金燕敏

蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，江蘇蘇州215000

電子病歷網(wǎng)絡(luò)化初探

金燕敏

蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，江蘇蘇州215000

隨著電子病歷的逐漸普及，電子病歷網(wǎng)絡(luò)化展現(xiàn)出了不可替代的優(yōu)勢(shì)，是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理的必然趨勢(shì)，它有著病歷清楚、病歷唯一、信息完整、方便管理、查詢便捷等諸多優(yōu)點(diǎn)。就目前國內(nèi)的軟硬件設(shè)施來看，還有很多問題亟待解決，該文就此進(jìn)行分析。

電子病歷；網(wǎng)絡(luò)化；趨勢(shì)；保密

1　電子病歷網(wǎng)絡(luò)化的背景

病案作為一種信息資源，重點(diǎn)是服務(wù)該醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)教科研工作。近年來，很多患者抱怨手寫病歷書寫潦草，不僅患者本人看不懂，其他醫(yī)生也看不懂，這就給醫(yī)生了解患者的病史和用藥情況帶來了困難。給患者在醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定、醫(yī)保人員報(bào)銷、保險(xiǎn)公司理賠、工傷評(píng)殘、辦理病退、公檢法辦案取證等方面帶來諸多不便，出了醫(yī)療事故糾紛又有諸多漏洞。目前，該現(xiàn)象已經(jīng)得到了相關(guān)部門的重視，病歷管理的重要性被提高到前所未有的高度。病歷書寫的規(guī)范化程度、管理水平直接反映出一所醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。各大醫(yī)院已經(jīng)將病歷逐步電子化，解決了病歷的不規(guī)范的問題。電子病歷是指將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷利用電腦軟件通過輸入、掃描等方法將其電子化。方便了病歷管理、存儲(chǔ)、查詢、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和交換等。同時(shí)，我國在2005年4月頒布了《電子簽名法》［1］，從法律上賦予了電子簽名與傳統(tǒng)簽名具有同等的法律效力，完美解決了醫(yī)生和患者只能紙質(zhì)病歷上簽字確認(rèn)的缺陷［2］。

各大醫(yī)院的電子病案逐步形成后，又一個(gè)問題出現(xiàn)了，目前的電子病歷患者本人卻看不到，而且醫(yī)生也只能看到患者在該醫(yī)院的就診用藥情況，其他醫(yī)院的就醫(yī)情況卻毫不知情，不能給醫(yī)生的診斷帶來高效有力的參考。所以要將病歷網(wǎng)絡(luò)化、系統(tǒng)化，讓患者在網(wǎng)上通過輸入自己的病歷號(hào)和密碼，就能查到自己所有的病情和就醫(yī)情況；讓醫(yī)生在給患者診斷時(shí)清楚地了解患者的病史和用藥情況。所以病歷網(wǎng)絡(luò)化是大勢(shì)所趨。

2　電子病歷網(wǎng)絡(luò)化的優(yōu)勢(shì)

2.1電子病歷網(wǎng)絡(luò)化保證了病歷的唯一性

針對(duì)醫(yī)?？ㄎ茨芷占暗矫恳粋€(gè)人，所以在患者首次就醫(yī)時(shí)為患者建立一個(gè)與自己身份一致且唯一的病歷卡（或醫(yī)?？ǎ┰摽ū仨毰c身份證號(hào)碼相關(guān)聯(lián)，即使到另一家醫(yī)院就醫(yī)，沒帶卡也可以通過身份證號(hào)碼和密碼讀取本人的病史及醫(yī)療信息，避免一些沒有醫(yī)?？ǖ幕颊?，經(jīng)常每次就醫(yī)都重新買一本病歷本，導(dǎo)致大量重復(fù)建卡和醫(yī)生讀不到患者所有病歷信息。同時(shí)在建卡時(shí)要實(shí)行照片登記制度，防止一人持卡多人享受醫(yī)保的不良現(xiàn)象，也保證了病歷的真實(shí)性和唯一性。使得病歷成為個(gè)人檔案的一部分。

2.2電子病歷網(wǎng)絡(luò)化保證了就診信息的完整性

病歷網(wǎng)絡(luò)化后，按照時(shí)間順序?qū)⒒颊叩乃芯驮\情況集成在自己的病歷卡上，存儲(chǔ)于后臺(tái)數(shù)據(jù)庫，本人可以在網(wǎng)站上直接查詢到自己的病歷信息，并可以打印。在就醫(yī)時(shí)其他醫(yī)生可以清楚地了解到患者的病史和用藥情況，再也不用愁看不懂其他醫(yī)生潦草的書寫而煩惱，類似CT、X片等也不用必須出片，患者也不必為膠片丟失犯難，也避免了許多不必要的重復(fù)檢查，使醫(yī)務(wù)人員在閱讀病歷時(shí)更加直觀和全面，保證了患者就診信息的完整性，極大地提高了就醫(yī)的效率和準(zhǔn)確性［3］。

2.3電子病歷網(wǎng)絡(luò)化提高了病案的科研價(jià)值

根據(jù)相關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，80%的臨床科研基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源于住院病歷［4］。而病歷網(wǎng)絡(luò)化后，為臨床的科研、教學(xué)等提供了方便快捷、分門別類的檢索方式，而且對(duì)單個(gè)個(gè)體的病案信息從發(fā)病初期到后期了解得更為全面，為醫(yī)生對(duì)疾病的癥狀、治療效果、副作用、并發(fā)癥等提供了很高的參考價(jià)值。

2.4電子病歷網(wǎng)絡(luò)化實(shí)現(xiàn)了病案管理的現(xiàn)代化

病歷電子化以后，病案管理人員就不需要定時(shí)到各病區(qū)收病歷，回到檔案室后進(jìn)行裝袋、編號(hào)、錄入、上架等。只需要通過網(wǎng)絡(luò)在電腦前對(duì)歸檔病案的完整性和正確性進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)有遺漏、錯(cuò)誤或不明確的病案，及時(shí)通知相關(guān)科室、醫(yī)生或患者進(jìn)行補(bǔ)充和改正，然后動(dòng)動(dòng)鼠標(biāo)就可以進(jìn)行歸檔了。這大大減輕了病案管理人員的工作量，提高了工作效率，同時(shí)也大幅度提高了在病案的分類、檢索、查閱等方面的速度［5］。需要注意的是，每一項(xiàng)改動(dòng)均須患者本人的同意，并簽字確認(rèn)。原始的紙質(zhì)病案要單獨(dú)一個(gè)巨大的病案室來存放病案，而且要防火、防潮、防霉變、防蟲等，存放與保存都不方便。病歷網(wǎng)絡(luò)化將這些問題統(tǒng)統(tǒng)解決。

2.5電子病歷網(wǎng)絡(luò)化方便了異地專家遠(yuǎn)程會(huì)診

當(dāng)醫(yī)生在碰到疑難病例或者重大手術(shù)重大臨床問題時(shí)，往往會(huì)邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外甚至國內(nèi)外的專家、教授，同行業(yè)領(lǐng)軍人物一起進(jìn)行疾病的診斷、治療商討、方案調(diào)整，使患者病情盡快得到明析，得到正確有效的治療。但是由于距離、交通等因素的影響，專家們往往一時(shí)間很難聚集。這對(duì)一些病情發(fā)展迅速的病例是極為不利的。病歷網(wǎng)絡(luò)化的出現(xiàn)可以通過網(wǎng)絡(luò)把患者的所有信息第一時(shí)間傳遞給各大醫(yī)院的專家，可以讓各個(gè)會(huì)診專家第一時(shí)間了解到患者的基本情況，有些問題可以馬上得到解決。確需現(xiàn)場會(huì)診的病例，專家在會(huì)診的路上就可以了解患者的基本情況，為會(huì)診節(jié)約寶貴時(shí)間［6］。

2.6電子病歷網(wǎng)絡(luò)化解決了異地就醫(yī)問題

目前的醫(yī)?？ㄟ€不能跨地區(qū)使用。部分患者在外地工作時(shí)一旦生病住院，就醫(yī)費(fèi)用還要本人先墊付現(xiàn)金，而后通過發(fā)票和住院病歷回本地報(bào)銷，給患者帶來諸多不便。病歷網(wǎng)絡(luò)化后在就醫(yī)時(shí)就可以通過網(wǎng)絡(luò)連接所在地醫(yī)保（社保）直接轉(zhuǎn)賬結(jié)算，省去了諸多麻煩，很好地解決了醫(yī)?？ú荒墚惖厥褂玫膯栴}［7］。

3　電子病歷網(wǎng)絡(luò)化的安全性問題

雖然網(wǎng)絡(luò)提供了諸多方便，但隨之而來的安全隱患也是不可忽視的。電子檔案和紙質(zhì)檔案在安全性方面最主要的區(qū)別在于電子文件檔案的原始性、真實(shí)性容易被破壞。如何保證電子文件不被破壞篡改是保證電子病歷安全的關(guān)鍵。紙質(zhì)病歷的內(nèi)容很容易被確認(rèn)，但是電子文件的內(nèi)容在修改、刪減、增加等方面不容易留下痕跡，不會(huì)像紙質(zhì)病歷那樣有筆跡特征或者書寫墨跡的新舊區(qū)別。這些問題給電子病歷網(wǎng)絡(luò)化的安全性帶來了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

如何才能保證患者的隱私安全？首先要解決的是軟件問題，要實(shí)施一套類似銀行管理系統(tǒng)的軟件，將病歷卡按照銀行卡模式實(shí)施，病歷卡也需要身份證為依托，市民用身份證辦理病歷卡，病歷卡具有身份證同等的唯一性。無論醫(yī)?？▉G失還是損壞，凡是重新辦理病歷卡，都以身份證號(hào)碼為依托，保證每個(gè)人的就醫(yī)情況的唯一性，每張醫(yī)?？ǘ加杀救嗽O(shè)定私人密碼，就醫(yī)時(shí)插卡輸密碼，芯片（或身份證）和密碼缺一不可。與此同時(shí)，我們還可以開發(fā)指紋登陸方式，確保病歷卡不被復(fù)制，密碼不被破解。對(duì)于無行為民事能力人，由其監(jiān)護(hù)人全權(quán)代理，并有責(zé)任和義務(wù)做好保密工作。醫(yī)院的病案管理人員，對(duì)查閱病案的人員要逐級(jí)限定權(quán)限，并以身份證和本人簽字作為查閱的登記記錄，以保證病案的安全性和其原始價(jià)值。

4　電子病歷網(wǎng)絡(luò)化的實(shí)施過程中需要解決的幾個(gè)問題

此項(xiàng)工程涉及面廣，牽涉單位多，需要逐步完成。①各大醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施有待完善，由于地區(qū)發(fā)展不均衡，目前有些偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院連最基本的局域網(wǎng)都沒有，無法形成規(guī)范化的電子病歷錄入端，或者說連電子病歷都無法形成，更別說網(wǎng)絡(luò)化了。②由于醫(yī)院對(duì)信息化建設(shè)的重視程度不夠，所以信息化建設(shè)普遍滯后，相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)信息人才嚴(yán)重缺乏，無法滿足醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展的需求。③目前還沒有一款安全可靠而且后期可升級(jí)的的應(yīng)用軟件，迫切需要相關(guān)部門大量資金和人才來支持，這是病歷網(wǎng)絡(luò)化的決定性因素。④軟件要與本人的醫(yī)保做好對(duì)接，把醫(yī)保卡和病歷本完美融合在一起，實(shí)現(xiàn)一卡通。需要各地區(qū)的醫(yī)保部門（社保部門）統(tǒng)一實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)。⑤軟件要兼容目前各大醫(yī)院的系統(tǒng)，方便對(duì)現(xiàn)有的電子病歷進(jìn)行錄入。后期發(fā)展成熟后還可以深入到保險(xiǎn)公司，方便工傷、交通事故等糾紛的解決。⑥各大醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生院、藥店等要統(tǒng)一安裝該系統(tǒng)，對(duì)于安裝新系統(tǒng)所產(chǎn)生的軟硬件費(fèi)用應(yīng)該如何解決。是各單位自負(fù)還是地方政府撥款，需要出臺(tái)相關(guān)政策支持。⑦由于很多醫(yī)生思想保守，對(duì)自己的診斷用藥情況不愿為其他醫(yī)生所了解，希望對(duì)自己特有的治療方法，尤其是中藥的配方實(shí)施保密，為此，部分醫(yī)生對(duì)病人的診斷信息記錄不夠詳細(xì)或者故意記錄模糊，或者干脆不填寫相關(guān)信息。這給其他醫(yī)生的診斷、研究，甚至醫(yī)學(xué)的發(fā)展都帶來不小的影響。⑧電子病歷要標(biāo)準(zhǔn)化：電子病歷的首頁、記載項(xiàng)目、子菜單分配、分頁等基本格式應(yīng)建立通用標(biāo)準(zhǔn)，為實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)。⑨電子病案在法律效力上還有很多問題有待解決，目前，根據(jù)我國現(xiàn)有的法律規(guī)定，只有書面形式的病案才具有法律效力，雖然《電子簽名法》已經(jīng)實(shí)施，但是在實(shí)際操作過程中還是有一定的局限性。對(duì)于無紙化的網(wǎng)絡(luò)化電子病歷，在法律的取證上還有不小的困難。發(fā)生醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)理賠、工傷評(píng)殘等被提起訴訟后，當(dāng)需要提供原件時(shí)，無紙化的電子病歷很難滿足法律層面上的要求。在這方面還需要出臺(tái)相關(guān)法律來支撐［8］。

5　個(gè)人病歷網(wǎng)絡(luò)化的治療過程中的主要作用

在醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，社會(huì)需求的不斷增加。人們對(duì)于醫(yī)療行業(yè)有著更高的需求，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷以及近幾年發(fā)展起來的電子病歷，雖然一定程度上提升的醫(yī)療診斷的效率，但依舊存在較為明顯的缺陷。由于治療需要，患者在轉(zhuǎn)院或者異地治療時(shí)，不僅需要重復(fù)相關(guān)檢查，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更會(huì)耽擱治療。而個(gè)人病歷網(wǎng)絡(luò)化增能在很大程度上提升治療過程的綜合效率，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①減少就診所需時(shí)間。在以往的治療中，醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)檢測(cè)來斷定患者病情，幾乎是從“0”開始對(duì)患者病癥進(jìn)行了解，導(dǎo)致確診需要很長的時(shí)間，而在個(gè)人病歷網(wǎng)絡(luò)化的基礎(chǔ)下，醫(yī)生通過病例調(diào)度，能在極短時(shí)間內(nèi)掌握患者病癥的綜合特點(diǎn)，使后續(xù)檢測(cè)過程更加具有針對(duì)性，提升治療效率。②使用藥過程更加安全。目前，藥品的種類正以較快的速度在更新，聯(lián)合用藥已經(jīng)成為臨床常用的治療方式。而在具體用藥之前，為確保用藥的安全性，通常會(huì)對(duì)患者進(jìn)行藥物測(cè)試，在確?；颊邿o不良反應(yīng)的情況下方才能進(jìn)行用藥。這對(duì)于部分急救患者來說，極為不利。因?yàn)楸M早的用藥能使患者盡快脫離危險(xiǎn)。③實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的有效控制。當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)雖然已經(jīng)上升到了一個(gè)新的臺(tái)階，但昂貴的醫(yī)療費(fèi)用依舊使部分患者在治療中存在巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何對(duì)醫(yī)療費(fèi)用更加有效的控制是當(dāng)前醫(yī)療界最需要解決的問題。而個(gè)人病歷網(wǎng)絡(luò)化，在對(duì)患者各方面醫(yī)療信息記錄的過程中，可有效避免反復(fù)檢查，反復(fù)用藥的情況。

6　結(jié)語

通過以上分析可以發(fā)現(xiàn)，個(gè)人病歷網(wǎng)絡(luò)化不僅能推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，在降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及健康防御工作中同樣具有極為重要的作用。為此，必須將該項(xiàng)工作內(nèi)容，列入到實(shí)際的工作中，將個(gè)人病歷網(wǎng)絡(luò)化的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮出來。

［1］劉劍鋒，李晴輝，李剛榮.電子病歷簽名的問題及分析［J］.中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2012，7（3）：10-11.

［2］黃日瓊.電子病案環(huán)境下對(duì)紙質(zhì)病案的管理［J］.中國病案，2012，13（3）：12.

［3］何慶紅.電子病歷的優(yōu)勢(shì)與管理對(duì)策分析［J］.特別健康，2014（4）：342.

［4］王曉英，衣曉燕，孫貽剛.電子病歷的實(shí)施與分析［J］.中國醫(yī)藥管理雜志，2008，16（9）：720.

［5］韓霄，楊棟.推行電子病案——數(shù)字化醫(yī)院的必然產(chǎn)物［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2010，17（3）：276.

［6］陸儷平.建立遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診病人檔案的作用和意義［J］.內(nèi)蒙古科技與經(jīng)濟(jì)，2014（8）：73.

［7］國明晨.醫(yī)院檔案的信息化、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)現(xiàn)狀［J］.科技致富向?qū)В?010（11）：245.

［8］楊霜英，于京杰，周麗君.電子病歷歸檔系統(tǒng)的研究與設(shè)計(jì)［J］.中國醫(yī)學(xué)裝備，2013，10（6）：38.

Preliminary Study on Networking of Electronic Medical Records

JIN Yan-min
Medical Record Statistics Room，Suzhou Guangji Hospital，Suzhou，Jiangsu Province，215000 China

With the gradual popularity of electronic medical records，the networking of electronic medical records shows an irreplaceable advantage，which is an inevitable outcome of information technique and network technique in the application of medical field，and an inevitable trend of hospital computer network management with the advantages of clear medical records，unique medical records，complete information，easy management，and convenient inquiry，and there are many issues that need to be solved in the present software and hardware facilities at home，however，they can't prevent the electronic medical records to move towards.This article carries on the analysis.

Electronic medical records；Networking；Trend；Keep secret

R7

A

1672-5654（2016）09（c）-0094-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.27.094

金燕敏（1986-1），女，江蘇蘇州人，本科，研究實(shí)習(xí)員，主要從事病案統(tǒng)計(jì)管理。

（2016-06-23）