趙偉明　孫啟釗淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院骨科，山東淄博　255120

探討微型鋼板和螺釘內(nèi)固定治療距骨骨折的應(yīng)用意義

趙偉明孫啟釗
淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院骨科，山東淄博255120

目的探討距骨骨折應(yīng)用微型鋼板和螺釘內(nèi)固定治療的療效。方法選擇2014年1月～2015年1月本院接收的60例距骨骨折患者，隨機(jī)分為研究組30例（采用傳統(tǒng)拉力螺釘+外側(cè)微型鋼板內(nèi)固定）與對(duì)照組30例（采用空芯拉力螺釘+微型鋼板內(nèi)固定），比較兩組療效與并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果研究組優(yōu)良率與并發(fā)癥發(fā)生率分別為80.00%和6.67%，對(duì)照組分別為53.33%和30.00%，兩組優(yōu)良率與并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論距骨骨折患者聯(lián)合應(yīng)用傳統(tǒng)拉力螺釘與距骨外側(cè)微型鋼板內(nèi)固定有確切的效果，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想，并發(fā)癥少，推薦應(yīng)用。

距骨骨折；微型鋼板；螺釘內(nèi)固定；并發(fā)癥

［Abstract］Objective To explore the significance of themini-plate and screw fixation in treatment of talus fractures. M ethods From January 2014 to January 2015，60 cases of talus fracture patients were randomly divided into study group 30 cases（the traditional lag screw+inside and outsidemini-plate）and the control group 30 cases（cannulated screw fixation with mini-plate），the incidence of complications were compared between two groups.Results The excellent rate and complication rate in study group was 80.00%and 6.67%，the control group were 53.33%and 30.00%，the difference was statistically significant in excellent rate and complication rate（P＜0.05）.Conclusion Traditional tension screw and lateral talarminiplate in treatment of patientswith talus fracture have good effect，and can improve function recovery，fewer complications，recommended applications.

［Key words］Talus fracture；Mini-plate；Screw fixation；Complication

距骨為小腿骨與踝部相連的骨，是承受人體重量的重要骨結(jié)構(gòu)之一，距骨骨折是較為少見的骨折類型，主要是由直接暴力、高位跌落沖擊而引起的，臨床表現(xiàn)為皮下瘀斑、局部疼痛和腫脹、無法站立行走等［1，2］。距骨參與多個(gè)骨結(jié)構(gòu)的組織形成，因此距骨可累及跟骨、距下關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等部位，預(yù)后較差，而且距骨部位的供血能力較弱，易出現(xiàn)缺血性壞死、軟組織損傷、關(guān)節(jié)脫位、骨不愈合等并發(fā)癥，需及時(shí)采取有效的治療。我院對(duì)2014年1月～2015年1月本院接收的30例距骨骨折患者采取聯(lián)合應(yīng)用傳統(tǒng)拉力螺釘與距骨外側(cè)微型鋼板內(nèi)固定的手術(shù)治療方法，患者功能恢復(fù)理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2015年1月本院接收的60例距骨骨折患者，均為受傷時(shí)間不超過12 h的閉合性距骨骨折，患者骨折前踝關(guān)節(jié)功能無異常，排除合并嚴(yán)重肝腎功能異?；颊摺⑵潆S機(jī)分為兩組各30例，其中研究組女12例，男18例；年齡23～68歲，平均（53.4±4.2）歲；骨折原因：高位跌落傷13例，交通事故受傷10例，重物擊傷5例，其他傷2例；右側(cè)骨折11例，左側(cè)骨折16例，雙側(cè)骨折3例；距骨頸骨折18例（按Hawkins分型：Ⅳ型4例，Ⅲ型6例，Ⅱ型8例），距骨體骨折12例（按Sneppen分型：Ⅳ型3例，Ⅲ型4例，Ⅱ型5例）。對(duì)照組女10例，男20例；年齡21～67歲，平均（53.4±4.1）歲；骨折原因：高位跌落傷12例，交通事故受傷9例，重物擊傷6例，其他傷3例；右側(cè)骨折13例，左側(cè)骨折15例，雙側(cè)骨折2例；距骨頸骨折16例（按Hawkins分型：Ⅳ型2例，Ⅲ型5例，Ⅱ型9例），距骨體骨折14例（按Sneppen分型：Ⅳ型3例，Ⅲ型7例，Ⅱ型4例）。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究組研究組手術(shù)方案為聯(lián)合應(yīng)用傳統(tǒng)拉力螺釘與距骨外側(cè)微型鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)步驟：全身麻醉，取內(nèi)踝截骨，經(jīng)前內(nèi)踝外側(cè)入路，截骨前先以2枚長(zhǎng)度4 mm的半螺紋松質(zhì)骨螺釘固定好內(nèi)踝，并擰出螺釘；取踝關(guān)節(jié)跗骨竇上端作一切口（約5 cm），充分顯露距骨頸、距骨頭、距骨體然后實(shí)施復(fù)位，復(fù)位后臨時(shí)用克氏針將其固定好；使用微型鋼板（1.50～2.00 mm，5孔）固定好距骨頸，對(duì)距骨內(nèi)側(cè)受損部位進(jìn)行松質(zhì)骨植骨，以2枚3.50mm皮質(zhì)骨拉力螺釘對(duì)距骨頭到距骨體作平行固定，將數(shù)枚螺釘置入后取出克氏針，擰回半螺紋松質(zhì)骨螺釘，止血并清理好傷口，縫合切口。

1.2.2對(duì)照組對(duì)照組手術(shù)方案為聯(lián)合應(yīng)用空芯拉力螺釘與微型鋼板內(nèi)固定術(shù)，行硬膜外麻醉，取內(nèi)踝弧形位作一切口（約8～10 cm），逐層分離至深層組織，充分顯露內(nèi)踝，然后輔助C型臂機(jī)實(shí)施復(fù)位，復(fù)位后臨時(shí)用克氏針將其固定好；取距骨頭部位將2枚導(dǎo)針打入體部，然后取距骨矢狀面1/4位與距骨體交接處沿導(dǎo)針打入2枚4.5mm空芯拉力螺釘，用2mm 5孔鋼板加壓固定后將螺釘置入前端，取出克氏針與導(dǎo)針，止血并清理好傷口，縫合切口。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)

以AOFAS評(píng)分系統(tǒng)為依據(jù)評(píng)價(jià)兩組手術(shù)療效［3］，總分100分（包括疼痛40分、自主活動(dòng)、功能與支撐情況10分、地面步行5分、最大步行距5分、足部對(duì)線10分、后足外翻與內(nèi)翻活動(dòng)6分、前后伸展與屈曲活動(dòng)8分、反常步態(tài)8分、后足與踝部穩(wěn)定性8分），根據(jù)評(píng)分情況分為：優(yōu)（90～100分）：骨折愈合與踝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，無痛或輕度疼痛，力線較好，未發(fā)生功能受限、壞死；良（75～89分）：距骨體有輕微塌陷、壞死，中度疼痛，力線中等，關(guān)節(jié)伸展、屈曲功能等日常活動(dòng)功能不受限；可（50～74分）：距骨體有部分塌陷、壞死，輕度關(guān)節(jié)炎，患者感到明顯疼痛，力線較差，踝關(guān)節(jié)伸展、屈曲等日常活動(dòng)功能受限；差（低于50分）：距骨體塌陷、壞死，重度關(guān)節(jié)炎，足踝部重度疼痛，力線差，踝關(guān)節(jié)伸展、屈曲等日?；顒?dòng)功能明顯受限；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組的臨床手術(shù)療效及并發(fā)癥情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)療效比較

研究組有15例優(yōu)、9例良、4例可、2例差，優(yōu)良率為80.00%，對(duì)照組有9例優(yōu)、7例良、9例可、5例差，優(yōu)良率為53.33%，研究組優(yōu)良率更高，兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后對(duì)兩組患者展開12個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，其中研究組患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例（距骨體壞死），畸形愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例（距下關(guān)節(jié)炎2例、距骨體壞死1例、脛距關(guān)節(jié)炎1例）、骨不連2例、愈合畸形3例，并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較研究組較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.45，P＜0.05）。

3　討論

在人體骨構(gòu)造中，距骨為其中唯一沒有肌肉附著、保護(hù)的骨結(jié)構(gòu)，距骨表層軟骨覆蓋率達(dá)60.00%，由腓動(dòng)脈、脛前及脛后供應(yīng)距骨所需血液，而血供經(jīng)距骨頸下端跗骨竇區(qū)域進(jìn)入骨塊，該區(qū)域有3個(gè)吻合血管分支，區(qū)域較狹小，因此血液主要供應(yīng)到距骨頸不遠(yuǎn)的后方，單純距骨骨折大多不會(huì)對(duì)血管造成損傷［4-7］。距骨骨折并不多見，主要是由高位跌落、直接暴力擊傷而引起的，前者通常會(huì)并發(fā)跟骨骨折。因距骨較為特殊的解剖結(jié)構(gòu)，血供能力較弱，因此預(yù)后比較差，且距骨參與多個(gè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的組成，距骨發(fā)生骨折可累及跟骨、踝部等關(guān)節(jié)，極易發(fā)生無菌壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連、骨折不愈合、愈合畸形等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者身心健康，因此需及時(shí)對(duì)距骨骨折患者采取有效的治療［8-10］。距骨骨折臨床表現(xiàn)主要有局部壓痛、畸形、腫脹，無法直立行走，主要經(jīng)X線攝片結(jié)合患者體征、癥狀和外傷史進(jìn)行診斷。

臨床對(duì)于距骨骨折的治療主要采用手術(shù)，溫曉東等［11］相關(guān)研究中指出，采用單純的前內(nèi)側(cè)入路不能準(zhǔn)確、有效地判斷距骨外側(cè)具體骨折情況。因此手術(shù)過程中距骨短縮、旋轉(zhuǎn)等均易導(dǎo)致外側(cè)關(guān)節(jié)面的不平整，從而增加愈合畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生的概率。本文研究組采用聯(lián)合內(nèi)外側(cè)入路的方式，可將距骨骨折位充分顯露在術(shù)野，使術(shù)者更詳細(xì)、準(zhǔn)確地了解脛距關(guān)節(jié)與距關(guān)節(jié)具體受損情況，可在直視下對(duì)距骨關(guān)節(jié)及其軟骨面實(shí)施復(fù)位重建，最大限度地維持骨頸長(zhǎng)度與力線，保護(hù)距骨表層覆蓋的軟組織以及血供功能。在骨折手術(shù)治療中，選取性能良好、合適的內(nèi)固定材料十分重要，距骨骨折手術(shù)常用的內(nèi)固定材料有空芯螺釘、克氏針、可吸收螺釘、微型鋼板、螺釘?shù)?，相較于其他類型的內(nèi)固定材料，傳統(tǒng)螺釘出現(xiàn)斷裂、螺釘松動(dòng)等不良事件的概率更小，因此本文研究組選取傳統(tǒng)螺釘為手術(shù)內(nèi)固定材料［12，13］。

本次研究顯示，研究組優(yōu)良率為80.00%，同對(duì)照組的53.33%相比有明顯的優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因?yàn)槁?lián)合內(nèi)外側(cè)入路切口有利于開闊視野，提高復(fù)位骨折的準(zhǔn)確性，保護(hù)距骨表層覆蓋的軟組織、周邊血管，維持血供，可以減少皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)。而且聯(lián)合應(yīng)用傳統(tǒng)拉力螺釘與距骨外側(cè)微型鋼板內(nèi)固定具有良好的穩(wěn)定性，因此骨折內(nèi)翻畸形、后期復(fù)位丟失等發(fā)生的概率大大降低。研究結(jié)果說明聯(lián)合使用傳統(tǒng)拉力與距骨外側(cè)微型鋼板內(nèi)固定用于距骨骨折的效果優(yōu)于聯(lián)合使用空芯拉力螺釘與距骨外側(cè)微型鋼板內(nèi)固定的效果，前者更有利于患者踝關(guān)節(jié)、日?；顒?dòng)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后。黎高明等［14］相關(guān)研究中，患者采用傳統(tǒng)拉力螺釘配合距骨外側(cè)微型鋼板內(nèi)固定治療，手術(shù)效果用Hawkins評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果患者有7例優(yōu)、9例良、4例可、2例差，優(yōu)良率為72.73%，但術(shù)后有11例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，4例距骨體壞死，黎高明等［14］認(rèn)為距骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率受到手術(shù)治療時(shí)機(jī)、骨折移位程度以及骨折復(fù)位時(shí)機(jī)的影響，如果骨折移位大于2mm，且符合手術(shù)指征，則應(yīng)盡量采取解剖復(fù)位，這樣能夠減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。王筠［15］在相關(guān)研究中將40例距骨骨折患者隨機(jī)分作實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)方式同本文研究組，對(duì)照組手術(shù)方式同本文對(duì)照組，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組Kawkins評(píng)分為（12.01± 2.44）分，明顯高于對(duì)照組的（8.42±2.13）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，較對(duì)照組的45.00%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本文研究結(jié)果與上述研究相同點(diǎn)為研究組（實(shí)驗(yàn)組）采用聯(lián)合應(yīng)用傳統(tǒng)拉力螺釘與距骨外側(cè)微型鋼板內(nèi)固定均具有理想的手術(shù)療效，患者功能恢復(fù)良好；在并發(fā)癥發(fā)生率方面則有些許差異，筆者認(rèn)為可能是因?yàn)闃颖緮?shù)量、手術(shù)時(shí)機(jī)不同等因素造成。

綜上所述，距骨骨折患者聯(lián)合應(yīng)用傳統(tǒng)拉力螺釘與距骨外側(cè)微型鋼板內(nèi)固定有確切的效果，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想，并發(fā)癥少，推薦應(yīng)用［16］。

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Application of mini-plate and screw fixation in the treatment of talus fracture

ZHAOWeiming SUN Qizhao
Department of Orthopedic，Zibo Mining Group Co.，LTD.Central Hospital，Zibo 255120，China

R687.3

B

1673-9701（2016）15-0046-03

2016-03-06）