鐘勝重慶三峽中心醫(yī)院病案統(tǒng)計科，重慶　404000

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入出院日報表與病歷回收管理的研發(fā)及應用

鐘勝
重慶三峽中心醫(yī)院病案統(tǒng)計科，重慶404000

［摘要］目的充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)的資源，杜絕入出院日報表的差錯現(xiàn)象，保障醫(yī)院病案回收和統(tǒng)計工作的準確性，減輕病案管理人員的工作量。方法病案管理系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、住院電子病歷系統(tǒng)信息相關聯(lián)，住院日報表自動生成，病案回收人員將回收病歷首頁的住院號用掃描方式，自動生成歸檔病歷記錄。結(jié)果每月可節(jié)約一個病案錄入人員9 d的出入院日報表的錄入、修改工作時間，住院日報準確率由95%左右提高到100%，病案的安全得到保證。結(jié)論為病案管理人員的病歷回收、錄入工作提供了方便、準確的信息，進一步提高了工作效率，減輕了工作人員的工作負擔；有利于醫(yī)務工作人員及時書寫，保證了診治記錄的完整性，相應地提高了病案的質(zhì)量，從而有效地避免和減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。

［關鍵詞］信息共享；入出院日報表；病案回收；掃描；醫(yī)療糾紛

該院是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防保健為一體的大型綜合性三級甲等醫(yī)院，設一個總院及8個各具特色的分院，醫(yī)院地域分布較廣，有5個分院分別設置病案室管理各自的歸檔病歷，年出院病人數(shù)約10萬人，由總院病案統(tǒng)計科統(tǒng)一管理，管理難度較大。該院在2002年使用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)），但該系統(tǒng)在病人入、出院登記上存在問題，不適合病案統(tǒng)計室工作的需要，如病人入院，隔幾個小時后不需住院治療，此病人不屬于住院病人，但仍有入出院信息；病人出院，因費用、病歷修改等，須將病人信息召回，出院時間則出現(xiàn)兩個以上，量大無法核實；由于該院分院較多，入院病人轉(zhuǎn)科室，總院與分院、科室與科室之間的病人信息容易出現(xiàn)重復錯誤，以上造成入、出院人數(shù)和入、出院登記名單不準確，查找核實費時費力，影響了病案統(tǒng)計室的工作效率。針對此情況，該院病案統(tǒng)計室的工作人員需將入出院日報表進行核對并打印，按入出院日報表住院號人工錄入到病案管理系統(tǒng)中的入出院日報表，才能降低出錯率。

1　資料與方法

1.1一般資料

2011年該院使用住院電子病歷系統(tǒng)，為了能將住院電子病歷中的信息數(shù)據(jù)源準確進入病案管理系統(tǒng)，舊的病案管理系統(tǒng)已不能繼續(xù)使用，2013年4月上線了新的病案管理系統(tǒng)，它與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、住院電子病歷系統(tǒng)信息相關聯(lián)。

1.2方法

以PB設計為開發(fā)工具編寫的相關程序、調(diào)試和編譯成可安裝的應用軟件。

1.2.1入出院日報表的產(chǎn)生它是從HIS系統(tǒng)中根據(jù)病人入出院信息產(chǎn)生，但是在運行近1個月后，發(fā)現(xiàn)因入院作廢、出院病歷召回等，導致每天的在院人數(shù)與實際不相符，報表中的實際占用總床日數(shù)相差較大，軟件上無法處理，需要打電話到住院臨床科室護士站對實際的出院病人數(shù)進行核對，工作效率較低。以住院電子病歷系統(tǒng)中的病人信息提取數(shù)據(jù)源，以當天23：59：59時核實各科室的在院人數(shù)為基礎，產(chǎn)生入出院日報表，經(jīng)過3個月的運行、驗證，各項報表產(chǎn)生的數(shù)據(jù)與實際相符。

1.2.2病歷的回收報表的產(chǎn)生以前病歷回收，是工作人員根據(jù)病房工作日報表的出院病人信息，病歷與出院病人信息Excel表人工核對，在核對工作中，易造成人為出錯?，F(xiàn)在的病歷回收是以每日出院病人數(shù)據(jù)表中的住院號為基礎，（住院號是唯一，ZY010000XXXXX X，第三、四位數(shù)為住院次數(shù)號，第一次住院為01，第二次住院為02，第11次住院為11），用掃描方式進行逐份病歷回收確認，準確率為100%。掃描方式，是在住院電子病歷的病歷首頁設計界面中的組織機構(gòu)代碼之上添加住院號條形碼，實現(xiàn)條碼化管理。用掃描條碼代替以前手工核對回收病歷的病人信息，實現(xiàn)回收準確率100%，也節(jié)省了病案工作人員的大量工作時間。

1.2.3回收病歷確認報表的產(chǎn)生病案科工作人員憑工號、密碼登錄病案管理系統(tǒng)，進入病歷回收管理模塊。將病歷首頁上的住院號條形碼掃描，系統(tǒng)顯示其病人的姓名、出院科室、入出院日期、回收日期等信息，當掃描完畢，提示已收多少份病歷，按確認回收完畢，打印剛已回收病人和未交病歷的詳細清單交臨床科室保存，并催收未交病歷。

1.2.4病歷錄入過程以前病歷錄入時，工作人員進入HIS系統(tǒng)將病房工作日志打印，需人工將每天出院病人的住院號錄入病案系統(tǒng)，因住院號由字母及數(shù)字組成，我院臨床住院科室55個，每天出院病人數(shù)280人以上，數(shù)量較大，所以在手工錄入時，容易出錯，錄入及核對工作時間較長。現(xiàn)在以住院電子病歷系統(tǒng)當天23：59：59時的在院人數(shù)為各科室的在院人數(shù)為基礎，自動調(diào)整從HIS系統(tǒng)中的入、出院病人的詳細信息表，生成當天的住院日報表導入到新的病案系統(tǒng)。工作人員不需每天錄入日報表，在錄入病歷信息時，只需將病歷首頁上的條形碼掃描，其病人信息自動導入到病案系統(tǒng)的錄入首頁。

2　結(jié)果

入出院日報及病案系統(tǒng)研發(fā)成功后，使用2年多，效果良好。回收每日出院病歷時間由手工時的1.5 h/每人下降到20 min/每人；三日歸檔率由82.53%上升到99.94%；三日病歷錄入完整率由40.09%上升到99.94%；每月病歷回收及錄入差錯率由6.2%降到0。

3　討論

3.1入出院日報的準確性

入出院日報的漏錄、錯錄是造成報表不準確的主要原因，本軟件的實施，漏錄、錯錄日報現(xiàn)象已杜絕，提高了報表質(zhì)量，有效保證了統(tǒng)計報表及時完成和上報。

3.2實時記錄是公平的基礎

病歷歸檔時間是在病歷歸檔簽收時即刻記錄的電腦時間，無任何人情和摻假，是病歷歸檔管理制度及相應的獎懲實施的基礎。

3.3病案的安全性

病案回收是病案保存的基礎，也是將病案資料轉(zhuǎn)化為醫(yī)療信息的重要前提。病歷是病人的診治記錄，在科研、教學及醫(yī)院管理方面都起著重要作用，同時擔負著舉證倒置的重任。因此，出院病歷能否及時回收、回收是否完整、有無丟失，不但關系著病案信息的時效性、準確性，也牽涉到醫(yī)院的經(jīng)濟利益，統(tǒng)計報表出錯機率大幅降低，病案安全也得到更好的保證。

3.4工作人員的效率

入出院日報及病案系統(tǒng)有效地節(jié)約了統(tǒng)計和病案管理人員的工作時間，提高了工作效率。本軟件每日提供病人的出院登記表，為病案回收人員提供了準確的出院病人名單，落實出院病歷及時歸檔制度，加強了醫(yī)護人員對病案的責任心，有利于醫(yī)務工作人員及時書寫，保證了診治記錄的完整性，相應地提高了病案的質(zhì)量，從而有效地避免和減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生，更加有效地提高了病案的安全。

4　結(jié)語

信息技術(shù)的發(fā)展，也提高了醫(yī)院的工作效率。將計算機軟件應用在病案的收集、管理，能夠減輕工作人員的工作強度，提高工作效率，減少錯誤的發(fā)生率。完整、準確的病案記錄，能夠為臨床診療提供可靠借鑒，預防和減少醫(yī)患沖突的發(fā)生，提高醫(yī)療服務的人文水平。

［參考文獻］

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Discharged into the Daily Report and Medical Records Management Recovery Development and Application

ZHONG Sheng
Chongqing Three Gorges Central Hospital Medical Record Statistics Division Bell wins，Chongqing，404000 China

［Abstract］Objective To make full use of the resources of the hospital information system，to eliminate the phenomenon of error discharged into daily report，and ensure the accuracy of the Medical Record recycling and statistical work，reduce the workload of case management staff.Methods The medical records management systems and hospital HIS system，hospital electronic medical records system information associated hospitalization Automatic report generation，case recyclers recovered inpatient medical home number with scanning，automatic generation of archive medical records.Results The monthly savings of a medical record entry staff nine days of the date of admission of the report entry，modify working hours，daily hospitalization accurate rate of about 95%to 100%，case of safety is guaranteed.Conclusion The medical case management staff to the recovery of entry work provides a convenient，accurate information to further improve the work efficiency，reduce the workload of staff；conducive to timely medical staff to write，to ensure the integrity of diagnosis and treatment records，corresponding increase in the quality of medical records，so as to effectively prevent and reduce incidents of medical malpractice.

［Key words］Information sharing；Discharged into the daily reports；Medical records recovery；Scanning；Medical disputes

［中圖分類號］R19

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）03（b）-0117-02

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.08.117

［作者簡介］鐘勝（1971.3-），男，重慶萬州人，大專，統(tǒng)計師，研究方向：衛(wèi)生統(tǒng)計。

收稿日期：（2015-12-16）