鄧 娟 馬瑞芬

244例子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)證型分布規(guī)律研究

鄧 娟 馬瑞芬

子宮內(nèi)膜異位癥；中醫(yī)證型；分布規(guī)律；氣滯血瘀

子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）是一種激素依賴性疾病，異位內(nèi)膜可受卵巢激素的影響，出現(xiàn)增生、分泌等周期性變化，該病在形態(tài)學(xué)上屬于良性，但卻具有播散、種植、易復(fù)發(fā)、侵襲或轉(zhuǎn)移等類似惡性腫瘤的行為，已成為婦科難治性的常見疾病，也是導(dǎo)致年輕婦女不孕的一個(gè)重要原因，其發(fā)病率在婦科剖腹手術(shù)中占10%～15%，甚至高達(dá)50%[1]，在國內(nèi)、外均呈上升趨勢。子宮內(nèi)膜異位癥歸屬中醫(yī)“癥瘕”、“痛經(jīng)”、“不孕”、“月經(jīng)不調(diào)”等疾病范疇，本次研究觀察了244例子宮內(nèi)膜異位癥患者，在進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，歸納出子宮內(nèi)膜異位癥的中醫(yī)證型分布情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年6月—2012年6月就診于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)院婦科門診及病房確診為子宮內(nèi)膜異位癥患者244例，年齡26～48歲，平均（33.4±3.6）歲。無臨床癥狀45例（18.44%），其中主訴不孕23例（51.11%），超聲發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊22例（48.89%）；無痛經(jīng)，糖類抗原125、抗子宮內(nèi)膜抗體均陰性31例。有臨床表現(xiàn)199例（81.56%）其中主訴行經(jīng)腹痛134例（67.34%），腰酸27例（13.56%），月經(jīng)失調(diào)16例（8.04%），性交痛18例（9.05%）；不孕年限1～5年，平均2.4年；痛經(jīng)年限3個(gè)月～10年，痛經(jīng)程度[2]：輕度（5～7分）54例、中度（8～12分）50例、重度（13分以上）30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011版人民衛(wèi)生出版社高校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]：癥狀體征：疼痛（痛經(jīng)﹑慢性盆腔痛﹑性交痛等）﹑不孕史﹑盆腔檢查；腹腔鏡診斷：腹腔鏡診斷是內(nèi)異癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，鏡下看到典型內(nèi)異癥病灶時(shí)，即可確定診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]（2002年版）、《中醫(yī)婦科學(xué)》（高等醫(yī)藥院校教材第6[5]、7[6]版）、《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn).中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[7]的有關(guān)內(nèi)容結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)擬定，分為五型：腎虛瘀結(jié)證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、寒凝瘀滯證、痰瘀互結(jié)證。

1.3 研究方法 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]（2002年版）擬定子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)癥狀分級量化表，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及征詢專家意見，按照循證醫(yī)學(xué)的思想，前瞻性設(shè)計(jì)子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)癥候調(diào)查表，并經(jīng)統(tǒng)計(jì)人員審核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后采用t檢驗(yàn)，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共納入患者244例，其中氣滯血瘀型病例數(shù)最多，共111例，占45.49%，腎虛瘀結(jié)型59例（24.18%）、氣虛血瘀型32例（13.11%）、寒凝瘀滯型16例（6.56%）、痰瘀互結(jié)型26例（10.66%），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，子宮內(nèi)膜異位癥患者以氣滯血瘀型最多見，與其他各型間分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他各證型間病例分布無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 各證型一般資料比較

2.2 各證型癥狀、體征比較 按照中醫(yī)證候調(diào)查量表，收集入選病例出現(xiàn)的癥狀、體征31項(xiàng)，其中腎虛瘀結(jié)型出現(xiàn)頻次最高的癥狀、體征依次為：經(jīng)色紫暗、腰酸、白帶少、經(jīng)量中、耳鳴頭暈、夜尿頻多、血塊、雙膝酸軟；氣虛血瘀型出現(xiàn)頻次最高的癥狀、體征依次為白帶少、面色無華、經(jīng)色紫暗、耳鳴頭暈、經(jīng)期腹痛、經(jīng)量多；氣滯血瘀型出現(xiàn)頻次最高的癥狀、體征依次為：胸脅乳腺脹痛、經(jīng)色紫暗、白帶少、經(jīng)量中、經(jīng)期腹痛、腹痛喜按、耳鳴頭暈、血塊；寒凝瘀滯型出現(xiàn)頻次最高的癥狀、體征依次為血塊、肢冷畏寒、白帶少、腹痛喜熱、經(jīng)期腹痛、經(jīng)色紫暗；痰瘀互結(jié)型出現(xiàn)頻次最高的癥狀、體征依次為經(jīng)量中、經(jīng)色紫暗、白帶少、血塊、耳鳴頭暈、腹痛拒按；綜合五型中出現(xiàn)頻次最高的癥狀、體征依次為白帶少、經(jīng)色紫暗、經(jīng)量中、經(jīng)期腹痛、耳鳴頭暈、血塊。見表2。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥病因及發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，臨床癥狀依病變部位不同而異，癥狀發(fā)作與月經(jīng)周期密切相關(guān)，而與病灶的大小不相關(guān)。最新的流行病學(xué)研究提示，月經(jīng)周期短（≤27天）和經(jīng)期長（≥7天）的婦女患病危險(xiǎn)性較周期長而經(jīng)期短的婦女高2倍[8-9]。目前認(rèn)為異位子宮內(nèi)膜的來源有以下幾種學(xué)說[10]：（1）種植學(xué)說：①經(jīng)血逆行，②淋巴及靜脈播散，③醫(yī)源性種植；（2）體腔上皮化生學(xué)說；（3）誘導(dǎo)學(xué)說。但其異位后，能否形成內(nèi)異癥還與遺傳因素[11]、免疫因素[12]及炎癥介質(zhì)[13]相關(guān)。

該病歸屬于中醫(yī)“癥瘕”、“痛經(jīng)”、“不孕”、“月經(jīng)不調(diào)”等疾病范疇，如《諸病源候論》中所述：“血令人腰痛,不可以仰俯,橫骨下有結(jié)氣,牢如石,小腹里急苦痛,深達(dá)腰腹,下攣陰里……月水不時(shí),乍來乍不來,此病令人無子?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，月經(jīng)的產(chǎn)生，是腎、天癸、沖任、子宮相互調(diào)節(jié)，并在全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的協(xié)調(diào)作用下，子宮定期藏泄的結(jié)果。宮腔手術(shù)、房事不節(jié)等因素?fù)p傷沖任及胞宮的正常藏泄功能，則經(jīng)血不循常道，部分經(jīng)血逆行蓄積于盆腔而成疲血，日久則成癥瘤。

研究發(fā)現(xiàn)該病與血瘀關(guān)系密切，“瘀血內(nèi)阻”是該病的主要病機(jī),也是其病理實(shí)質(zhì)。而病理實(shí)質(zhì)是“離經(jīng)之血”聚而成瘀，瘀阻沖任胞宮而致病。瘀血停蓄體內(nèi)會(huì)引起一系列病理演變，血瘀于內(nèi)，血不得歸經(jīng)而致月經(jīng)不調(diào)；瘀血停聚，阻滯沖任、胞脈，氣血運(yùn)行受阻，不通則痛，故見經(jīng)行腹痛或持續(xù)性下腹痛；沖任受損，胞脈不暢，兩精不能相合，故不能攝精成孕；瘀血留滯，日久漸成瘕。司徒儀[14]認(rèn)為，腎虛血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥的主要病機(jī)。夏桂成[15]認(rèn)為瘀血內(nèi)停是該病的基本原理，氣、血、痰為該病關(guān)鍵，“瘀久夾痰成瘕”是病機(jī)變化特征，腎氣不足為本，血瘀為標(biāo)。因此，普遍認(rèn)為，血瘀是EMS發(fā)病的基該病機(jī)，臨證多從活血化瘀論治。該病引起微循環(huán)和血液流變學(xué)的改變，從客觀上論證了血瘀是該病的實(shí)質(zhì)所在[16]。該病患者除有血瘀的證候外,往往夾有痰濕的表現(xiàn),卵巢巧克力囊腫形成的黏稠糊狀內(nèi)容物,中醫(yī)也認(rèn)為是瘀血夾痰之象，在治療上除活血化瘀之外，還須消痰。該病是以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)證。

綜上所述，該病在血瘀致病的基礎(chǔ)上常兼有氣滯、氣虛、腎虛、寒凝、熱郁、痰瘀互結(jié)等不同，中醫(yī)將該病常分為：寒凝血瘀、氣滯血瘀、氣虛血瘀、熱郁血瘀、痰瘀互結(jié)和腎虛血瘀等證型。本次研究基于證候形成規(guī)律，根據(jù)上述中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實(shí)際擬定腎虛瘀結(jié)型、氣虛血瘀型、氣滯血瘀型、寒凝瘀滯型、痰瘀互結(jié)型5個(gè)證型，入選244例子宮內(nèi)膜異位癥患者的31項(xiàng)臨床癥狀、體征中，每個(gè)證型前5項(xiàng)出現(xiàn)頻次最高的癥狀、體征中均有2～3項(xiàng)與其余4個(gè)證型不同，說明本次研究所分5個(gè)證型較好地反映了臨床實(shí)際。五型中出現(xiàn)頻次最高的癥狀、體征依次為白帶少、經(jīng)色紫暗、經(jīng)量中、經(jīng)期腹痛、耳鳴頭暈、血塊，故與文獻(xiàn)報(bào)道以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)證一致。

子宮內(nèi)膜異位癥辨證分型以腎虛瘀結(jié)型、氣虛血瘀型、氣滯血瘀型、寒凝瘀滯型、痰瘀互結(jié)型五個(gè)證型為主，其中又以氣滯血瘀型為多，提示“血瘀”在子宮內(nèi)膜異位癥中的本質(zhì)地位。

表2 244例子宮內(nèi)膜異位癥患者各證型癥狀、體征比較（例）

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（收稿：2015-06-20 修回：2015-09-14）

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2009CB078）

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