朱伯強(qiáng)，王晨祎

宜興市人民醫(yī)院黨政辦，江蘇宜興214200

宜興市人民醫(yī)院公立醫(yī)院改革實(shí)踐和思考

朱伯強(qiáng)，王晨祎

宜興市人民醫(yī)院黨政辦，江蘇宜興214200

2011年，宜興市人民醫(yī)院作為全省第一批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位之一，在2011年就接到改革試點(diǎn)任務(wù)。2013年4月，按照宜興市委、市政府的統(tǒng)一部署，正式實(shí)施了以藥品零差率銷售為核心的醫(yī)療服務(wù)“價(jià)格新政”。近六年來的改革實(shí)踐過程，圍繞公益性，抓好內(nèi)部管理，實(shí)現(xiàn)了新、舊政策的平穩(wěn)過渡和常態(tài)化運(yùn)行。該文闡述了該院改革的實(shí)踐過程及體會(huì)，以供參考。

公立醫(yī)院；價(jià)格新政；藥品零差率；改革試點(diǎn)

新中國成立以來我國公立醫(yī)院改革與發(fā)展的歷程取得主要進(jìn)展。改革中的諸多困難和矛盾，需要政府各部門配合打好這場(chǎng)攻堅(jiān)戰(zhàn)。當(dāng)前在推進(jìn)公立醫(yī)院改革中，各級(jí)政府及政府不同部門的協(xié)調(diào)配合是改革能否成功的關(guān)鍵，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性是公立醫(yī)院改革的重要條件.為方便患者就醫(yī)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)院管理工作者應(yīng)堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，積極投身公立醫(yī)院改革實(shí)踐.新政實(shí)施以來，總體上醫(yī)院運(yùn)行平穩(wěn)，社會(huì)反映平淡，工作量明顯增加，工作效率提升，經(jīng)濟(jì)缺口較大，改革的路徑總的“前景不似想象中的悲觀，效果也不似想象中的樂觀”。改革帶來了管理導(dǎo)向上的一些變化，取得了一些成效，也存在一些困難和矛盾，處理好“改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)”與“自身困難的破解”，是當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展中的困惑。如何使二者成為協(xié)同和加力的因素，需要在下一步的改革中重點(diǎn)解決。

1　宜興公立醫(yī)院改革的具體做法

重點(diǎn)是落實(shí)補(bǔ)償機(jī)制改革，其核心內(nèi)容是以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”為核心的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系重建，由三條補(bǔ)償渠道改為兩條渠道。以補(bǔ)償機(jī)制改革為切入點(diǎn)，參改醫(yī)院全面取消藥品加成，實(shí)行藥品“零差率”銷售，上調(diào)護(hù)理和部分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的收費(fèi)項(xiàng)目。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，按照宜興參與改革的所有醫(yī)院2011年的藥品銷售為總額，按15%的差率計(jì)算需要調(diào)價(jià)的總量，70%通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償，20%由政府補(bǔ)償，10%由醫(yī)院自我消化。

2　改革實(shí)施給醫(yī)院帶來的管理導(dǎo)向

目前，醫(yī)院綜合性改革措施基本到位，新的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制基本建立，遠(yuǎn)期成效雖尚未有明確顯現(xiàn)，但醫(yī)院管理的理念和導(dǎo)向作用已發(fā)生變化，表現(xiàn)如下。

2.1引導(dǎo)醫(yī)院時(shí)刻牢記公立醫(yī)院公益性

改革實(shí)施以來，對(duì)醫(yī)院的約束性考核制度相繼出臺(tái)，費(fèi)用控制、公衛(wèi)職能等公益性指標(biāo)在考核中的權(quán)重大幅提高，指標(biāo)的達(dá)標(biāo)程度與次年價(jià)格能否上浮、財(cái)政資金的撥付和醫(yī)保基金的定額撥付相掛鉤，促使了醫(yī)院時(shí)刻牢記社會(huì)效益優(yōu)先的辦院方針。

2.2引導(dǎo)醫(yī)院更加注重能力建設(shè)

一方面是能力“托底”責(zé)任的需要。提升服務(wù)的承載力，提高服務(wù)的能力，做強(qiáng)?？疲鼍夹g(shù)，始終是縣（市）級(jí)醫(yī)院能力“托底”的責(zé)任。另一方面是“服務(wù)增收”的需要。取消了藥品加成的固有利益，必須通過提供醫(yī)療服務(wù)來實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償，通過擴(kuò)大服務(wù)范圍、提高技術(shù)含量來增加收入，保證運(yùn)行。

2.3引導(dǎo)政府對(duì)衛(wèi)生加強(qiáng)主導(dǎo)、加大投入

醫(yī)改方案突出強(qiáng)調(diào)政府在公立醫(yī)院建設(shè)、發(fā)展、公益性的維護(hù)等方面的責(zé)任和義務(wù)，并明確了補(bǔ)償?shù)那篮晚?xiàng)目?jī)?nèi)容。

2.4引導(dǎo)醫(yī)院健全內(nèi)控機(jī)制，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)

應(yīng)對(duì)“藥品零差率”對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，醫(yī)院自身能夠把控是建立以成本和質(zhì)量控制為核心的管理模式，通過規(guī)范的醫(yī)療行為控制醫(yī)療成本，通過精細(xì)化管理控制運(yùn)行成本，進(jìn)而提高醫(yī)院的整體運(yùn)行績(jī)效。

2.5引導(dǎo)醫(yī)院更重視病人感受，提升醫(yī)療服務(wù)水平

“群眾滿意”是公立醫(yī)院改革的最終目標(biāo)，社會(huì)評(píng)價(jià)的好壞決定著病人就醫(yī)的選擇，引導(dǎo)醫(yī)院管理者更注重人性化服務(wù)理念在醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、流程設(shè)計(jì)、人文禮儀、權(quán)益保障等方面的落實(shí)和體現(xiàn)。

3　改革取得的成效

3.1醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)得到有效控制

改革以來，該院醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)得到較好控制，年出院平均費(fèi)用增長(zhǎng)均＜3%。主要的措施是規(guī)范醫(yī)療行為，落實(shí)臨床路徑和單病種管理，強(qiáng)化高值材料的考核和藥品的合理使用，在控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)方面收到較好成效。

3.2群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕

在醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)得到較好控制的同時(shí)，由于政策性調(diào)價(jià)和醫(yī)療行為的規(guī)范，醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)也發(fā)生明顯變化，藥品和高值材料在總費(fèi)用中的占比下降，技術(shù)服務(wù)性費(fèi)用占比增加，帶來患者醫(yī)療總費(fèi)用中可在醫(yī)保中統(tǒng)籌部分的比例明顯提高，結(jié)保得益率有所增加，群眾自負(fù)支出減少，就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕。

3.3醫(yī)院服務(wù)承載力擴(kuò)容

面對(duì)日益增加的工作量，醫(yī)院不斷挖掘服務(wù)潛力來提升服務(wù)的承載能力。目前全院開放床位達(dá)到近1 600張，?？撇^(qū)擴(kuò)展到40個(gè)，醫(yī)院整體服務(wù)承載能力得到提升，目前承擔(dān)著宜興市50%以上的門急診、住院業(yè)務(wù)和近2/3的急救急診任務(wù)。

3.4質(zhì)量管理舉措得到強(qiáng)化

醫(yī)院始終堅(jiān)持把內(nèi)涵質(zhì)量管理作為建設(shè)更具競(jìng)爭(zhēng)力和輻射力的區(qū)域醫(yī)療中心的核心要素。通過持續(xù)加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理、建立醫(yī)療質(zhì)量要素信息化管理體系，構(gòu)建質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的管理循環(huán)，使院科二級(jí)質(zhì)量管理的網(wǎng)絡(luò)、活動(dòng)的內(nèi)容、管理的意識(shí)和持續(xù)改進(jìn)的效能得到整體提升。

3.5?？品?wù)能力明顯增強(qiáng)

作為學(xué)科可持續(xù)發(fā)展的核心，醫(yī)院始終重視?？频哪芰ㄔO(shè)。改革實(shí)施以后，該院進(jìn)一步在資源配置、人才隊(duì)伍、重點(diǎn)?？苿?chuàng)建和基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備保障等方面采取了綜合舉措。?？撇季指呁晟?，技術(shù)能力持續(xù)提升，醫(yī)技公共平臺(tái)建設(shè)已具規(guī)模，各項(xiàng)反映醫(yī)院區(qū)域競(jìng)爭(zhēng)力的指標(biāo)均得到優(yōu)化和提升。

3.6運(yùn)行效率得到優(yōu)化，成本控制收到效果

能力的提升帶動(dòng)效率的優(yōu)化。一方面，通過提升技術(shù)能力、優(yōu)化就醫(yī)流程、規(guī)范診療行為，使運(yùn)行效率得到了提高，全院平均住院日進(jìn)一步縮短，在病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化的基礎(chǔ)上，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)加快。一方面，以“成本管理”為核心，努力通過醫(yī)療成本和運(yùn)行成本的控制實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，在工作量明顯上升的情況下，全院運(yùn)行成本和后勤物資采購成本均有所下降。

4　改革的困難與矛盾

4.1患者的就醫(yī)流向發(fā)生改變，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺性更加明顯

縣級(jí)公立醫(yī)院改革實(shí)施以后，縣域內(nèi)病人的流向發(fā)生了改變，全市統(tǒng)計(jì)報(bào)表顯示：城區(qū)醫(yī)院，特別是該院的就診量呈持續(xù)上升趨勢(shì)，使原本醫(yī)療資源緊張的矛盾更加突出。事實(shí)上，剛剛完成布局和架構(gòu)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其技術(shù)和服務(wù)的穩(wěn)性格局尚未成型，在目前交通便利、結(jié)保支付政策無差距的情況下，再失去藥品價(jià)格優(yōu)勢(shì)，群眾就醫(yī)趨向于大醫(yī)院流動(dòng)，“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的分級(jí)醫(yī)療體系難以體現(xiàn)。

4.2醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案存在不合理性，補(bǔ)償缺口較大

從公立醫(yī)院改革實(shí)施后醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)可見，醫(yī)院門診、住院、手術(shù)等各項(xiàng)工作指標(biāo)和床位使用率、周轉(zhuǎn)率等效率指標(biāo)均有明顯提升和優(yōu)化，但醫(yī)院結(jié)余能力卻明顯下降［1-2］。分析原因：一是以2011年數(shù)據(jù)測(cè)算來評(píng)估以后的運(yùn)行情況缺乏精確度和業(yè)務(wù)增長(zhǎng)的預(yù)見度，導(dǎo)致用于測(cè)算的總量基數(shù)偏小，直接導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)運(yùn)行的缺口。二是技術(shù)勞務(wù)上調(diào)作為補(bǔ)償主要途徑，調(diào)價(jià)的項(xiàng)目偏少，幅度偏小，經(jīng)測(cè)算，全市實(shí)際補(bǔ)償率不足60%。三是大型醫(yī)技檢查定位需要重新認(rèn)識(shí)。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，生化、彩超、CT、MR等所謂大型醫(yī)技檢查事實(shí)上已經(jīng)成為常規(guī)的醫(yī)技檢查必需項(xiàng)目，這些項(xiàng)目幾經(jīng)降價(jià)，再下調(diào)15%有不合理性。

4.3醫(yī)保支付能力面臨考驗(yàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在被轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院改革價(jià)格調(diào)整實(shí)施以來，老百姓從中得到了實(shí)惠和利益，各類醫(yī)?？偟慕Y(jié)保得益率上升了13%，這是一個(gè)了不起的成果。但同時(shí)也帶來了醫(yī)療機(jī)構(gòu)被動(dòng)承擔(dān)、被轉(zhuǎn)嫁的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付能力面臨巨大的考驗(yàn)。一旦醫(yī)?；痣y以承受，存在醫(yī)保基金超支風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性［3-4］。

4.4工作量增加導(dǎo)致的人員配置的剪刀差在增大，目前績(jī)效工資制度的激勵(lì)作用難以體現(xiàn)

一方面，隨著業(yè)務(wù)工作量的持續(xù)快速攀升，醫(yī)務(wù)人員人均工作量和工作負(fù)荷在不斷增加，要完成目前的工作任務(wù)，需要增加人員配置，但目前人員崗位有限、編制緊缺、配置不足的矛盾還難以協(xié)調(diào)。另一方面，在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況欠佳、缺口較大的情況下，醫(yī)院又難以承受過大的用人成本，不敢配置相當(dāng)?shù)姆蔷幦藛T進(jìn)行補(bǔ)充，事實(shí)上處在人員配置的“兩難”境地［5］。另外，目前正在實(shí)行的醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資制度還不能很好體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和工作壓力，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性難度很大。

5　結(jié)語

公立醫(yī)院綜合改革是系統(tǒng)工程，打好這場(chǎng)攻堅(jiān)戰(zhàn)，需要政府牽頭，多部門協(xié)調(diào)來共同推進(jìn)。在下一步公立醫(yī)院改革推進(jìn)中，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持以推動(dòng)價(jià)格體系改革和完善政府補(bǔ)償落實(shí)為抓手，重建醫(yī)療機(jī)構(gòu)可靠補(bǔ)償機(jī)制；以推動(dòng)上下聯(lián)動(dòng)、打造縣域內(nèi)整體醫(yī)療服務(wù)體系為抓手，解決分級(jí)醫(yī)療問題；以人事分配制度改革和激勵(lì)為抓手，充分有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性；以多部門的協(xié)同配合為抓手，合力推進(jìn)縣（市）級(jí)公立醫(yī)院綜合改革取得良好成效！

［1］肖月，趙琨，李雪，等.東部某省縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革評(píng)價(jià)［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2015，8（1）：14-20.

［2］張成萍.淺談公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革［J］.醫(yī)藥前沿，2013（31）：134-135.

［3］畢慶森.醫(yī)藥價(jià)格改革對(duì)句容市城鄉(xiāng)醫(yī)院業(yè)務(wù)影響分析［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，25（6）：115-117.

［4］吉科一，陳天琪，黃曉光，等.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行影響的實(shí)證分析［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34（10）：61-63.

［5］戴文娟，丁金華，呂娟，等.公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革影響性研究：基于鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革分析［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34（12）：69-71.

Practice and Consideration of Reform of Public Hospitals—Taking Yixing People's Hospital as an Example

ZHU Bo-qiang，WANG Chen-yi
Party and Governmental Office，Yixing People's Hospital，Yixing，Jiangsu Province，214200 China

Yixing People's Hospital，as one of the first batch of public hospital reform test units in the whole province，

the reform test task in 2011，and formally implemented the medical service”price new deal”taking the zero-markup medicine sales as the base according to the unified plan of municipal party committee and municipal government in Yixing in April，2013.We do a good job in the internal management and realize the steady transition and regular operation of new and old policies around the public welfare in the six-year reform practice，and the paper elaborates the practice process and experience of reform for reference.

Public hospital；Price new deal；Zero-markup medicine；Pilot reforms

R197

A

1672-5654（2016）10（a）-0011-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.28.011

朱伯強(qiáng)（1981.9-），男，江蘇宜興人，本科，助理研究員，研究方向：醫(yī)院管理。

（2016-07-05）