劉曉曦，於四軍綜述 劉惠亮審校

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區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)的發(fā)展與模式的建立

劉曉曦1，於四軍2綜述 劉惠亮1審校

【摘要】急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）病死率極高，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和積極的直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是降低急性期患者病死率、改善其長期預(yù)后的關(guān)鍵。筆者從STEMI患者救治流程引入，詳細(xì)闡述急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）救治流程的建立、發(fā)展，系統(tǒng)總結(jié)目前救治流程的現(xiàn)狀、不足與困難，討論2013年美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association, AHA）STEMI治療指南（以下簡(jiǎn)稱《指南》）提出的救治要求，并探討了新的救治流程——區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)對(duì)救治流程、首次醫(yī)療接觸至再灌注（器械）時(shí)間（first medical contact to device time, FMC-D time）的影響。

【關(guān)鍵詞】區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)；ST段抬高型心肌梗死；救治流程

【中國圖書分類號(hào)】 R54；R197

作者單位：1.100039 北京，安徽醫(yī)科大學(xué)武警總醫(yī)院臨床學(xué)院；2.100039 北京，武警總醫(yī)院心內(nèi)科

目前，心血管疾病已成為我國首位的致死原因，心肌梗死尤其是急危重癥。文獻(xiàn)[1]顯示，我國AMI發(fā)病率為（45～55）/10萬，而發(fā)達(dá)國家發(fā)病率遠(yuǎn)超我國。因胸痛就診的患者中約15%是AMI，30%～35%患有不穩(wěn)定心絞痛，約5%的AMI患者因誤診從急診室直接離院[2]，誤診患者中16%因失去救治機(jī)會(huì)而死亡[3]。對(duì)急性STEMI，病死率極高，大規(guī)模臨床研究證實(shí)，每延誤30 min，心肌梗死后1年病死率增加7.5%[4]。據(jù)全國疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，目前心肌梗死患病人數(shù)至少250 萬[5]。2002— 2013年AMI病死率總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，2013年AMI病死率農(nóng)村為66.62/10萬，城市為51.45/10 萬。無論城市、農(nóng)村，男性或女性，AMI病死率均隨年齡的增加而升高，40歲開始顯著上升，其遞增趨勢(shì)近似于指數(shù)關(guān)系。據(jù)調(diào)查，2013年我國AMI住院總費(fèi)用為114.70億元，扣除物價(jià)因素影響，自2004年以來，年均增長速度為33.46%；次均住院費(fèi)用AMI為23 236.1元；扣除物價(jià)影響因素后，自2004年以來，年均增長速度為8.67%[5]。這些在給我國居民帶來了巨大生命威脅的同時(shí)給國家造成沉重的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)。

對(duì)于STEMI，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和積極快速的治療是降低急性期患者病死率、改善其長期預(yù)后的關(guān)鍵[6]。AMI患者應(yīng)以緊急行PCI手術(shù)為第一要素。依據(jù)2013年《指南》[6]，患者初診于可行PCI醫(yī)院，直接行PCI治療，F(xiàn)MC-D時(shí)間＜90 min（Ia）；初診于不能行PCI醫(yī)院，轉(zhuǎn)診至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-D時(shí)間＜120 min（Ia），如大于120 min，則考慮溶栓（Ib），且需轉(zhuǎn)運(yùn)行造影或再灌注治療（IIa）。近年來多項(xiàng)研究均得出類似結(jié)論，溶栓后即刻轉(zhuǎn)運(yùn)接受PCI手術(shù)患者的預(yù)后優(yōu)于補(bǔ)救性PCI手術(shù)[7-9]。因而，如何使患者在最短的時(shí)間、距離得到最有效的救治，是現(xiàn)今工作的重點(diǎn)。

1　STEMI患者救治流程現(xiàn)狀

對(duì)于一家可行PCI醫(yī)院而言，STEMI患者就診方式一般有四種：（1）自行來院；（2）120/999運(yùn)送；（3）其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診；（4）院內(nèi)發(fā)生。對(duì)于前三種方式，其救治流程基本相似：患者到達(dá)PCI醫(yī)院急診，行心電圖、心肌酶等相關(guān)檢查后請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，如不能確診為STEMI，則按照指南留觀或轉(zhuǎn)診；如確診，則院內(nèi)通知導(dǎo)管室行相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，并轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室行急診PCI手術(shù)。對(duì)于院內(nèi)發(fā)生的STEMI，則在相關(guān)科室行心電圖檢查后請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，確診后院內(nèi)直接轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室行急診PCI手術(shù)。

在目前的整個(gè)救治流程中，可將總的時(shí)間延遲分為4個(gè)部分：患者自身延遲、急救系統(tǒng)延遲、轉(zhuǎn)運(yùn)延遲和醫(yī)院延遲。據(jù)文獻(xiàn)[10]報(bào)道：目前我國心梗救治延遲中，患者延遲占60%，急救系統(tǒng)延遲占10%，轉(zhuǎn)運(yùn)延遲占10%，醫(yī)院延遲占20%?；颊甙l(fā)病至首次醫(yī)療接觸（first medical contact，F(xiàn)MC）時(shí)間（即患者自身延遲）對(duì)于整個(gè)急救系統(tǒng)來說是不可控制的，其與胸痛癥狀是否典型、個(gè)人對(duì)胸痛的認(rèn)識(shí)和敏感性、心血管病史、家庭、居住點(diǎn)距醫(yī)院的距離、發(fā)病時(shí)有無陪伴者、個(gè)人教育程度和及時(shí)決定就醫(yī)有關(guān)[11]。其余40%的延遲則可通過醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)流程和策略的改善縮短。

2　STEMI患者救治流程的發(fā)展

2.1胸痛中心（chest pain center，CPC）的首次建立

據(jù)報(bào)道，在美國因每年超過35 000例患者被醫(yī)院不正確分流回家而發(fā)生惡性心血管事件，1981年美國巴爾地摩ST.Angle醫(yī)院成立全球首個(gè)CPC[12]。CPC最核心的任務(wù)是心肌缺血程度評(píng)估及冠心病危險(xiǎn)因素評(píng)估，通過評(píng)估對(duì)冠心病患者危重程度分級(jí)，并根據(jù)危重程度將患者合理轉(zhuǎn)診和治療。CPC建立后，STEMI救治指南中開始采用入門至球囊擴(kuò)張時(shí)間（door-to-balloon time，D-B time）衡量救治流程的時(shí)間延遲及救治效果。2010年美國D-B聯(lián)盟的多數(shù)醫(yī)院平均D-B時(shí)間為65 min，2012年德國胸痛單元（chest pain unit, CPU）注冊(cè)結(jié)果顯示平均D-B時(shí)間為31 min[13]。2012年Chamnarnphol等[14]分析CPC就診數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，縮短入D-B時(shí)間可減少住院病死率。

2.2AMI綠色通道的初建 1996年，國內(nèi)參照CPC建立經(jīng)驗(yàn)，建立了頗具中國特色的“AMI綠色通道”，通過建立院內(nèi)綠色通道的形式，縮短D-B時(shí)間以增強(qiáng)救治效果。“綠色通道”的概念來源于機(jī)場(chǎng)“無申報(bào)通道”或“免驗(yàn)通道”，旨在提供方便、迅速、連貫和可靠的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。但由于技術(shù)、資金、人員、管理等多方面因素，“綠色通道”在基層醫(yī)院的實(shí)施存在諸多問題和待改進(jìn)之處。

2.3國內(nèi)CPC規(guī)范化發(fā)展 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主導(dǎo)的中國CPC認(rèn)證工作于2013年9月14日在廣州正式啟動(dòng)，這標(biāo)志著我國STEMI患者救治進(jìn)入CPC規(guī)范化發(fā)展新時(shí)代。文獻(xiàn)[15，16]報(bào)道，建立院內(nèi)綠色通道后，患者D-B時(shí)間和預(yù)后指標(biāo)較前均有明顯改善，然而D-B時(shí)間只能衡量院內(nèi)延遲的程度及改善情況，僅代表整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)延遲的50%。另外有研究發(fā)現(xiàn)，雖然STEMI患者預(yù)后較前有所改善，但遠(yuǎn)期病死率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[17,18]，即縮短D-B時(shí)間并未達(dá)到預(yù)期降低患者病死率的目標(biāo)?？赡茉蛟谟赟TEMI患者D-B時(shí)間雖有明顯縮短，但其總?cè)毖獣r(shí)間可能并未明顯縮短。

當(dāng)國內(nèi)醫(yī)院建成規(guī)范化CPC后，通過與區(qū)域內(nèi)非PCI醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完備的協(xié)同轉(zhuǎn)診機(jī)制，也取得了更好的救治效果。段天兵等[19]探討建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)對(duì)首診于不具備PCI能力醫(yī)院的STEMI患者再灌注時(shí)間及近期預(yù)后的影響，結(jié)果顯示區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行后STEMI患者平均D-B時(shí)間明顯低于運(yùn)行前[（28±9）min vs（71±62）min，P＜0.05]，進(jìn)門至溶栓藥物注射時(shí)間（door to needle，D-N）達(dá)標(biāo)率高于運(yùn)行前[74%（26/35） vs 11%（2/18），P＜0.05]，說明建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)可顯著縮短首診于非PCI醫(yī)院STEMI患者的再灌注時(shí)間，提高達(dá)標(biāo)率并降低其近期病死率。侯旭敏等[20]研究CPC建設(shè)前后STEMI患者救治的差異，發(fā)現(xiàn)采用國際化CPC管理模式，有效縮短了STEMI 患者的救治時(shí)間、明顯降低了其病死率。王斌等[21]通過探討在我國建立區(qū)域協(xié)同STEMI救治網(wǎng)絡(luò)（integrated regional network for STEMI, IRN-STEMI）的可行性及實(shí)施效果，發(fā)現(xiàn)建立救治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)后，接受直接PCI的STEMI患者年平均首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間（first medical contact to ballon time, FMC-B time）明顯低于建立前[（110.3±34.0）min vs（137.9±58.5）min，P＜0.01]，年平均D-B時(shí)間低于建立前[（76.5±33.0）min vs（107.3±38.0）min，P＜0.01]，證明建立IRN-STEMI可顯著增加本地區(qū)接受直接PCI患者的比例，明顯縮短FMC-B及D-B時(shí)間。梁儀等[22]研究發(fā)現(xiàn)采用新型區(qū)域協(xié)同救治模式可明顯縮短FMC-B時(shí)間。考慮可能與下列因素有關(guān)：（1）采用新的急救模式后，由于院前診斷明確，處理方式更加靈活，使得轉(zhuǎn)運(yùn)銜接更加順暢，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間大大縮短；（2）區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)間接起到對(duì)基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)功能及對(duì)公眾的宣傳功能和急救知識(shí)的普及功能，全方面提高了公眾的急救意識(shí)，對(duì)STEMI患者的早期診斷、治療和轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量具有顯著提升作用。

2.4救治新要求提出 患者在轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、急診候診室等待會(huì)診等過程中，急救系統(tǒng)并未發(fā)揮其全部效能。另據(jù)文獻(xiàn)[23]報(bào)道，患者的預(yù)后與其至PCI醫(yī)院的距離并無統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，在這一前提下，積極、高效的PCI才是挽救STEMI患者的關(guān)鍵?，F(xiàn)代急救系統(tǒng)往往就近運(yùn)送患者而不考慮醫(yī)院的PCI資質(zhì)及質(zhì)量，缺乏有效組織體系的急救措施反而對(duì)患者造成不利影響[24]。胡大一教授曾提出：AMI救治的失敗應(yīng)該視為一個(gè)過程和系統(tǒng)的失敗，解決方法不是另一個(gè)新溶栓藥物或醫(yī)療器械，而是比現(xiàn)在更為有效的策略和組織方法。因此，在STEMI救治過程中，急切需要一個(gè)高標(biāo)準(zhǔn)的衡量手段及一套有效的策略和組織方法，以提高醫(yī)療急救系統(tǒng)的效能，縮短再灌注時(shí)間，從而改善患者預(yù)后，降低其病死率。

3　區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)的模式及現(xiàn)狀

2013年《指南》首次提出FMC-D時(shí)間[6]，指從首次與STEMI患者發(fā)生醫(yī)療接觸（不區(qū)分醫(yī)療單位或級(jí)別）起，至其于導(dǎo)管室中器械打通血管（再灌注開始）為止，這中間的時(shí)間即為FMC-D時(shí)間。這強(qiáng)調(diào)了早期救治在心肌梗死救治中的地位，這一概念的提出，使心肌梗死的救治從“院內(nèi)急救”提前到“院前急救”。《指南》還提出了區(qū)域協(xié)同救治概念——“Mission: Lifeline”（“生命線計(jì)劃”）或“D-B聯(lián)盟”。區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)指以一家或多家CPC為主體[25]，協(xié)同120/999、覆蓋多家三級(jí)、二級(jí)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，四位一體，成立區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)，改變目前各級(jí)醫(yī)院各自為政的局面，有效地整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，貫徹“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”理念[26]，使每個(gè)胸痛患者能在最短時(shí)間、最短距離得到最有效的救治。從這個(gè)概念出發(fā)，2013年全美啟動(dòng)多家PCI醫(yī)院區(qū)域協(xié)同救治計(jì)劃——“Mission: Lifeline”。由《指南》血運(yùn)重建策略可見，F(xiàn)MC-D時(shí)間不僅是STEMI患者救治達(dá)標(biāo)的評(píng)估指標(biāo)，同時(shí)也是STEMI患者轉(zhuǎn)診策略的決策指標(biāo)。然而影響FMC-D時(shí)間的估測(cè)因素很多，在現(xiàn)有的急救情境下，緊急救援醫(yī)療服務(wù)、非PCI醫(yī)療機(jī)構(gòu)與救治半徑內(nèi)的PCI醫(yī)院無法形成統(tǒng)一整體，F(xiàn)MC-D時(shí)間的確定缺少客觀科學(xué)依據(jù)，因此無法對(duì)STEMI患者的轉(zhuǎn)診及血運(yùn)重建策略進(jìn)行最優(yōu)選擇。

區(qū)域協(xié)同救治概念的提出，從根本上改變了目前的AMI急救流程。而應(yīng)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)及云計(jì)算技術(shù)建立網(wǎng)絡(luò)化、智能化區(qū)域協(xié)同救治平臺(tái)，可將STEMI患者救治提升到新的高度。該救治平臺(tái)應(yīng)涵蓋多種功能單元，如輔助決策、通訊、信息共享及質(zhì)控系統(tǒng)，可從各類醫(yī)療單元中提取相關(guān)數(shù)據(jù)，從而服務(wù)于區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)，達(dá)到高效轉(zhuǎn)診、最優(yōu)治療的目的。在初次醫(yī)療接觸時(shí)，患者相關(guān)個(gè)人信息、發(fā)病原因、初步檢查結(jié)果等均可由網(wǎng)絡(luò)傳輸至協(xié)同救治平臺(tái)（云中心），由整個(gè)區(qū)域協(xié)同系統(tǒng)共享急救信息，不僅避免了急救人員的漏誤診，還能動(dòng)態(tài)依據(jù)診斷、距離及路況、患者及家屬意愿、區(qū)域內(nèi)醫(yī)療單位狀態(tài)來合理分配患者，必要時(shí)甚至可遠(yuǎn)程指揮搶救措施，避免患者的急診室等待和重復(fù)檢查，最大限度縮短搶救半徑和總?cè)毖獣r(shí)間。

4　區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)的對(duì)STEMI患者救治的影響

在《指南》發(fā)布后，美國、歐洲各國等紛紛依據(jù)其改變急救系統(tǒng)運(yùn)行路徑和流程。在2014年11月27 日 AHA 會(huì)議上，Dr.Christopher Granger[27]提出：STEMI患者的協(xié)同急救計(jì)劃——“Mission: Lifeline”（“生命線計(jì)劃”）可明顯縮短所有AMI患者的急診搶救間等待時(shí)間并提高生存率。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：直接送到醫(yī)院的AMI患者時(shí)限內(nèi)PCI率由62%提高至65%，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)患者的時(shí)限內(nèi)PCI率由54%提高至59%，轉(zhuǎn)院患者的時(shí)限內(nèi)PCI率由50%提高到53%，五個(gè)地區(qū)的時(shí)限內(nèi)PCI率甚至由49%提高到61%[27]。即使在醫(yī)療急救系統(tǒng)發(fā)達(dá)的歐美地區(qū)，應(yīng)用新的區(qū)域協(xié)同救治急救模式后，各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到甚至超過了預(yù)期結(jié)果。

5　展 望

及時(shí)開通心臟病變的血管，可大大減少AMI的并發(fā)癥及病死率。作為對(duì)STEMI患者再灌注治療的手段，直接PCI較其他治療方法，因具有快速、高效、低風(fēng)險(xiǎn)、能明顯改善患者預(yù)后等優(yōu)點(diǎn)，已被《指南》推薦為首選方法。相關(guān)研究證實(shí)，單純CPC救治模式在改善患者FMC-D時(shí)間方面并無明顯效果[28]，表明經(jīng)過長期發(fā)展，院內(nèi)急救系統(tǒng)的改善已進(jìn)入瓶頸期，而首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)對(duì)于STEMI患者的診斷和轉(zhuǎn)院存在明顯延誤，也對(duì)再灌注效果和患者預(yù)后產(chǎn)生了極大影響。

當(dāng)今，在移動(dòng)醫(yī)療飛速發(fā)展的背景下，基于我國現(xiàn)有的尖端移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，在政府的積極引導(dǎo)下，多方力量共同協(xié)作打破目前各家CPC各自為戰(zhàn)的局面，多家CPC強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手以建立起協(xié)同、高效轉(zhuǎn)診的網(wǎng)絡(luò)化、區(qū)域化協(xié)同救治系統(tǒng)，才能達(dá)到胸痛早期診斷和救治的目標(biāo)。

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（2015-12-22收稿 2016-01-20修回）

（責(zé)任編輯 付 輝）

Development and model establishment of regional cooperative rescue system

LIU Xiaoxi1, YU Sijun2, and LIU Huiliang1.1.Clinical College of General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Anhui Medical University, Beijing 100039, China; 2.Department of Cardiology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China
Corresponding author: LIU Huiliang, E-mail: lhl518@vip.sina.com

【Abstract】The mortality rate of acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) is very high, timely and accurate diagnosis and actively percutaneous transluminal coronary intervention (PCI) treatment are the key to reduce the mortality rate of patients in acute stage and improve their long-term prognosis.From the angle of STEMI patients’ treatment process, the author elaborated the establishment and development of treatment process for patients with acute myocardial infarction (AMI), systematically summarized the situation, deficiency and difficulty of current treatment process, discussed treatment requirements of the 2013 American Heart Association (AHA) guideline for the management of STEMI, and explored the new treatment process: regional cooperative rescue system, and its effect on treatment process and first medical contact to device time.

【Key words】regional cooperative rescue system；STEMI；treatment process

通訊作者：劉惠亮，E-mail: lhl518@vip.sina.com

作者簡(jiǎn)介：劉曉曦，碩士研究生在讀，E-mail: liuxiaoxyz@qq.com

基金項(xiàng)目：武警總醫(yī)院院內(nèi)一類課題(WZ20130103)

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.03.013