周燕飛梁偉萍

黏膜下子宮肌瘤類型對宮腔鏡治療后卵巢儲(chǔ)備功能的影響

周燕飛1梁偉萍2

黏膜下子宮肌瘤；宮腔鏡；卵巢功能；性激素

黏膜下子宮肌瘤需要盡早手術(shù)切除[1]。既往以開腹手術(shù)治療為主，但隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡手術(shù)已逐漸在臨床上開展，其優(yōu)點(diǎn)在于既能保留子宮的完整性，不影響卵巢的正常功能及生育能力，又能將肌瘤完整切除[2]。近年來臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，有部分婦女術(shù)后會(huì)出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備力下降，甚至卵巢功能早衰的后遺癥，因此，有研究者提出在排除術(shù)者技術(shù)原因后，黏膜下子宮肌瘤類型不同可能也是主要原因之一[3]，但目前臨床尚沒有相關(guān)報(bào)道，因此本研究通過前瞻性分析接受宮腔鏡手術(shù)的黏膜下子宮肌瘤患者臨床資料來分析此問題，為更好保護(hù)患者的卵巢儲(chǔ)備提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

選取2014年1月—2015年1月我院就診接受宮腔鏡手術(shù)的黏膜下子宮肌瘤患者78例作為研究對象，平均年齡（32.3±3.6）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）育齡期婦女，月經(jīng)周期正常，且研究前6個(gè)月內(nèi)未接受激素類藥物；（2）術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢測血清性激素水平正常；（3）B超診斷為黏膜下子宮肌瘤（單發(fā)或多發(fā)），直徑在2～6cm，并接受宮腔鏡下肌瘤剔除術(shù)，簽訂知情同意書；（4）近期無生育要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有子宮手術(shù)史；（2）術(shù)后需要行激素進(jìn)行治療；（3）合并有糖尿病等內(nèi)分泌疾病或其他重要臟器功能不全疾?。唬?）不能堅(jiān)持隨訪，臨床資料不完善者。

78例根據(jù)荷蘭Haarlem國際宮腔鏡學(xué)會(huì)提出的分類標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行分組，A組26例，為O型，有蒂，黏膜下肌瘤完全向?qū)m腔方向生長，未向肌層擴(kuò)展；B組24例，為Ⅰ型，無蒂，肌瘤大部分向?qū)m腔方向生長，向肌層擴(kuò)展＜50%；C組28例，為Ⅱ型，無蒂，肌瘤小部分向?qū)m腔方向生長，向肌層擴(kuò)展超過及包括50%。三組年齡、肌瘤體積、生育史、既往內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病史相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2 手術(shù)方法

術(shù)前3h將400μg米索前列醇置入陰道內(nèi)使宮頸軟化，手術(shù)中均保持膀胱截石位，予以持續(xù)性硬膜外麻醉并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，應(yīng)用日本Olympus公司的OES4000宮腔電切鏡系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)操作。先用電視鏡探查，仔細(xì)了解黏膜下肌瘤的大小、形態(tài)、位置、是否有蒂柄、寬度以及與肌層的相關(guān)性。根據(jù)不同情況選擇不同處理方式，A組患者若帶蒂柄且瘤體較大，肌瘤長徑在2.1～5.0cm，應(yīng)通過電切將瘤體表面逐漸碎成塊，暴露蒂柄后在蒂部切斷；若帶蒂且蒂柄較窄肌瘤，肌瘤長徑＜2.0cm，可選用環(huán)形電極自蒂部切斷取出。B組患者寬蒂或無蒂且深嵌肌層的肌瘤，腔內(nèi)部分切除技術(shù)同A組，而切除肌壁內(nèi)部分時(shí)必須分辨肌瘤和包膜界面。C組肌瘤埋藏在肌層部分＞50%，因此，應(yīng)需邊切邊用縮宮素，將肌瘤擠入宮腔，便于完全切除。切除術(shù)后仔細(xì)檢查創(chuàng)面，如有滲血，用局部電凝止血。術(shù)中全程B超監(jiān)測，防止漏切或發(fā)生子宮穿孔。術(shù)后均給予適當(dāng)縮宮劑，用抗生素3天預(yù)防感染，注意觀察生命體征變化。

觀察指標(biāo)：（1）血清性激素水平檢測：所有患者分別于術(shù)前及術(shù)后隨訪第6個(gè)月的月經(jīng)周期第3～5天的清晨空腹于肘靜脈抽取3mL靜脈血，應(yīng)用放射免疫雙抗體法檢測血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、睪酮（T）及孕酮（P）濃度。（2）陰道彩超指標(biāo)檢測：所有患者出院后均隨訪3個(gè)月，在第3個(gè)月的月經(jīng)周期第3～5天應(yīng)用陰道彩超（TVCD）檢測察卵巢動(dòng)脈血流變化情況，測量時(shí)間與性激素檢測時(shí)間同步，主要檢查指標(biāo)為：搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）、卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流的收縮期峰值（PSV）及竇卵泡數(shù)（F0），并予以記錄并比較。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用ANOVA檢驗(yàn)和SNK檢驗(yàn)。設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

表1 三組患者一般情況比較（±s）

表1 三組患者一般情況比較（±s）

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3 結(jié) 果

3.1 三組患者治療前后血清性激素水平比較 三組術(shù)前血清性激素（FSH、LH、E2、T及P）濃度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后6個(gè)月三組血清性激素（FSH、LH、E2、T及P）濃度差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3.2 三組陰道彩超指標(biāo)比較 三組術(shù)前PI、RI、PSV 與F0均無顯著差異（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月三組PI、PSV存在差異，順序?yàn)锳組＞B組＞C組（P＜0.05）；而三組的RI與F0差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

4 討 論

黏膜下肌瘤是子宮肌瘤的一種病理類型，臨床統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率占子宮肌瘤的10%～15%，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過多和異常子宮出血，既往傳統(tǒng)根治治療方法是切除子宮，然而存在手術(shù)創(chuàng)傷大，失血較多、術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重影響，且失去生育功能，因此患者接受程度較差[1]。近年來宮腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，臨床開展應(yīng)用宮腔鏡治療黏膜下子宮肌瘤，實(shí)踐顯示此術(shù)式具有更多的優(yōu)勢，手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)持續(xù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，可以保留生育能力，手術(shù)安全性好，極少發(fā)生子宮穿孔或漏切等并發(fā)癥，因而患者接受程度高，近年來推廣速度較快[5]。一般研究者認(rèn)為宮腔鏡手術(shù)不會(huì)對患者的卵巢功能造成較大的影響，但是近年來也有研究者報(bào)道少數(shù)黏膜下子宮肌瘤患者接受宮腔鏡治療后，出現(xiàn)卵巢功能減退并發(fā)癥，由于卵巢功能減退可干擾其他器官生理功能進(jìn)而造成不良影響[3]，因此臨床開始關(guān)注可能會(huì)導(dǎo)致卵巢功能減退的臨床因素。

表2 三組患者血清性激素水平比較（±s）

表2 三組患者血清性激素水平比較（±s）

注：FSH：血清卵泡刺激素；LH：黃體生成素；E2：雌二醇；T：睪酮；P：孕酮

組別A組B組C組F值P值例數(shù)26 24 28 FSH（IU/L） LH（IU/L） E2（ng/L） T（μg/L） P（μg/L）治療前8.3±1.4 9.6±1.7 9.0±1.2 2.159 0.112治療后11.4±2.2 10.9±1.6 11.2±1.9 2.593 0.086治療前6.2±1.5 7.3±1.1 7.7±1.3 2.404 0.091治療后8.7±1.2 8.2±1.4 9.1±1.2 2.881 0.075治療前84.7±6.2 81.5±5.8 83.4±5.2 2.387 0.092治療后62.6±5.3 63.4±4.4 68.2±4.1 2.730 0.079治療前0.5±0.1 0.4±0.1 0.4±0.3 2.302 0.094治療后0.4±0.2 0.3±0.1 0.4±0.1 2.492 0.088治療前31.8±4.6 30.4±4.8 30.9±5.2 2.298 0.099治療后33.6±4.7 34.1±4.5 33.8±4.1 2.279 0.103

表3 三組患者陰道彩超指標(biāo)比較（±s）

表3 三組患者陰道彩超指標(biāo)比較（±s）

注：PI：搏動(dòng)指數(shù)；RI：阻力指數(shù)；PSV：卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流的收縮期峰值；F0：竇卵泡數(shù)

組別A組B組C組F值P值例數(shù)26 24 28 PI RI PSV（cm/s） F0治療前1.75±0.37 1.70±0.26 1.73±0.29 2.467 0.089治療后1.73±0.24 1.55±0.19 1.38±0.23 5.406 0.041治療前0.67±0.12 0.71±0.14 0.68±0.10 2.428 0.090治療后0.70±0.15 0.75±0.14 0.73±0.16 2.763 0.078治療前19.2±3.3 18.9±2.6 19.4±3.1 2.572 0.087治療后19.1±2.6 16.2±1.9 15.3±1.8 5.989 0.032治療前7.6±1.2 7.9±1.4 7.7±1.1 2.287 0.101治療后7.0±1.1 6.8±1.2 6.6±0.8 5.328 0.053

大多數(shù)研究[6]認(rèn)為，要取得宮腔鏡手術(shù)的成功及減少卵巢功能減退并發(fā)癥發(fā)生，就必須掌握手術(shù)指征與手術(shù)方式。黏膜下肌瘤的部位、大小、數(shù)目、宮腔深度均影響宮腔鏡手術(shù)成功率。而黏膜下肌瘤在子宮的相對位置以及大小是具有異質(zhì)性的，根據(jù)荷蘭國際宮腔鏡學(xué)會(huì)的分類標(biāo)準(zhǔn)分成三類，此三種類型黏膜下肌瘤在手術(shù)過程中的術(shù)式是不一樣的，因此對包括子宮動(dòng)脈卵巢支及卵巢動(dòng)脈的損傷程度也是不一樣的，也導(dǎo)致卵巢血供存在差異，進(jìn)而患者的卵巢儲(chǔ)備功能會(huì)發(fā)生差異[7]。然而目前這種理論分析缺少臨床研究的證實(shí)，因此，本研究通過分析接受宮腔鏡手術(shù)的黏膜下子宮肌瘤患者的臨床資料來對此進(jìn)行探討。

雖然目前評估卵巢儲(chǔ)備功能的方法有多種，如：基礎(chǔ)性激素測定、應(yīng)用陰道超聲測定卵巢體積、卵巢血流等，但是尚無一項(xiàng)檢查能獨(dú)立準(zhǔn)確地評估卵巢儲(chǔ)備能力，因此，本研究通過多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合測定以此較為準(zhǔn)確評估卵巢儲(chǔ)備功能[8]。本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡手術(shù)前后卵巢分泌的女性激素?zé)o明顯改變，因此認(rèn)為宮腔鏡手術(shù)對患者的近期卵巢分泌功能無明顯影響。然而三種類型黏膜下肌瘤患者的卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)存在明顯改變，呈現(xiàn)肌瘤越向?qū)m腔生長，術(shù)后6個(gè)月卵巢動(dòng)脈的血流速度越低，推測其原因可能為肌瘤若大部分在子宮肌層擴(kuò)展，手術(shù)過程中對于子宮損傷越大，其手術(shù)損傷子宮動(dòng)脈卵巢支及卵巢動(dòng)脈的程度也越大，因此，術(shù)后會(huì)影響卵巢動(dòng)脈的血流速度。雖然有臨床研究[9]顯示，血供減少會(huì)直接影響機(jī)體卵巢激素水平，并且也會(huì)影響下丘腦-垂體-卵巢-子宮性腺軸的調(diào)節(jié)作用，但是基于宮腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，因此，手術(shù)范圍僅局限于局部子宮淺肌層內(nèi)，對子宮動(dòng)脈總體血流影響小，大多能通過側(cè)枝循環(huán)進(jìn)行代償[10]，因此卵巢分泌的性激素受到干擾也很小，且不會(huì)對卵泡發(fā)育造成影響，即竇卵泡數(shù)（F0）沒有差異。

總體而言，不同類型黏膜下肌瘤患者接受宮腔鏡手術(shù)對卵巢的血供會(huì)有一定程度的影響，但是由于子宮與卵巢間的豐富循環(huán)會(huì)充分代償，因此，卵巢的內(nèi)分泌功能以及卵泡發(fā)育受到干擾可能性極小，因此宮腔鏡手術(shù)治療黏膜下肌瘤是安全的，不同類型黏膜下肌瘤患者的術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能不存在明顯差異。本組研究對象例數(shù)有限，也未對卵巢的遠(yuǎn)期影響進(jìn)行分析，因此，本研究結(jié)果仍需要多中心、大樣本的長期臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿：2015-08-26 修回：2015-10-30）

1浙江省臨海市中醫(yī)院婦科（臨海 317000）；2浙江省新昌縣人民醫(yī)院婦科（新昌 312500）

周燕飛，Tel：13093866660；E-mail:zhouyanfei76@163.com