劉鳳娟廈門市心血管病醫(yī)院，福建廈門　361004

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取消材料加成后的醫(yī)用高值耗材也能創(chuàng)造經濟效益

劉鳳娟
廈門市心血管病醫(yī)院，福建廈門361004

［摘要］醫(yī)用高值耗材品種多、規(guī)格細、數量大、價格高，是醫(yī)院收入的重要組成部分。但隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，多個城市已陸續(xù)取消材料加成。在這種形勢下，醫(yī)院衛(wèi)生材料管理顯得尤為重要。該文針對衛(wèi)生材料中的高值耗材提出加強管理的主要思路與辦法，為醫(yī)院降低材料成本，創(chuàng)造經濟效益提供參考。

［關鍵詞］取消材料加成；高值耗材；成本；管控措施

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，各地紛紛推出藥品“零差率”后，衛(wèi)生材料“零差率”緊隨其后。目前，包括安徽、福建等省市都開始實行衛(wèi)生材料“零差率”政策。廈門市在2015年7月15日開始執(zhí)行材料零加成，原1 000元以下的衛(wèi)生材料可按8%加成，1 001～5 000元按5%加成，5 001元以上按3%加成不再執(zhí)行。

1醫(yī)改對醫(yī)院的影響

衛(wèi)生材料是指醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務過程中耗費或者植入人體的各種醫(yī)療用材料。按照是否收費可分為可收費衛(wèi)生材料和不可收費衛(wèi)生材料?？墒召M的衛(wèi)生材料價值相對較高，如心臟瓣膜、支架等；不可收費衛(wèi)生材料一般價值較低，如紗布、酒精等。

據統(tǒng)計，全國大型綜合醫(yī)院，衛(wèi)生材料收入約占醫(yī)療收入的20%，是醫(yī)療收入的重要組成部分。心臟?？漆t(yī)院的衛(wèi)生材料收入占比更高，以某醫(yī)院為例，2012—2015年百元收入衛(wèi)生材料消耗分別為44.46%、45.77%、45.73%、47.75%，平均值為46.18%。取消加成后，醫(yī)院的月收入直接下降幾十萬，年收入減少幾百萬，對醫(yī)療的效益影響極大，甚至影響到醫(yī)院的運作及醫(yī)護人員的積極性。

2醫(yī)院的反思

《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務的通知》（國辦發(fā)〔2014〕24號）中提出：“建立科學補償機制。破除以藥補醫(yī)，公立醫(yī)院取消藥品加成減少的合理收入通過調整醫(yī)療技術服務價格和增加政府投入，以及醫(yī)院加強成本控制管理、節(jié)約運行成本等多方共擔?！彪m然在取消加成后醫(yī)院可以得到一部分財政補償或是通過提高服務類手術治療項目價格來彌補醫(yī)院收入的減少，但最重要的是要求醫(yī)院通過自身科學有效的經營運作，不斷節(jié)支增效，方能迎接嚴峻的醫(yī)改考驗。

2.1醫(yī)院賺的錢流向

2012年全國執(zhí)行新的醫(yī)院財務制度和會計制度，根據制度規(guī)定以及結合日常管理分析需要，醫(yī)院的收入結構可以分為：藥品收入、材料收入、檢驗檢查收入、其他醫(yī)療收入。醫(yī)院的成本結構可以分為：藥品成本、可收費的材料成本、不可收費的材料成本、人員成本、折舊費和攤銷費、提取風險基金、其他公用經費。

藥品收入對應匹配藥品成本，醫(yī)院賺的藥品錢全部支付給藥品供應商；材料收入匹配可收費的材料成本，醫(yī)院賺的材料錢全部支付給材料供應商。已實行藥品和材料零加成的醫(yī)院，藥品收入與材料收入完全沒有創(chuàng)造效益。剩下留給醫(yī)院的只有靠賺來的檢驗檢查收入和其他醫(yī)療收入（比如床位費、診察費、手術費、治療費等）來支付不可收費的材料成本、人員成本、折舊費和攤銷費、提取風險基金、其他公用經費等。但檢驗檢查收入受國家相關規(guī)定控制，人均值通常不得高于去年平均水平，并且檢驗檢查的價格基本只降不升，所以醫(yī)院經營壓力越來越大。

2.2醫(yī)院現在材料管理模式有沒存在的問題

目前還很多醫(yī)院的衛(wèi)生材料運作模式是通過相關科室報采購計劃，由采購部負責采購，倉庫負責驗收并辦理入庫，科室再進行領用和收費結算。這種模式下，要求醫(yī)院先購貨，在一級庫和二級庫都有備貨，財務根據購貨情況與供應商結算。這種模式帶來的經營問題有庫存積壓、丟失、破損、過期、更新等。對醫(yī)院經營的影響如下：

①一級庫存積壓：增加醫(yī)院的資金積壓，無法發(fā)揮資金效益。假如每月多屯100萬材料，1年期定期存款利率2%計，那么一年的資金成本就是24萬元，資金效益減少24萬元。

②二級庫存積壓：科室從一級庫領用材料到二級庫，按權責發(fā)生制原則，需借記：科室成本，貸記：庫存材料，虛增了科室成本，增加了科室負擔，也無法體現出科室的實際經濟效益。

③丟失、破損、過期：領用數量與實際使用數量相差太多，與庫存數不符，管理混亂，增加醫(yī)院成本負擔。

④更新風險：隨著科學技術的不斷發(fā)展，衛(wèi)生材料更新換代的速度非?？?，原已購入的材料一旦不再使用時，那么只有面臨報廢，給醫(yī)院增加了巨大的成本負擔。

3醫(yī)院衛(wèi)生材料的管控措施

3.1分析現狀，找出思路

醫(yī)院衛(wèi)生材料品種繁多、材質多樣、規(guī)格型號復雜、專業(yè)性強，需理清衛(wèi)生材料的構成。以某綜合醫(yī)院的心臟科為例，不同規(guī)格型號的可收費衛(wèi)生材料約2 300種，其中10元以下的材料約100種，收入約占材料總收入的0.5%；10～500元材料約200種，收入約占材料總收入的1%；500元以上的材料約2 000種，收入約占材料總收入的98.5%。從中可以看出，醫(yī)院衛(wèi)生材料管理的難點和重點在于500元以上的材料管理，這也是成本管控的重中之重。

3.2醫(yī)用高值耗材管控措施

在醫(yī)院實際運作過程中，一般對衛(wèi)生材料區(qū)分高值和低耗。醫(yī)用高值耗材主要是相對低值耗材而言的，并且可以結合一定的單價加以界定。以某醫(yī)院為例，500元以上的均納入高值管理，500元以下的納入低值管理。醫(yī)院高值材料使用量大、種類繁多，其在醫(yī)院的物流控制及財務結算存在隱患和漏洞，容易造成臨床科室、供應商對高值材料的虛報冒領，物資管理部門監(jiān)管難度大，導致財產流失嚴重，是醫(yī)院成本管控的關鍵。

（1）改變采購模式。針對高值材料，醫(yī)院應破除傳統(tǒng)的采購模式，不再執(zhí)行從采購、驗收、入庫、領用、結算，不再根據購入量支付供應商貨款，也不再根據科室領用量確認科室成本。而應加強對供應商的談判，從醫(yī)院采購改成供應商備貨，再根據材料實際收入對應的數量，支付供應商貨款。改變采購模式操作難點和要點如下。

①醫(yī)院必須有足夠較強的談判能力。要從原來直接付款買材料改變成由供應商備貨，醫(yī)院首先必須要有較強的談判能力。當今社會醫(yī)療資源供不應求，發(fā)展較好的醫(yī)院談判能力強，單個醫(yī)院就能對供應商進行談判約束。供應商為了自身的發(fā)展著想，只能配合醫(yī)院。發(fā)展較差的醫(yī)院可能受區(qū)域經濟的影響，談判能力弱些，但也可以通過以縣、市、區(qū)級進行統(tǒng)一與供應商談判。這種模式保護了醫(yī)院的利益，規(guī)避了存貨丟失、破損、過期、更新等風險，有利于醫(yī)院的發(fā)展。

②要求供應商接受根據材料收入所對應的數量來結算。假設A材料本月使用100個，1 000元/個，那么醫(yī)院的收入系統(tǒng)中A材料收入100 000元。只要系統(tǒng)數據無誤，那么經相關部門核對后，就可以根據100個材料使用量與供應商結算。

③要求供應商按一種材料開一張發(fā)票。在辦理高值材料出入庫時，根據材料品種錄入發(fā)票號，方便對賬和查找。以某醫(yī)院為例，高值耗材有2 000多種，但實際上很多是同種材料不同型號，實際品種約200多種。根據一張發(fā)票匹配一種材料錄入系統(tǒng)內，一目了然。

④加強科室盤點。因改變方式后，存貨的相關風險轉移給了供應商。所以醫(yī)院也要加強材料備貨管理，應由倉管人員聯合使用科室、供應商，定期盤點供應商備貨的數量，以便及時發(fā)現問題，理清責任。

改變采購模式把風險和管理壓力轉移給供應商，也規(guī)避了多收費少收費的風險。同時醫(yī)院不再承擔庫存材料的資金成本，無形中已將貨款賬期拖長，醫(yī)院的材料管理從被動變?yōu)橹鲃樱洕б鎻拇水a生。

（2）使用高值耗材追溯管理信息系統(tǒng)?！缎l(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局關于加強衛(wèi)生信息化建設的指導意見》（衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕38號）中指出：“要求把衛(wèi)生信息化建設作為保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運轉的八項措施之一”“完善綜合管理應用信息系統(tǒng)，提高衛(wèi)生信息數據采集的及時性和準確性，提高衛(wèi)生信息數據統(tǒng)計分析和應用能力，實現對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構業(yè)務工作、資金使用、內部運行的精細化管理，服務于衛(wèi)生管理和科學決策?！?/p>

高值耗材做為材料成本中最重要的組成部分，必須以信息化支撐，做全程監(jiān)控追溯管理是采購供應管理工作的新方向新理念。醫(yī)用耗材全程監(jiān)管是指對耗材從計劃采購、入庫驗收、請領調配直到病人使用等全過程實施質量管理、質量跟蹤，全部采用條碼掃描方式識別產品，自動生成相關數據，并與醫(yī)院收費系統(tǒng)接口實現自動計費。最大限度地降低了人為因素帶來的不穩(wěn)定性，為醫(yī)療安全提供了堅實的保障，為成本核算打下基礎。該院自2012年12月開始做為廈門市第一家實行高值耗材追溯管理的單位，認為在高值耗材追溯管理系統(tǒng)中存在的操作難點和要點如下。

①要選擇實力強大的信息開發(fā)商。高值耗材追溯管理系統(tǒng)復雜，實施難度大，需要涉及多個系統(tǒng)。從高值耗材的追溯管理系統(tǒng)，到財務的價表管理系統(tǒng)，再到醫(yī)生的醫(yī)囑扣費系統(tǒng)，最后到收費系統(tǒng)和報表系統(tǒng)，關關相連，任何一個系統(tǒng)沒連接好，都會導致高值耗材使用上或計費上出問題。

②做好原已采購庫存的盤查，避免重復支付供應商貨款。

在傳統(tǒng)模式下，原已采購的庫存材料是單位已記賬需支付給供應商的貨款（財務賬務處理為：借記“庫存物資”，貸記“應付材料款”）。在高值耗材正式啟用前，盤點現在庫存至關重要。因為實行高值耗材追溯管理系統(tǒng)后，必須抵扣去現有庫存才是應支付給供應商的貨款。如果前期未盤點清楚，勢必造成醫(yī)院將很有可能多支付貨款給供應商。

③做好材料字典。高值耗材物資品名規(guī)格眾多，其在物資系統(tǒng)中管理，但是收費是由HIS系統(tǒng)完成，二者相對獨立，所以材料的物資品名必須在物資系統(tǒng)中與收費系統(tǒng)中進行對應，不可交叉或重復。

④預入庫管理和條碼掃描。供應商備貨至醫(yī)院時，在高值耗材追溯系統(tǒng)中掃碼預入庫，直接記錄了產品的各項信息，如生產商、供應商、規(guī)格型號、出廠日期、包裝日期、效期、批號、序列號等。掃描條碼大大提高了耗材驗收入庫、使用登記工作效率及準確性。只有經預入庫的耗材在手術使用后才可以扣費，有效杜絕了沒有經過招標或驗收的高值耗材的使用。臨床科室在使用時掃碼扣費，自動將使用的高值耗材信息與患者信息進行關聯，實現了自動計費，大大提高了收費的準確性，節(jié)省了工作時間和人力成本。

⑤財務結算。倉管人員核實本月消耗量時，要以原來的庫存，加上本月供應商備貨的庫存，減去現在實際庫存，與供應商核對使用數量，并將消耗數量報給財務部門。財務部門要根據實際收費數量對應的價格與供應商結算貨款。在取消材料加成后，可收費材料的收入應等于可收費材料的成本。

3.3提高衛(wèi)生人員技術水平和材料管理人員的業(yè)務水平

衛(wèi)生技術人員在操作過程中，很有可能操作不甚引起管路破損而無法收費，這種情況下醫(yī)院只有自行承擔材料成本。而高值耗材的成本往往是手術治療收費的好幾倍，比如血液透析250元/h，但耗材約1000元/套（4個管路）。一旦一個管路操作引起破損，那么整套材料就作廢，那么科室根據無法收回本錢。

材料管理人員在制作條碼預入庫時，需謹慎區(qū)分每個不同規(guī)格型號材料所對應的價格，條碼錯亂不但給臨床上使用造成困擾與風險，并且存在嚴重的收費問題。

總之，高值耗材在心臟?？祁愔惺亲钪饕某杀荆彩蔷C合醫(yī)院全成本核算中除固定資產折舊、藥品成本外的主要成本，更是控制可變成本的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院應及時改變高值耗材采購方式，改變財務結算模式，為醫(yī)院創(chuàng)造經濟效益，才能在醫(yī)改浪潮中處于不敗之地。

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High-Value Medical Consumables can also Create Economic Benefits after Cancellation of Material Price Addition

LIU Feng-juan
Xiamen Cardiovascular Hospital,Xiamen,Fujian Province,361004 China

［Abstract］Featuring various types,small size,large quantities,and high price,medical consumables form an important part of hospital revenue.But with the increasingly deepening of health system reform,many cities have gradually cancelled material price addition.In this situation,hospitals' management of health care materials is particularly important.In this paper,main ideas and approaches were proposed to strengthen the management of high-value consumables in health care materials,providing a reference for hospitals to reduce material costs and create economic benefits.

［Key words］Cancellation of material price addition；High-value consumables；Costs；Control measures

收稿日期：（2015-11-14）

［作者簡介］劉鳳娟（1978.8-），女，福建莆田人，碩士，會計師，研究方向：財務管理。

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.05.012

［中圖分類號］R19

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）02（b）-0012-03