客觀、科學(xué)、精準(zhǔn)、適用的原則，修改現(xiàn)有的職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)保護(hù)高溫作業(yè)人員的身體健康，減少醫(yī)療費(fèi)用，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，促進(jìn)生產(chǎn)安全，都具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義和經(jīng)濟(jì)效益。

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New Cognition of Heatstroke Prevention Concept and Diagnostic Criteria for Heatstroke

LI Ting LI Jun WANG Fan XU Wen Department of Neurology，Xinjiang Autonomous Region Occupational Disease Hospital，Urumqi Xinjiang 830000，China

With global warming and heat wave frequency and intensity has increased year by year，the occurrence of heatstroke is increasing year by year． Occupational heat stroke is very serious，heatstroke is fatal heat stroke，severe patients with multiple organ dysfunction syndrome． In recent years，awareness of occupational heat stroke continues to improve，some provisions of the existing the standard has been unable to fully meet the clinical characteristics and diagnosis of stroke． In this paper，reviewed some new cognitions obtained from the literature review and work practice from the perspective of the diagnosis of non occupational heat stroke and occupational heat stroke．

Heatstroke，Occupational hazards，Non occupational hazards，Prevention and treatment，Diagnosis，New cognition

R594．12

A

1674-9316（2016）36-0008-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．36．005

衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)制定修訂項(xiàng)目—職業(yè)性中暑的診斷（20160708）

新疆維吾爾自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆 烏魯木齊830000