王景新白城市醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林白城　137000

神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染患者治療效果的回顧性分析

王景新
白城市醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林白城137000

目的 分析神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染的治療效果。方法 以該院2010—2015年間行神經(jīng)外科手術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的60例患者為研究對象，根據(jù)患者實(shí)際情況，強(qiáng)化圍術(shù)期管理，合理應(yīng)用抗菌藥物。結(jié)果 53例患者符合顯效標(biāo)準(zhǔn)，占88.33%；6例患者符合有效標(biāo)準(zhǔn)，占10.00%，1例患者符合無效標(biāo)準(zhǔn)，占1.67%，總有效率為98.33%。結(jié)論 在神經(jīng)外科手術(shù)過程中，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后顱內(nèi)感染的預(yù)防，一旦發(fā)生感染，應(yīng)采取積極的對癥治療措施，提高治療效果。

神經(jīng)外科手術(shù)；顱內(nèi)感染；治療效果；回顧分析

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.11.055

［Abstract］Objective To analysis of treatment effect on patients with intracranial infection after neurosurgery.Methods In our hospital after the 2010 and 2015 lines neurosurgery intracranial infection in 60 patients for the study，according to the actual situation of the patient，and strengthen the perioperative management，rational use of antimicrobial drugs.Results 53 patients meet the criteria markedly，accounting for 88.33%；six patients meet the valid standards，accounting for 10.00%，one patient meet the criteria invalid，accounting for 1.67%，the total effective rate was 98.33%.Conclusion Neurosurgery process，should strengthen the prevention of postoperative intracranial infection，once the infection occurs，symptomatic treatment should take positive measures to improve the therapeutic effect.

［Key words］Neurosurgery；Intracranial infection；Treatment；Retrospective analysis

血腦屏障在一定程度上可抑制顱內(nèi)感染的發(fā)生，在開顱手術(shù)時(shí)如果破壞腦部環(huán)境，就會提高顱內(nèi)感染的發(fā)生機(jī)會。同時(shí)，對于使用腦室外引流的手術(shù)，腦脊液溢出或造影液外漏等，都會提高顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。為探討神經(jīng)外科手術(shù)顱內(nèi)感染的治療效果，筆者回顧分析該院2010年—2015年間行神經(jīng)外科手術(shù)出現(xiàn)顱內(nèi)感染的60例患者的臨床資料，為預(yù)防和控制顱內(nèi)感染找尋適宜的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

以該院2010年—2015年間行神經(jīng)外科手術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的60例患者為研究對象，患者均符合衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中顱內(nèi)感染的規(guī)定。研究對象中，男性33例，女性27例；年齡范圍在12～62歲之間，平均（中位）年齡33歲；從手術(shù)疾病看，20例患者為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，18例患者為開放性或閉合性顱腦外傷，17例患者為高血壓腦血管病腦出血，5例患者為顱腦動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈畸形；51例患者合并有糖尿病，且全部為2型糖尿病；13例患者術(shù)前應(yīng)用地塞米松降壓，平均5 d；手術(shù)時(shí)間范圍在1～18 h之間，平均（中位）時(shí)間4.5 h；37例患者出現(xiàn)頭皮下積液，52例患者行持續(xù)引流，均與顱內(nèi)感染密切相關(guān)。

1.2抗菌藥物的合理應(yīng)用

術(shù)前靜脈滴注頭孢菌素，或在術(shù)前將萬古霉素按照2h內(nèi)每隔6 h按500 mg滴注1 h以上的劑量靜脈滴注。術(shù)中用加入慶大霉素的生理鹽水來沖洗傷口。有條件的通過腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)來選擇敏感抗菌藥物進(jìn)行治療，無條件者應(yīng)用廣譜且易透過血腦屏障的頭孢類抗菌藥物，或聯(lián)合應(yīng)用去甲萬古霉素。應(yīng)根據(jù)CSF中白細(xì)胞數(shù)量檢測值決定是否停用抗菌藥物，如無條件一般在體溫正常后1周后即可停藥。

1.3圍術(shù)期注意事項(xiàng)

手術(shù)過程中，要保持手術(shù)室和操作器械無菌化，手術(shù)、引流和腦脊液外漏時(shí)間要盡量縮短，要優(yōu)先處理和清除頭皮下積液，有效降低顱內(nèi)感染的發(fā)生機(jī)會。腰大池持續(xù)引流時(shí)，每日要及時(shí)更換無菌引流袋，采樣檢測腦脊液白細(xì)胞數(shù)目，聯(lián)合體溫來確定是否需要鞘內(nèi)注入抗菌藥物，采取關(guān)閉4 h引流管等措施待抗菌藥物發(fā)揮作用。

持續(xù)引流能從腦膜中排除血性腦脊液、血紅細(xì)胞和炎癥細(xì)胞的死亡殘片、細(xì)菌毒素，從而快速減輕腦膜應(yīng)激癥狀。與此同時(shí)，引流間接聯(lián)通了體內(nèi)與體外環(huán)境，如果操作不慎有可能導(dǎo)致顱內(nèi)感染的發(fā)生。所以應(yīng)采取確保無菌環(huán)境、縮短引流時(shí)間與速率和合理應(yīng)用抗菌藥物等措施，預(yù)防和控制顱內(nèi)感染。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

患者出院時(shí)，按照以下標(biāo)準(zhǔn)［1］判定顱內(nèi)感染治療效果：①顯效是指患者臨床癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室和體格檢查指標(biāo)恢復(fù)正常；②有效是指患者臨床癥狀明顯改善但未完全消失，實(shí)驗(yàn)室和體格檢查指標(biāo)基本恢復(fù)正常；③無效是指患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和體格檢查項(xiàng)目均無改善甚或惡化。

2　結(jié)果

60例神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染患者經(jīng)過合理應(yīng)用抗菌藥物，加強(qiáng)圍術(shù)期處理，出現(xiàn)時(shí)按照1.4項(xiàng)下標(biāo)準(zhǔn)判定療效結(jié)果為：53例患者符合顯效標(biāo)準(zhǔn)，占88.33%；6例患者符合有效標(biāo)準(zhǔn)，占10.00%，1例患者符合無效標(biāo)準(zhǔn)，占1.67%，總有效率為98.33%。

3　討論

手術(shù)治療的神經(jīng)外科患者大多有出血性開放性傷口或破裂性腦內(nèi)腫瘤，術(shù)后常伴發(fā)腦積水、腦水腫等［2］。所，該文所述各類手術(shù)患者均可出現(xiàn)顱內(nèi)感染?；颊呖赡艹霈F(xiàn)感染性或非感染性顱內(nèi)感染，也可以出現(xiàn)間歇性發(fā)熱或持續(xù)性發(fā)熱。體溫異常升高，超出正常體溫范圍，或高于每天正常變化值為顱內(nèi)感染的主要表現(xiàn)這也是醫(yī)生監(jiān)測是否發(fā)生感染的重要指標(biāo)，但要確認(rèn)是否感染還需要依靠CSF的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。

腦脊液營養(yǎng)豐富，細(xì)菌進(jìn)入可作為培養(yǎng)基的腦脊液后，容易引發(fā)顱內(nèi)感染的發(fā)生。由于腦脊液靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)，血腦屏障呈現(xiàn)粘性，腦溝回和顱底腦池多死角特點(diǎn)，其中的細(xì)菌更易避免高血藥濃度抗菌藥物的作用［3］。所以，應(yīng)采取積極措施預(yù)防顱內(nèi)感染的發(fā)生：術(shù)前做好消毒滅菌工作，為患者補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白或補(bǔ)充新鮮血液，提高機(jī)體抵抗能力，嚴(yán)格按操作規(guī)范手術(shù)，努力縮短手術(shù)暴露時(shí)間，及時(shí)清除腦皮下積液，嚴(yán)密縫合硬腦膜，及時(shí)消除顱內(nèi)高壓；術(shù)后局部加壓包扎，抑制術(shù)后產(chǎn)生皮下積液，提供營養(yǎng)支持，控制環(huán)境級別，有效降低術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生機(jī)會。

顱腦手術(shù)患者發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素［4］主要包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)部位、腦脊液漏和受傷方式，而顱內(nèi)腫瘤患者手術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素有年齡大、術(shù)前住院時(shí)間長、手術(shù)次數(shù)多、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長、合并基礎(chǔ)疾病、侵入性操作等［5］。介入治療腦血管病患者后發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素主要有年齡大、住院時(shí)間長、合并有其他疾病、住院時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)、留置尿管、進(jìn)行手術(shù)以及未合理應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防［6］。顱腦術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏可提高顱內(nèi)感染發(fā)生機(jī)會，主要是由于腦脊液漏讓腦組織和外界相通，細(xì)菌較易侵入其中，特別是對高血壓腦出血患者會破入腦室，影響了腦脊液的循環(huán)，而血性的腦脊液會刺激腦血管，手術(shù)等侵入性操作可升高顱內(nèi)壓，發(fā)生腦脊液漏，均增加顱內(nèi)感染的概率。腦室外引流同樣是引發(fā)顱內(nèi)感染的高危因素［7］。微創(chuàng)鉆顱手術(shù)主要用于腦出血患者，其本質(zhì)是侵入性操作，術(shù)中留置引流管可引起顱內(nèi)重復(fù)感染或成為繼發(fā)感染的根源，行腦室外引流并發(fā)顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)是未行腦室引流患者的9.4倍［8］。

一旦發(fā)生顱內(nèi)感染，患者病情急劇惡化甚至危及生命，臨床應(yīng)遵循預(yù)防為主的原則，對具有危險(xiǎn)因素的易感患者應(yīng)密切觀察病情并進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防性處理。在手術(shù)過程中，為預(yù)防顱內(nèi)感染，除采用以上預(yù)防措施外，還應(yīng)做到：①防止腦脊液切口漏。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密縫合硬腦膜，引流管盡量細(xì)一點(diǎn)，以縮小硬膜和皮膚上的引流口；引流管盡量在頭皮下潛行一段距離后引出，避免直接從切口引出，有利于防止術(shù)后感染，一般在24～48 h內(nèi)拔除。②在開放性顱腦損傷手術(shù)中，術(shù)野污染，術(shù)中操作可能會增加顱內(nèi)血管或腦組織細(xì)菌感染的機(jī)會，提高了術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生機(jī)會。所以，醫(yī)生應(yīng)遵循開放性顱腦損傷的處理原則，早期徹底清除壞死腦組織，碎骨片和異物，關(guān)閉硬膜和頭皮傷口，將開放的污染傷口變?yōu)榍鍧嵉拈]合傷口，術(shù)中盡量避免使用植入性材料。③后顱窩部比其他部位手術(shù)更易發(fā)生感染。在術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密縫合肌層，盡量用筋膜修補(bǔ)硬膜，少用或不用止血材料及其他人工材料。如術(shù)后出現(xiàn)皮下積液，應(yīng)及時(shí)穿刺抽液后加壓包扎。要減少對頭皮的電凝燒灼，術(shù)中使用雙氧水沖洗手術(shù)區(qū)域等亦可減少術(shù)后感染的發(fā)生。④在激狀態(tài)下或合并糖尿病及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等開顱手術(shù)患者均可出現(xiàn)高血糖，這有利于細(xì)菌生長繁殖，術(shù)中術(shù)后要嚴(yán)格控制血糖水平。術(shù)后要采取包括使用有效合理的抗菌藥物、全身營養(yǎng)支持治療、防治并發(fā)癥并及早行腰蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流術(shù)，鞘內(nèi)給藥等綜合措施，預(yù)防顱內(nèi)感染的發(fā)生。輕度顱內(nèi)感染患者的腦脊液中蛋白含量、細(xì)胞數(shù)均相對較低，無嚴(yán)重顱內(nèi)高壓癥狀時(shí)，可在靜脈滴注抗菌藥物的同時(shí)加行間斷腰穿鞘內(nèi)治療；嚴(yán)重顱內(nèi)感染并顱內(nèi)高壓患者，應(yīng)在靜脈滴注抗菌藥物同時(shí)應(yīng)用腦室置管或腰大池置管持續(xù)引流。

介入治療在遵循基本預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，還應(yīng)注意：①高年齡患者體質(zhì)弱，屬易感人群，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測患者生命體征，發(fā)現(xiàn)感染及時(shí)治療。②應(yīng)盡量縮短住院時(shí)間。③合并腫瘤、高血壓、糖尿病的患者易發(fā)生醫(yī)院感染，要著重預(yù)防感染的發(fā)生。④盡量避免使用呼吸機(jī)。

要合理應(yīng)用抗菌藥物。首先要選擇能通過血腦屏障的殺菌藥和廣譜抗菌藥，如用于細(xì)胞壁半合成的內(nèi)酰胺類；藥物進(jìn)入腦脊液內(nèi)濃度高，足以殺滅病菌，在人體能承受的情況下使用足量抗菌藥物。其次是聯(lián)合用藥，目的是增強(qiáng)療效、擴(kuò)大抗菌譜，同時(shí)包括抗菌藥物與機(jī)體并發(fā)癥藥物的聯(lián)合應(yīng)用；要根據(jù)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用敏感抗菌藥物。如無檢測條件，可以選擇經(jīng)驗(yàn)治療用藥：金黃色葡萄球菌、腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌首選氨卡西林加用頭孢曲松鈉；銅綠假單胞菌可選用頭孢他啶，可聯(lián)合一種氨基糖苷類，療效不佳可改用美羅培南；厭氧菌首選甲硝唑?？紤]到用藥安全性，一般鞘內(nèi)、腦室內(nèi)給藥，稀釋后緩慢地注入頭孢曲松鈉較為常用。

抗顱內(nèi)感染后期行抗肺感染是由于腦外傷患者大多并發(fā)昏迷，不同程度削弱吞咽、咳嗽等正常生理活動(dòng)，易引發(fā)肺部感染，甚或?qū)е聡?yán)重肺感染的發(fā)生，可導(dǎo)致敗血癥，而后細(xì)菌隨血流入顱內(nèi)再次導(dǎo)致其發(fā)生顱內(nèi)感染。因此要保持昏迷神經(jīng)外科病人術(shù)后呼吸道通暢，維持水電解質(zhì)和酸堿的體內(nèi)平衡以對抗感染的發(fā)生。

綜上所述，神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)該盡量縮短手術(shù)時(shí)間，縫合過程要盡量嚴(yán)密防止腦脊液外漏，要嚴(yán)格掌握腦室外引流的時(shí)間，盡可能降低顱內(nèi)感染的發(fā)生概率，發(fā)生顱內(nèi)感染后采取積極的對癥處理，切實(shí)提高神經(jīng)外科手術(shù)的治愈率和預(yù)后，這對提高神經(jīng)外科手術(shù)患者的治療效果具有十分重要的臨床意義。

［1］楊春林，侯月華.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床研究［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011（6）：2312-2313.

［2］宮衛(wèi)東，張永惠，杜麗娟，等.神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染17例臨床分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（3）：60-61.

［3］尚恒夫，王立娟.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染45例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9（31）：156-157.

［4］王軍華，雷清桃，趙建平.顱腦手術(shù)患者顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（20）：5094-5096.

［5］陳才奮，謝燕梅，李彩玉，等.顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（18）：4552-4554.

［6］陳祥瑞，趙靜，范丹丹.腦血管病患者介入治療醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防對策 ［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（12）：3014-3023.

［7］帥暉，田坤，李巖.重癥顱腦損傷繼發(fā)顱內(nèi)感染的臨床分析.［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（15）：3794-3795.

［8］趙修敏，周蕾，呂涌濤，等.腦出血患者微創(chuàng)引流術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（19）：4838-4840.

Retrospective Analysis of Treatment Effect on Patients with Intracranial Infection after Neurosurgery

WANG Jing-xin
Baicheng Municipal Hospital，Baicheng，Jilin Province，137000 China

R25

A

1672-5654（2016）04（b）-0055-03

王景新（1970.12-），男，吉林白城人，專科，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科。

（2016-01-15）