俞爭(zhēng)爭(zhēng) 高月秋 張 維

耳浴鎮(zhèn)痛治療在學(xué)齡前兒童急性中耳炎治療中的意義

俞爭(zhēng)爭(zhēng) 高月秋 張 維

學(xué)齡前兒童；急性中耳炎；耳??；鎮(zhèn)痛

急性中耳炎是耳鼻喉科常見疾病，指48h內(nèi)突然發(fā)生的中耳急性炎性反應(yīng),可伴中耳積液[1]。兒童急性中耳炎，無論是化膿性或非化膿性，在疾病的早期，兩者的臨床表現(xiàn)相似，目前不少學(xué)者將兩者不加區(qū)分地統(tǒng)稱為急性中耳炎[2]。學(xué)齡前兒童多以耳痛為首要主訴，臨床治療方案多以抗炎為主。為探討在治療過程中使用鎮(zhèn)痛劑的意義，現(xiàn)分析本院耳鼻喉科診治的學(xué)齡前兒童急性中耳炎873例的臨床資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2014年5月—2015年4月診治急性中耳炎兒童873例，所有患者均在就診前48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)耳痛癥狀，部分患者伴有聽力下降、發(fā)熱等；所有患者均行耳內(nèi)窺鏡檢查見鼓膜不同程度充血,延及外耳道深部皮膚，其中2例患者有鼓膜緊張部穿孔伴流膿，其余患者鼓膜完整；所有患者均行血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白檢查，中性粒細(xì)胞或C反應(yīng)蛋白升高587例。將873例患兒分為兩組，其中鼓膜穿孔的2例患兒入耳浴抗生素組，其余鼓膜完整的患兒隨機(jī)入組。耳浴鎮(zhèn)痛劑組501例，男251例，女250例，年齡2～7歲，平均（4.09±1.30）歲；病程2～38h，平均（6.32±4.10）h；雙耳發(fā)病68例，單耳發(fā)病433例；伴上呼吸道感染343例，發(fā)病前兩日內(nèi)有游泳等耳進(jìn)水史53例。耳浴抗生素組372例，男196例，女176例，年齡2～7歲，平均（4.26±1.35）歲；病程2～40h，平均（6.01±4.35）h；雙耳發(fā)病65例，單耳發(fā)病307例；伴上呼吸道感染253例，發(fā)病前兩日內(nèi)有游泳等耳進(jìn)水史39例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）》[1]和《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[2]兒童急性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除大皰性鼓膜炎、耳帶狀皰疹、耳外傷繼發(fā)中耳感染等疾病。

2 方法

2.1 治療方法 耳浴鎮(zhèn)痛劑組給予酚甘油滴耳液耳浴治療，每患耳3滴，1天3次，療程3～4天；耳浴抗生素組給予左氧氟沙星滴耳液耳浴治療，方法、用量、次數(shù)及療程同耳浴鎮(zhèn)痛劑。兩組患兒均予呋麻類滴鼻劑滴鼻，每鼻3滴，1天3次，療程3～4天。如患兒首次治療后3h內(nèi)耳痛持續(xù)無緩解，加服布洛芬混懸液治療。耳浴鎮(zhèn)痛組333例、耳浴抗生素組254例中性粒細(xì)胞或C反應(yīng)蛋白明顯升高患兒，加用廣譜抗生素（多為口服，較嚴(yán)重患者選擇靜脈輸液治療）。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 分別評(píng)估各組首次治療3h、12h及3～4天后患兒耳痛情況和全身基本情況，耳內(nèi)窺鏡下觀察外耳道及鼓膜情況，聲導(dǎo)抗檢測(cè)中耳功能恢復(fù)情況。雙耳發(fā)病的病例以情況較差耳為評(píng)估耳。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Minitab16軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患兒首次治療3h內(nèi)復(fù)診率、全身抗生素使用率比較 兩組患兒全身抗生素使用率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；首次治療后3h內(nèi)耳浴抗生素組復(fù)診率顯著高于耳浴鎮(zhèn)痛劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患兒首次治療3h內(nèi)復(fù)診率、全身抗生素使用率比較[例（%）]

3.2 兩組患兒首診12h后耳痛完全緩解率比較 耳浴抗生素組未口服鎮(zhèn)痛劑患兒352例，首診12h后耳痛完全緩解率為297/352（84.38%），耳浴鎮(zhèn)痛劑組為489/501（97.60%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.3 兩組患兒首診后3～4天后預(yù)后比較 873例患兒首診后3～4天復(fù)診時(shí)耳痛均消失，耳內(nèi)窺鏡檢查示所有患兒鼓膜充血情況明顯改善，耳浴鎮(zhèn)痛劑組鼓膜充血完全消退率低于耳浴抗生素組（P＜0.05）。除2例鼓膜穿孔患兒外，其余患兒均行聲導(dǎo)抗檢查，兩組患兒聲導(dǎo)抗A型圖比率差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒首診后3～4天后預(yù)后比較[例（%）]

4 討論

急性中耳炎是耳鼻喉科常見病，多見于學(xué)齡前兒童。病原有細(xì)菌和病毒兩大類，細(xì)菌主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。病毒可以單獨(dú)致病或與細(xì)菌共同致?。ú《靖腥就羌?xì)菌感染的先驅(qū)），包括呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒、腺病毒、腸道病毒和副流感病毒等[3]。有些學(xué)者認(rèn)為，中耳如同身體其他器官也能產(chǎn)生針對(duì)外來病原的免疫反應(yīng)，急性中耳炎患兒的中耳滲液中查到各種細(xì)胞因子，患兒通過復(fù)雜的免疫和炎癥網(wǎng)絡(luò)來控制病原體在中耳內(nèi)繁殖[4]。亦有報(bào)道[5]，分別有19%和48%在病初查到肺炎鏈球菌和流感桿菌的患兒，于2～7天后復(fù)查消失，成為無菌狀態(tài)。雖然目前臨床治療多強(qiáng)調(diào)抗感染治療，但本研究873例患兒中，共有286例患兒未使用抗生素，所有患兒均未使用抗病毒藥物，3～4天后復(fù)查286例患兒病情均好轉(zhuǎn)，最終預(yù)后良好。證實(shí)了部分急性中耳炎病例具有自限性，可采用觀察療法，根據(jù)患兒具體情況考慮是否使用抗生素。

然而，該病患兒常常耳痛主訴強(qiáng)烈，部分患兒即使采取抗感染治療仍不能在短時(shí)間內(nèi)緩解疼痛，加之學(xué)齡前兒童對(duì)于疼痛的耐受性較成人差，在使用抗生素、鼻用減充血?jiǎng)?shù)小時(shí)后仍哭吵?；純杭凹议L(zhǎng)此時(shí)情緒較為緊張、焦慮，部分家長(zhǎng)會(huì)在首診后3h內(nèi)攜帶患兒反復(fù)就診，要求進(jìn)一步處理。一部分患兒雖然在使用抗生素、鼻用減充血?jiǎng)┖?2h內(nèi)疼痛有減輕，但因夜間急性起病，疼痛不能快速緩解，影響休息。因此，耳浴鎮(zhèn)痛治療具有重要的臨床價(jià)值。本研究中，耳浴鎮(zhèn)痛劑組患兒給予具有鎮(zhèn)痛作用的酚甘油滴耳液，在治療最初的3h內(nèi)未出現(xiàn)耳痛無法耐受的情況，治療12h，耳痛的緩解率優(yōu)于耳浴抗生素組患兒（P＜0.01）?？梢娫谥委熢缙?2h內(nèi)，鎮(zhèn)痛劑的使用較為重要，尤其在最初的3h。由于患兒耳痛一般在治療3～4天內(nèi)消失，3～4天后無需再使用鎮(zhèn)痛劑，如有患兒此時(shí)仍耳痛，須對(duì)疾病的診斷提出質(zhì)疑，重新診斷并評(píng)估疾病。

本研究中，雖然耳浴鎮(zhèn)痛劑組治療3～4天后鼓膜充血消退情況不及耳浴抗生素組，推斷酚甘油的局部滅菌效果不及左氧氟沙星，但兩組對(duì)改善中耳功能無顯著性差異。另外，考慮酚甘油滴耳液具有腐蝕性，一旦發(fā)生鼓膜穿孔，可能會(huì)損傷中耳，使用前須仔細(xì)檢查鼓膜有無穿孔或可疑穿孔的跡象，嚴(yán)格掌握指征，并囑患兒及家屬，一旦出現(xiàn)耳漏立即停用，以免造成醫(yī)源性損傷。

綜上所述，在學(xué)齡前兒童急性中耳炎的治療早期，使用鎮(zhèn)痛藥物具有重要的臨床價(jià)值，以治療最初的12h內(nèi)最適宜。使用局部的滴耳液和口服解熱鎮(zhèn)痛藥均有顯著療效。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)小兒學(xué)組.兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43 （12）：884-885.

［2］黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：859-860.

［3］Kenna M.Otitis media and its complications.In:Behrman RE,Kleigman RM，Jenson HB，eds.Nelson Textbook of Pediatrics，16th ed［M］.Philadelphia：Sannders，2000：1950-1959.

［4］董永綏，鐘瑞勝.急性中耳炎——一種需要加深認(rèn)識(shí)的常見?。跩］.中華兒科學(xué)雜志，2001，39（2）：119-120.

［5］Klein JO.The"in vivo sensitivity test"for acute otitis media revisited［J］.Pediatr Infect Dis J，1998，17（9）：774-775.

（收稿：2015-10-10 修回：2016-01-15）

杭州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（杭州 310006）

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