張 磊，董肇楊，顧曉月

· 臨床醫(yī)學經(jīng)驗交流| CLINICAL EXPERIENCE ·

小兒重度燒傷348例

張 磊，董肇楊，顧曉月

報告分析348例重度燒傷患兒的臨床資料及治療轉(zhuǎn)歸，從休克的發(fā)生及復蘇效果、創(chuàng)面處理的方法、抗菌藥物選用、營養(yǎng)支持治療、生長激素治療、并發(fā)癥發(fā)生及治愈率等方面觀察小兒重度燒傷的臨床治療情況。

小兒；重度燒傷

小兒燒傷是日常生活中較易發(fā)生的創(chuàng)傷，多發(fā)生在1～3歲，與小兒好奇心強、動作不協(xié)調(diào)、缺乏對危險情況作出正確判斷能力，以及家長疏于看護有關。近年來燒傷患兒就診率有上升趨勢，患兒由于血容量較少、代償能力差，加上內(nèi)臟器官發(fā)育還不完全，所以休克發(fā)生率較高，并且發(fā)生速度快，病情危重［1］。為進一步提高治愈率、減少并發(fā)癥，現(xiàn)結(jié)合武警某部醫(yī)院收治重度燒傷患兒共計348例，報道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 選取我科2011-01至2015-12收治的348例重度燒傷患兒，燒傷總面積＞15%或Ⅲ度面積＞5%，其中男210例，女138例，年齡為1個月～10歲，平均（2.68±1.06）歲；燒傷總體表面積（total body surface area，TBSA）15%～85%，平均燒傷TBSA為34%；其中重度燒傷患兒273例（78.4%），特重度燒傷患兒75例（21.6%）；受傷至入院50 min～9 d；致傷原因分別為熱液燙傷274例，火焰燒傷53例，化學燒傷2例，電擊傷19例。

1.2 治療方法

1.2.1 抗休克 根據(jù)實際情況，參考瑞金公式計算出補液量。第1個24 h補液晶膠體比例為1∶1，第2個24 h調(diào)整為2∶1，生理需要量80～120 ml/（kg·d），根據(jù)臨床情況隨時調(diào)整補液速度及補液量，爭取尿量維持1.0～1.5 ml/（kg·h）［2］。對于頭面部、口腔、頸部有燒傷，以及存在吸入性損傷的患兒，須嚴格控制補液速度及補液量?？稍黾幽z體輸入比例，給予利尿藥，采用輸液泵可有效防止輸液過快、過多導致的并發(fā)癥。

1.2.2 創(chuàng)面處理 休克期創(chuàng)面處理以簡單包扎和保暖為主，休克緩解后可清創(chuàng)，1%SD-Ag（磺胺密啶銀）霜保護創(chuàng)面，淺Ⅱ度創(chuàng)面可用異種皮覆蓋包扎。Ⅲ度創(chuàng)面，尤其是功能部位創(chuàng)面應予切削痂手術，手術選擇在傷后3～5 d，兩次手術間隔7～10 d；軀干處可予換藥保痂，后期待壞死組織溶脫后行植皮手術。

1.2.3 抗菌藥物選用 在休克期可選擇偏向革蘭陽性球菌的抗生素，患兒進入感染期后可以根據(jù)創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果、血培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果聯(lián)合使用抗革蘭陰性桿菌的抗生素行抗感染治療。

1.2.4 營養(yǎng) 支持治療 早期即開始行胃腸道營養(yǎng)，對于納差的患兒給予留置胃管，輸注小安素、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）、谷氨酰胺等補充營養(yǎng)，并適當添加活菌制劑及菌群促進藥，有效防止患兒腸道菌群失調(diào)與移位的發(fā)生。

1.2.5 生長激素治療 部分患兒休克期后給予生長激素皮下注射0.2 U/kg，1次/d，療程7～14 d，同時使用血糖儀監(jiān)測血糖。

1.3 結(jié)果

1.3.1 基本情況 本組治愈337例，自動出院9例，死亡2例。其中創(chuàng)面完全治愈出院256例，殘余創(chuàng)面面積＜3%、經(jīng)門診換藥后治愈81例，創(chuàng)面未愈11例，創(chuàng)面治愈率為96.8%。

1.3.2 抗休克情況 本組患兒發(fā)生休克103例，休克發(fā)生率為29.6%，經(jīng)過積極有效的抗休克治療，所有患兒均比較平穩(wěn)度過了休克期。

1.3.3 手術情況 97例在早期對深度創(chuàng)面進行了削痂+生物敷料覆蓋術，及早去除了壞死組織、減少感染源，后期逐步行自體皮取植來封閉創(chuàng)面。

1.3.4 燒傷感染 治療過程中發(fā)生小兒膿毒血癥的有12例，發(fā)生率約為3.4%。創(chuàng)面培養(yǎng)、血培養(yǎng)結(jié)果以銅綠色假單胞菌和耐藥金黃色葡萄球菌最多，不動桿菌屬也逐漸有上升趨勢。

1.3.5 其他并發(fā)癥 消化不良發(fā)生率較高，約為41%，臨床表現(xiàn)多為惡心、嘔吐，稀糊狀便或者水樣便，重者出現(xiàn)脫水、腸麻痹、酸中毒等癥狀。腦水腫發(fā)生4例，消化道潰瘍發(fā)生3例。

2 討 論

2.1 重視休克期治療 小兒燒傷休克的發(fā)生率是隨著燒傷總面積增加而升高的［3］，有頭面部燒傷的更易發(fā)生。休克期治療應注意：（1）及早補液，小兒全身各器官發(fā)育不完全，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，加上小兒代償調(diào)節(jié)功能及對體液丟失耐受性均較成人差，由于就診及轉(zhuǎn)診延誤，就診后補液不足，使患兒燒傷休克發(fā)生率高，延遲復蘇病例多，所以強調(diào)及早就診、補液。（2）盡快開放靜脈通道進行補液治療，當小兒燒傷面積超過5%就需開放靜脈通道補液。對于已發(fā)生休克或延遲復蘇的患兒，可在心電監(jiān)護下進行兩路補液，盡可能在短時間內(nèi)補足有效循環(huán)血容量，減輕缺血缺氧性損害，防止并發(fā)癥。燒傷休克患兒體表靜脈穿刺較為困難，搶救時應以股靜脈穿刺置雙腔管為主，以頭皮靜脈、四肢淺表靜脈留置針為輔。（3）注意保暖，患兒在休克期治療中應注意保暖，病房室溫控制為28～30 ℃，因為在溫度過低或過高的環(huán)境中，患兒新陳代謝及耗氧量均會增加，容易引起代謝性酸中毒、低血糖癥，也可使不顯性失水量增加。

2.2 合理有效處理創(chuàng)面 患兒皮膚薄、附件少，燒傷后多以深度創(chuàng)面為主，暴露、受壓時間長、感染等原因均可致創(chuàng)面進一步加深，加上患兒無法較好配合治療（如保持適當?shù)捏w位），增加了創(chuàng)面處理的難度。予患兒換藥時加強創(chuàng)面觀察，盡可能保護有生機組織，注意減輕創(chuàng)面局部刺激，及時做好局部積液、積膿的引流，正確有效的創(chuàng)面處理可減少感染及減輕損傷，從而促進愈合。手術治療中頭皮是寶貴的皮源，取皮時特別注意不能過厚，一般1周左右愈合后可反復再取。

2.3 防治燒傷感染 由于小兒本身免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完全，加上重度燒傷致體表、體腔防御屏障的破壞，全身免疫功能下降，廣泛壞死組織存在和外界、自身菌群的侵襲，易發(fā)生燒傷感染，嚴重者發(fā)展成膿毒血癥和創(chuàng)面膿毒癥。導致燒傷患者感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，且現(xiàn)在主要病原菌的耐藥性已發(fā)生變化，臨床應監(jiān)測病原菌及其耐藥性，依據(jù)藥敏試驗結(jié)果，選取適宜的抗菌藥物，以增加療效，減少多藥耐藥菌的產(chǎn)生［4］。小兒燒傷后單純高熱不能作為膿毒癥的診斷依據(jù)，需結(jié)合呼吸、精神癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、皮疹、創(chuàng)面變化及實驗室檢查的方面綜合診斷。防治關鍵在于平穩(wěn)的度過休克期、正確處理創(chuàng)面、增強機體的抵抗力及合理使用抗生素。小兒膿毒癥的發(fā)生率及病死率均高于成人，一旦確診要高度警惕、積極治療。在膿毒性休克患兒臨床搶救復蘇過程中，只要出現(xiàn)呼吸的變化或低氧血癥，無論是否已發(fā)生呼吸功能衰竭，都應確保呼吸道通暢、積極供氧、盡早給予呼吸支持，有創(chuàng)通氣指征應適當放寬［5］。膿毒性休克患兒容量復蘇時給予白蛋白，能使循環(huán)更早穩(wěn)定，減少肺水腫的發(fā)生，提升膿毒性休克搶救成功率。

2.4 有效的營養(yǎng)支持 重度燒傷患兒機體處于高分解、高能量代謝狀態(tài)，如早期營養(yǎng)支持不及時，易致營養(yǎng)不良，出現(xiàn)創(chuàng)面不愈合、移植皮片不擴展、供皮區(qū)愈合延遲、感染等情況，不利于預后。因此，應提倡盡早進行營養(yǎng)支持治療（腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)），改善負氮平衡，提高免疫力，并遵循劑量由小到大、速度由慢到快的原則。開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅可維護胃腸黏膜，提供機體所需的熱量、蛋白質(zhì)及微量元素，還可促進胃腸道功能的恢復、重建腸黏膜屏障保護，并可避免靜脈營養(yǎng)所引起的導管、感染、代謝等方面并發(fā)癥。同時需注意加強相關護理工作，防止出現(xiàn)脫管、感染等情況。Heyland等［6］表明適當補充谷氨酰胺不僅能提高機體免疫力、增強患兒抗感染能力，同時還可抑制過度炎性反應，減輕由于免疫功能亢進和過度炎性反應導致的多器官功能障礙綜合征和全身炎性反應綜合征。此外，在治療中使用生長激素的患兒，食欲明顯好于其他重癥患兒，創(chuàng)面愈合速度也增快，這應與生長激素能夠抑制蛋白質(zhì)分解、促進蛋白質(zhì)合成的強大合成代謝作用有關。值得注意的是，在患兒使用生長激素治療過程中，需防止血糖升高的不良反應，注意劑量及療程。因此，營養(yǎng)支持治療并不是單純給予患兒提供營養(yǎng)物質(zhì)，也可改善患兒的重要臟器功能，恢復能量代謝平衡，達到提高患兒免疫力、加速組織修復、減少感染和各種并發(fā)癥的目的。

小兒重度燒傷治療是一個復雜的過程，由于其解剖生理上的某些特點，因而對燒傷、感染、藥物耐受性等方面均與成人有些不同，只有嚴密監(jiān)測病情、根據(jù)患兒耐受情況制訂出合理的治療方案，才能有效提高臨床治愈率。

［1］董肇楊，張 磊，黃 磊，等. 777例住院小兒燒傷特點及治療［J］. 中華損傷與修復雜志，2008， 3（5）：602-606.

［2］姚詠明，王大偉，林洪遠，等. 美國燒傷學會燒傷休克復蘇指南概要［J］. 中國危重病急救醫(yī)學，2009， 21（5）：259-262.

［3］楊宗城. 燒傷治療學［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006： 396.

［4］王 毅，鄭德義，程代微，等. 燒傷創(chuàng)面感染的病原菌分布與耐藥性分析［J］. 中華醫(yī)院感染學雜志，2015， 25（24）：5663-5665.

［5］陳愛勇，丁 銳. 小兒膿毒性休克臨床救治及呼吸支持治療體會［J］. 中國小兒急救醫(yī)學，2015， 22（4）： 392-395.

［6］Heyland D，Muscedere J，Wischmeyer P E，et al. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients ［J］. N Engl J Med， 2013， 368（16）： 1489-1497.

（2016-03-22 收稿 2016-09-06 修回）

（責任編輯 潘奕婷）

348 cases of severe children burn

ZHANG Lei， DONG Zhaoyang， and GU Xiaoyue. Department of Burns Surgery，Shanghai Provincial Corps Hospital，Chinese People's Armed Police Force， Shanghai 201103， China

DONG Zhaoyang， E-mail： zhaoyangdong99@sina.com

Clinical data and condition development of 348 cases of severe children burn were analyzed. The treatment outcomes were observed in terms of occurrence of shock， recovery effect， wound management， selection of antibiotics， nutritional support， growth hormone treatment， complications and cure rate， etc.

children； severe burn

R96

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.10.017

張 磊，本科學歷，醫(yī)師，E-mail：lei9767@163.com

201103，武警上?？傟犪t(yī)院燒傷外科

董肇楊，E-mail：zhaoyangdong99@sina.com