徐穎北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京　100039

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醫(yī)院醫(yī)保績(jī)效管理相關(guān)問(wèn)題分析及對(duì)策

徐穎
北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京100039

［摘要］近年來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，社會(huì)整體生活水準(zhǔn)也隨之有了較大提升，人們也更加重視自身健康問(wèn)題，在醫(yī)療方面我國(guó)制訂了“病有所醫(yī)”的相關(guān)規(guī)劃目標(biāo)，也為此出臺(tái)了相關(guān)支持政策。所以，我國(guó)必然會(huì)全面實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)。當(dāng)前醫(yī)療研究熱點(diǎn)是，針對(duì)醫(yī)?？?jī)效管理水平進(jìn)一步提升，各個(gè)醫(yī)院采取怎樣的措施，作出了如何的變革。該文首先分析闡述了影響醫(yī)?？?jī)效管理水平的種種因素，進(jìn)而就新時(shí)代發(fā)展?fàn)顩r下，各個(gè)醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)保管理過(guò)程中出現(xiàn)各種問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)分析，并針對(duì)問(wèn)題提出了相應(yīng)的處理的辦法。希望為醫(yī)院在提升醫(yī)保績(jī)效管理水平提供經(jīng)驗(yàn)參考。

［關(guān)鍵詞］社會(huì)經(jīng)濟(jì)；醫(yī)院醫(yī)保；管理；績(jī)效

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于我國(guó)社會(huì)基礎(chǔ)發(fā)展至關(guān)重要，屬于社會(huì)保障體系內(nèi)部一項(xiàng)重要的內(nèi)容，受到了社會(huì)各界越來(lái)越多關(guān)注和重視。隨著人們對(duì)自身健康重視程度的提升，醫(yī)療參保人數(shù)也隨之持續(xù)加大，但是醫(yī)院方面關(guān)于醫(yī)保管理出現(xiàn)的難度也日益上升。為了進(jìn)一步適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，各個(gè)醫(yī)保相關(guān)部門(mén)正在進(jìn)行不斷的改革，為建立健全科學(xué)的醫(yī)保管理機(jī)制進(jìn)行不懈的努力，同時(shí)出臺(tái)相關(guān)政策支持付費(fèi)方式以及更好地監(jiān)督管理醫(yī)療行為。醫(yī)療服務(wù)對(duì)象的數(shù)量仍在持續(xù)不斷的增加，醫(yī)院必須切實(shí)提高自身醫(yī)保管理水平，提升醫(yī)保管理工作效率，更好地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)。

1　影響醫(yī)院醫(yī)?？?jī)效管理因素

隨著人民生活的顯著改善、醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)注程度在逐步提升，國(guó)家出臺(tái)了各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)支持政策，同時(shí)也對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作者提出更高的管理要求。在醫(yī)?？?jī)效管理工作中涉及的相關(guān)管理工作已經(jīng)基本完成，組織管理、制度完善、政策宣傳等等。在醫(yī)?？?jī)效管理實(shí)施的過(guò)程中，相關(guān)影響因素非常復(fù)雜，這都對(duì)管理進(jìn)一步實(shí)施起到一定的作用。影響因素中涉及醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)院外部，必須切實(shí)了解影響因素，采取積極措施促進(jìn)管理的實(shí)行。

1.1醫(yī)院內(nèi)部關(guān)于醫(yī)?？?jī)效管理的影響因素

現(xiàn)在國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，人民生活水平顯著提升，病有所醫(yī)逐漸成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)保障機(jī)制中的地位至關(guān)重要，在社會(huì)保障過(guò)程中發(fā)揮積極作用［1］。當(dāng)前階段，社保制度不斷建立完善，全民醫(yī)保建設(shè)速度逐漸加快，參保人數(shù)日益劇增，醫(yī)保市場(chǎng)呈現(xiàn)持續(xù)擴(kuò)大的趨勢(shì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此非常重視醫(yī)療市場(chǎng)的開(kāi)發(fā)和拓展工作。同時(shí)，醫(yī)療部分制度詳細(xì)規(guī)定了醫(yī)保工作人員的能力以及明確醫(yī)保知識(shí)。規(guī)定內(nèi)部包含如何對(duì)員工組織管理知識(shí)的培訓(xùn)，進(jìn)一步提升管理意識(shí)，完善醫(yī)保管理制度?，F(xiàn)階段，醫(yī)院工作人員成本意識(shí)淡薄，內(nèi)部缺乏健全完善的培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)制，醫(yī)保知識(shí)學(xué)習(xí)情況卻并不理想，參加醫(yī)保學(xué)習(xí)的醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有足夠的積極性；在進(jìn)行監(jiān)督時(shí)，違規(guī)事件頻發(fā)，一定程度上阻礙了醫(yī)保成本的控制。醫(yī)院以及相關(guān)部門(mén)對(duì)于醫(yī)保發(fā)展現(xiàn)狀認(rèn)識(shí)存在一定的不足［2］。

1.2醫(yī)院外部關(guān)于醫(yī)?？?jī)效管理的影響因素

現(xiàn)在市場(chǎng)不斷變化，主體結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變，很大程度地影響了醫(yī)?？?jī)效管理。第三支付介入醫(yī)保市場(chǎng)，逐漸改變了市場(chǎng)的主體，市場(chǎng)主體在供需雙方的基礎(chǔ)上加入了第三方支付。這樣也導(dǎo)致了雙邊壟斷的形成，一個(gè)是行政壟斷，形成醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院二者之間，另一個(gè)是技術(shù)壟斷，形成病人和醫(yī)院二者之間，這有效提高了需求方的議價(jià)能力。影響醫(yī)?？?jī)效管理的因素還有病人可以自主選擇醫(yī)療部門(mén)。由于病人的自主選擇，使得醫(yī)保市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)更加激烈?，F(xiàn)在醫(yī)保出現(xiàn)了第三方，較之從前，患者對(duì)于價(jià)格關(guān)注程度大大降低，同時(shí)保險(xiǎn)也是有一定弊端的，這就使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)承受力雙重風(fēng)險(xiǎn)。

2　醫(yī)院醫(yī)?？?jī)效管理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題

當(dāng)前，國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)、藥物生產(chǎn)等改革得到進(jìn)一步深化，在經(jīng)營(yíng)管理觀念方面，醫(yī)療部門(mén)也得到顯著提升。但是嚴(yán)格來(lái)講，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒(méi)有真正意識(shí)上實(shí)行績(jī)效管理，或者在實(shí)行的過(guò)程中只是流于形式，走過(guò)場(chǎng)，僅僅采取簡(jiǎn)單的績(jī)效管理做法［2］?，F(xiàn)階段醫(yī)療部門(mén)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)主要以國(guó)家、行業(yè)相關(guān)規(guī)定來(lái)進(jìn)行的，多數(shù)醫(yī)院缺乏確切的管理目標(biāo)，也不存在高效、合理的評(píng)價(jià)機(jī)制?？?jī)效管理水平還存在一些問(wèn)題，需要進(jìn)一步完善，醫(yī)患關(guān)系一直以來(lái)都是困擾醫(yī)療部門(mén)發(fā)展的一大難題，急需有效解決，此外醫(yī)院缺乏科學(xué)、可靠的醫(yī)療信息管理機(jī)制，醫(yī)院信息管理水平有待加強(qiáng)。

2.1醫(yī)保績(jī)效管理水平需要進(jìn)一步完善

現(xiàn)階段，醫(yī)院患者看病可以自由進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，患者根據(jù)自身需求，進(jìn)而對(duì)比各家醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，選擇合適的醫(yī)院為自己進(jìn)行治療。這在無(wú)形之中增加了醫(yī)保市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力，同時(shí)也使得醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，不得不進(jìn)行醫(yī)?？?jī)效管理的改革，改善醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境，提升醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。醫(yī)院方面對(duì)于醫(yī)保績(jī)效管理缺乏絕對(duì)的重視，相關(guān)管理人才也極為缺乏。全民醫(yī)保不斷發(fā)展，社會(huì)保障機(jī)制進(jìn)一步完善，醫(yī)保市場(chǎng)也隨之不斷擴(kuò)大，但是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，也沒(méi)有采取切實(shí)有效的應(yīng)對(duì)措施。此外，對(duì)醫(yī)?？?jī)效管理的監(jiān)管管理仍然存在一些問(wèn)題，目標(biāo)責(zé)任制度有待進(jìn)一步的完善。

2.2醫(yī)患關(guān)系需要進(jìn)行改善

現(xiàn)在仍然有部分醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員罔顧患者的生命財(cái)產(chǎn)利益，將經(jīng)濟(jì)利益和醫(yī)療過(guò)程掛鉤，醫(yī)務(wù)人員的具體治療以及藥物消費(fèi)直接與收益聯(lián)系，病患的治療不再是看病情而是看收益，也就出現(xiàn)很多病人即使是小病或者無(wú)病也要進(jìn)行住院或治療的惡劣情況［3］。甚至部分醫(yī)院出現(xiàn)收費(fèi)造假現(xiàn)象，患者收到的醫(yī)囑和醫(yī)院的收費(fèi)存在相當(dāng)大的差異，病歷記錄不存在，但是卻有具體的收費(fèi)。這種種情況導(dǎo)致現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系日益緊張。此外醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定要求在對(duì)患者實(shí)施治療的過(guò)程中，必須從費(fèi)用較低的藥物開(kāi)始考慮藥物的使用，檢查也是先從費(fèi)用低的檢查開(kāi)始，再費(fèi)用高的檢查。當(dāng)前情況下，在醫(yī)療方面患者的相關(guān)需求逐漸提升，然而相應(yīng)的醫(yī)療并沒(méi)有足夠的支付能力進(jìn)行滿足，這種狀況下，使得二者的沖突逐漸加大。一旦醫(yī)療方面對(duì)藥物費(fèi)用實(shí)施一定的控制，極易和患者發(fā)生矛盾，增加了管理成本，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，加大了醫(yī)療管理難度。

2.3醫(yī)院信息管理水平有待加強(qiáng)

目前階段，全民醫(yī)保逐漸完善，同時(shí)醫(yī)保發(fā)展取得了顯著成績(jī)，對(duì)此，其相應(yīng)的信息管理水平發(fā)展相對(duì)滯后，亟待進(jìn)一步提升，這樣才能更好適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)保發(fā)展需要。此外，部分醫(yī)院當(dāng)前所實(shí)施的信息管理體制尚且存在一定的問(wèn)題，在一定程度上阻礙了醫(yī)保的有序進(jìn)行，對(duì)醫(yī)保的實(shí)行效率造成了不良影響。關(guān)于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以及分析醫(yī)保信息的問(wèn)題方面，醫(yī)院的相關(guān)處理存在片面甚至不合理的地方，而這些問(wèn)題對(duì)醫(yī)保管理工作產(chǎn)生了一定的負(fù)面影響，制約了醫(yī)?？?jī)效管理的進(jìn)一步順利實(shí)施。

3　合理提升醫(yī)院醫(yī)?？?jī)效管理水平的建議

績(jī)效管理是以績(jī)效目標(biāo)為出發(fā)點(diǎn)，管理人員和醫(yī)院職工針對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)目標(biāo)、指標(biāo)以及績(jī)效參數(shù)進(jìn)行分析最終確定績(jī)效管理目標(biāo)。醫(yī)院的績(jī)效管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，可以有效推動(dòng)醫(yī)院組織科學(xué)的管理，是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)實(shí)體可以自負(fù)盈虧，隨著醫(yī)院人事的進(jìn)一步改革，績(jī)效管理得到有效發(fā)展，有利于醫(yī)院內(nèi)部管理質(zhì)量的提升，提高醫(yī)院的各項(xiàng)效益。必須深入了解績(jī)效管理內(nèi)容，合理運(yùn)用管理方法，促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)、穩(wěn)定發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)素質(zhì)的提升，有利于實(shí)現(xiàn)自身職能的轉(zhuǎn)變，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步，更好地滿足居民的醫(yī)療要求。

3.1加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保績(jī)效管理

進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療組織的完善，健全醫(yī)?？?jī)效管理相關(guān)規(guī)章制度，選擇管理的專業(yè)人員，構(gòu)建專業(yè)的管理小組，專業(yè)人才不僅要了解醫(yī)療管理還有具有市場(chǎng)管理能力［4］。分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展現(xiàn)狀以及特點(diǎn)，進(jìn)而進(jìn)行相關(guān)制度的完善和健全，使之更好地服務(wù)于醫(yī)院的醫(yī)保管理，更有利于目標(biāo)責(zé)任的實(shí)行。在信息管理系統(tǒng)方面，可以選擇建立科學(xué)的月評(píng)制度，確保信息系統(tǒng)的完善。同時(shí)醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員還要求不斷地學(xué)習(xí)，對(duì)于醫(yī)保相關(guān)政策和法規(guī)要切實(shí)掌握和理解，所有人員都要清楚知道醫(yī)保涉及的基本知識(shí)，防止在具體的管理過(guò)程中出現(xiàn)偏差，或者與政策制度不相符的情況，甚至是違法行為。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保管理的重視，從戰(zhàn)略以及戰(zhàn)術(shù)兩個(gè)層面進(jìn)行著手，對(duì)于醫(yī)保市場(chǎng)現(xiàn)狀以及發(fā)展特點(diǎn)進(jìn)行及時(shí)分析研究，在結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)在內(nèi)部以及外部的具體的情況制定相應(yīng)的對(duì)策。轉(zhuǎn)變過(guò)去傳統(tǒng)的觀念，積極樹(shù)立市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，改善自身服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)能力，更有效地促進(jìn)醫(yī)院品牌價(jià)值的提升，進(jìn)而提升醫(yī)院在市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力。樹(shù)立以人為本的意識(shí)，在醫(yī)院管理過(guò)程中，更多加強(qiáng)患者本身的管理，從患者的利益出發(fā)，為患者著想，在保障治療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，盡可能為患者節(jié)省治療費(fèi)用，對(duì)于患者的投訴要認(rèn)真傾聽(tīng)，并在最短的時(shí)間內(nèi)給予解決，加強(qiáng)忠實(shí)客戶的培養(yǎng)。實(shí)施科學(xué)、合理的營(yíng)銷策略，對(duì)醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的行為進(jìn)行規(guī)范，更好地對(duì)客戶實(shí)施服務(wù)。同時(shí)還要注意同管理部門(mén)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，可以有效掌握醫(yī)保管理信息，進(jìn)行自身醫(yī)保管理的改善，更好地進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)保管理。

3.2科學(xué)有效處理醫(yī)院與參保者的關(guān)系。

當(dāng)前情況下，醫(yī)患關(guān)系發(fā)展不容樂(lè)觀，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的自身的合法權(quán)利受到了嚴(yán)重的影響。所以，必須重視醫(yī)患關(guān)系的問(wèn)題，加強(qiáng)二者之間的交流和溝通，切實(shí)緩和現(xiàn)在緊張的形勢(shì)。人是醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象，人是自由的、有生命的個(gè)體，同時(shí)人也是有感情的生物，所以，在進(jìn)行醫(yī)療方案調(diào)整的過(guò)程中，必須切實(shí)掌握和了解病人自身的需求以及病情發(fā)展?fàn)顩r，這樣制定的方案才更加人性化［5］。此外，加強(qiáng)同患者之間的交流，在提升患者信任度方面也可以起到很大的促進(jìn)作用，也能夠很好對(duì)患者進(jìn)行積極影響，對(duì)于病患疾病治療以及心理疏導(dǎo)都有較大的益處。深化改革醫(yī)保制度，患者在進(jìn)行選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)候，更加看中醫(yī)療消費(fèi)治療，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況，患者選擇意識(shí)的增強(qiáng)，極大促進(jìn)了醫(yī)療部門(mén)之間各方面的競(jìng)爭(zhēng)。所以醫(yī)療部門(mén)應(yīng)當(dāng)以人為本，切實(shí)把患者利益作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，盡可能地對(duì)患者的需求進(jìn)行滿足，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身信譽(yù)的提升，推動(dòng)部門(mén)競(jìng)爭(zhēng)力的整體增強(qiáng)。在對(duì)患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，在關(guān)注病情的同時(shí)充分考慮治療成本，科學(xué)、有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，降低患者費(fèi)用壓力。在此過(guò)程中難免會(huì)遭到患者的不滿，對(duì)此醫(yī)院必須正確及時(shí)有效的處理，取得患者的認(rèn)同，提升在患者心中的形象。實(shí)施臨床路徑，對(duì)醫(yī)療進(jìn)行有效約束，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本，提高質(zhì)量的作用。面對(duì)醫(yī)療改革的良好機(jī)遇，各個(gè)醫(yī)療部門(mén)以及相關(guān)人員切實(shí)進(jìn)行自身的完善和改進(jìn)，建立高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系。

3.3完善醫(yī)保信息自審機(jī)制，提高醫(yī)保信息管理水平

醫(yī)保信息在醫(yī)保管理中具有至關(guān)重要的意義［6］。必須重視加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息的管理，努力促進(jìn)醫(yī)保信息管理水平的提升?，F(xiàn)階段醫(yī)院不斷加強(qiáng)自身信息系統(tǒng)完善，積極組織相關(guān)信息管理制度的制定，并建立醫(yī)保醫(yī)師基本信息庫(kù)，建立健全醫(yī)保藥品、醫(yī)用材料、診療項(xiàng)目及醫(yī)療設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，為醫(yī)保信息在線監(jiān)管奠定了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，保障醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控切實(shí)有效。進(jìn)而很好地促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)保障機(jī)制得到進(jìn)一步的完善和健全，對(duì)醫(yī)保信息進(jìn)行科學(xué)、合理的自我審核工作，保障信息安全、可靠，確保信息管理水平的提升。此外，注意增強(qiáng)管理人員水平的提升，定期組織管理相關(guān)人員學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，加強(qiáng)相關(guān)人員專業(yè)知識(shí)和技能的提升，同時(shí)要求進(jìn)行實(shí)時(shí)考核，確保醫(yī)務(wù)人員操作水平的進(jìn)一步提升，大大降低了醫(yī)保實(shí)施過(guò)程中醫(yī)保數(shù)據(jù)信息管理的錯(cuò)誤率，切實(shí)保障醫(yī)保信息的準(zhǔn)確性。建立醫(yī)保指標(biāo)預(yù)警、數(shù)據(jù)監(jiān)控、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析系統(tǒng)，解決醫(yī)院醫(yī)保管理人員對(duì)科室醫(yī)保數(shù)據(jù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)和分析，提升醫(yī)院醫(yī)保信息管理，進(jìn)而提高醫(yī)院醫(yī)?？?jī)效管理水平。

4　結(jié)語(yǔ)

醫(yī)?？?jī)效管理相關(guān)工作不只是單一的問(wèn)題，它涉及方面眾多，其工作內(nèi)容十分復(fù)雜，所以，在進(jìn)行績(jī)效管理工作時(shí)，相關(guān)人員必須摒棄傳統(tǒng)的經(jīng)營(yíng)觀念，運(yùn)用全新的管理經(jīng)營(yíng)理念，進(jìn)一步科學(xué)、合理進(jìn)行管理制度的完善，更好地為人們服務(wù)，進(jìn)而達(dá)到績(jī)效管理水平的真正提升［7］。也就是說(shuō)，隨著醫(yī)療改革的持續(xù)深入，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)在日益擴(kuò)張，醫(yī)院切實(shí)利用此次機(jī)會(huì)，進(jìn)行科學(xué)的改革，完善自身績(jī)效管理，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。此外，醫(yī)務(wù)人員也必須抓緊醫(yī)保制度和管理知識(shí)的掌握和了解，更好地服務(wù)于醫(yī)保管理，適應(yīng)醫(yī)保管理發(fā)展進(jìn)程，為醫(yī)院爭(zhēng)取更好的經(jīng)濟(jì)效益。

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［中圖分類號(hào)］R197

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）03（b）-0024-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.08.024

［作者簡(jiǎn)介］徐穎（1965.2-），女，北京人，大專，研究方向﹕醫(yī)院醫(yī)保管理。

收稿日期：（2015-12-19）