王向晶李 潔俞東容

節(jié)段硬化在IgA腎病中的意義

王向晶1李 潔1俞東容2

IgA腎??；節(jié)段硬化；臨床意義

腎小球節(jié)段硬化是IgA腎病（IgA nephropathy）的常見病變，以往缺乏對(duì)IgA腎病節(jié)段硬化的相關(guān)研究，自從牛津分類問世以后，出現(xiàn)很多對(duì)IgA腎病牛津分類臨床和病理的研究。近年研究發(fā)現(xiàn)節(jié)段硬化對(duì)判斷IgA腎病預(yù)后具有重要價(jià)值，本文就IgA腎病中腎小球節(jié)段硬化的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 IgA腎病節(jié)段硬化

IgA腎?。↖gA nephropathy）指腎小球系膜區(qū)以IgA和補(bǔ)體C3沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病，是一種依據(jù)免疫病理診斷的腎小球疾病。而節(jié)段硬化是IgA腎病常見的病理變化,根據(jù)牛津分型的定義，節(jié)段硬化是指腎小球＜50%的毛細(xì)血管袢腔閉塞，伴或不伴透明變性或泡沫細(xì)胞[1]。

2 節(jié)段硬化在IgA腎病中的發(fā)生率

節(jié)段硬化是IgA腎病常見的病理變化，發(fā)生率高，國內(nèi)外各項(xiàng)研究對(duì)其發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)值有一定差異。國內(nèi)一項(xiàng)研究根據(jù)IgA腎病牛津分類對(duì)205例患者的病理資料進(jìn)行分析[2]，其中節(jié)段硬化有157例，占總例數(shù)的76.6%。這與Shi等[3]在中國所進(jìn)行的研究得出的發(fā)生率相似，這項(xiàng)納入410例患者的單中心研究發(fā)現(xiàn)節(jié)段性腎小球硬化占IgA腎病患者的75%。而Zeng等[4]一項(xiàng)對(duì)于中國1026名IgA腎病患者的研究發(fā)現(xiàn)其中68%存在節(jié)段硬化。同時(shí)，兒童IgA腎病患者腎病理也存在一定比例的節(jié)段硬化，Le 等[5]對(duì)中國7所腎臟病中心218例兒童IgA腎病患者的研究發(fā)現(xiàn)有136例節(jié)段性硬化/粘連病變，占總例數(shù)的62%。此外，Alamartine等[6]對(duì)183名已確診原發(fā)性IgA腎病的法國患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，節(jié)段性腎小球硬化占54%?？梢姽?jié)段硬化是IgA腎病常見的組織特征，約有50%～75%IgA腎病可以出現(xiàn)節(jié)段硬化。而數(shù)據(jù)的差異可能和人種、地區(qū)、年齡和選擇腎活檢的標(biāo)準(zhǔn)有一定關(guān)系。

3 IgA腎病節(jié)段硬化與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性

節(jié)段硬化與臨床表現(xiàn)密切相關(guān)，資料顯示IgA腎病節(jié)段硬化病變與血肌酐、蛋白尿、血尿酸、血壓等具有相關(guān)性。

3.1 節(jié)段硬化與血肌酐和腎小球?yàn)V過率的相關(guān)性血肌酐和腎小球?yàn)V過率是臨床上用于評(píng)判腎功能的常用指標(biāo)，多數(shù)資料顯示腎活檢時(shí)腎功能水平與IgA腎病節(jié)段硬化密切相關(guān)。國內(nèi)陳洪宇等[7]對(duì)182例表現(xiàn)為局灶節(jié)段性腎小球硬化的IgA腎病患者進(jìn)行研究，得出節(jié)段硬化與血肌酐（r=0.816，P＜0.05）有相關(guān)性。馬也娉等[8]對(duì)192例IgA腎病患者臨床表現(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn)血肌酐與節(jié)段硬化/粘連有關(guān)。從中不難看出血肌酐是IgA腎病節(jié)段硬化的重要參考指標(biāo)。同時(shí)Zeng等[4]的研究發(fā)現(xiàn)節(jié)段硬化與eGFR的下降相關(guān)（P＜0.03），張慧娟等[9]的研究發(fā)現(xiàn)節(jié)段硬化與腎小球?yàn)V過率無明顯相關(guān)（P＞0.05）。所以還不能確定節(jié)段硬化與腎小球?yàn)V過率是否相關(guān)，需要進(jìn)一步跟蹤相關(guān)研究報(bào)告。

3.2 節(jié)段硬化與蛋白尿的相關(guān)性 蛋白尿是IgA腎病的重要線索，多數(shù)研究顯示蛋白尿水平也與節(jié)段硬化相關(guān)聯(lián)。Zeng等[4]對(duì)中國1026名IgA腎病患者的研究發(fā)現(xiàn)節(jié)段硬化和蛋白尿強(qiáng)烈相關(guān)（P＜0.03）。曾玉純[10]的研究發(fā)現(xiàn)節(jié)段硬化組的24小時(shí)尿蛋白定量要高于無節(jié)段硬化組，且差異明顯（P＜0.05）。Kang 等[11]回顧性研究了從2000年1月到2006年12月韓國首爾圣瑪麗醫(yī)院的腎臟病理檔案，發(fā)現(xiàn)腎活檢節(jié)段性腎小球硬化的患者蛋白尿顯著高于無節(jié)段性腎小球硬化的患者（P=0.009）。

3.3 節(jié)段硬化與高血壓的相關(guān)性 高血壓是成年IgA腎病患者的常見臨床表現(xiàn)，部分資料顯示節(jié)段硬化與血壓有一定的相關(guān)性。國內(nèi)的一項(xiàng)研究[7]發(fā)現(xiàn)節(jié)段硬化與收縮壓（r=0.275，P＜0.001）、舒張壓（r= 0.198，P＜0.01）強(qiáng)烈相關(guān)。同時(shí)馬也娉等[8]對(duì)192例IgA腎病患者的研究發(fā)現(xiàn)血壓與節(jié)段硬化/粘連有關(guān)。也有周宏偉等[2]對(duì)157例IgA腎病節(jié)段硬化的研究表明血壓與節(jié)段硬化不相關(guān)，所以血壓與節(jié)段硬化的相關(guān)性有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4 節(jié)段硬化與血尿酸的相關(guān)性 血尿酸增高常見于各類急性或慢性腎炎，是分析IgA腎病不可或缺的的指標(biāo)。曾玉純[10]對(duì)107例IgA腎病患者的研究發(fā)現(xiàn)血尿酸在節(jié)段硬化組的值明顯高于無節(jié)段硬化組，表明血尿酸與節(jié)段硬化相關(guān)（P＜0.05）。而陳洪宇等[7]的研究發(fā)現(xiàn)腎小球節(jié)段性硬化損傷程度與血尿酸水平有關(guān)（r=0.254，P＜0.01）。

3.5 節(jié)段硬化與尿足細(xì)胞的相關(guān)性 近年來，尿足細(xì)胞數(shù)被作為用于檢測(cè)IgA腎病病情輕重的無創(chuàng)性指標(biāo)。Asao等[12]研究發(fā)現(xiàn)IgA腎病節(jié)段硬化患者的尿足細(xì)胞數(shù)明顯高于無節(jié)段硬化患者（P＜0.01）。國內(nèi)程勁[13]的一項(xiàng)研究顯示尿足細(xì)胞陽性的IgA腎病患者腎小球硬化程度較尿足細(xì)胞陰性的IgAN患者嚴(yán)重（P＜0.05）。在病理狀態(tài)下,足細(xì)胞受損是局灶節(jié)段腎小球硬化形成的始動(dòng)環(huán)節(jié)，所以足細(xì)胞很可能與IgA腎病節(jié)段硬化的發(fā)生機(jī)制有關(guān)。

腎小球節(jié)段硬化是影響IgA腎病患者腎功能的重要病理損傷，與蛋白尿、高血壓及血尿酸升高等臨床表現(xiàn)都密切相關(guān)。

4 節(jié)段硬化對(duì)IgA腎病預(yù)后的影響

腎活檢的病理改變不僅與臨床表現(xiàn)相關(guān)，還能反映腎臟病的預(yù)后。既往認(rèn)為IgA腎病是一種良性疾病，但是近年研究發(fā)現(xiàn)約20%～30%的患者在患病10～20年之后即可進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD）[14]，預(yù)后差。大量研究表明，IgA腎病預(yù)后不良的相關(guān)因素有性別、年齡、血壓增高、蛋白尿程度、肌酐水平、腎小球硬化和腎小管間質(zhì)損傷等，其中腎小球節(jié)段硬化作為預(yù)測(cè)疾病腎功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并越來越受到重視。一項(xiàng)來自13個(gè)歐洲國家1147例IgA腎病患者的研究[15]發(fā)現(xiàn)，節(jié)段性腎小球硬化能夠反映IgA腎病的預(yù)后。另一項(xiàng)對(duì)1982—2010年日本九州大學(xué)醫(yī)院698例IgA腎病患者進(jìn)行回顧性隨訪[16]表明節(jié)段性硬化為導(dǎo)致終末期腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。Katafuchi等[17]在對(duì)702例日本患者的研究中發(fā)現(xiàn)，在一個(gè)多變量模型中，節(jié)段硬化與進(jìn)展為ESRF事件顯著相關(guān)。El Karoui等[18]的另一項(xiàng)研究則詳細(xì)分析節(jié)段硬化與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示病理組織節(jié)段硬化的患者存在腎功能下降。Shi等[3]對(duì)410名IgA腎病患者根據(jù)牛津分類得到的病理參數(shù)和腎功能結(jié)果的相關(guān)性進(jìn)行了分析。分析發(fā)現(xiàn)，節(jié)段硬化顯著與終末期腎病相關(guān)。多因素Cox回歸分析顯示，節(jié)段硬化的IgA腎病患者較無節(jié)段硬化患者（HR 5.22；95豫CI 1.14耀23.94；P=0.03）處于ESRD高風(fēng)險(xiǎn)。Alamar原tine等[6]對(duì)183名已確診原發(fā)性IgA腎病的法國患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，單因素分析中，腎小球節(jié)段性硬化是肌酐翻倍或終末期腎病的重要影響因素（P= 0.003）。也有研究顯示，節(jié)段硬化對(duì)IgA腎病的預(yù)測(cè)價(jià)值仍存在爭議。Lee等[19]對(duì)韓國69例IgA腎病患者研究和Grcevska等對(duì)40名成年IgA腎病患者的結(jié)果顯示節(jié)段硬化與IgA腎病預(yù)后無明顯相關(guān)性。

5 小結(jié)

目前，IgA腎病是腎活檢最常見的原發(fā)性腎小球腎炎，是慢性腎衰竭的主要病因。而綜合以上來自世界各地的相關(guān)研究，節(jié)段硬化又是IgA腎病最常見的病理類型，發(fā)生率約占IgA腎病的50%~75豫，是導(dǎo)致終末期腎病的危險(xiǎn)因素。節(jié)段硬化作為一個(gè)處于急性及慢性病理損傷之間的特殊指標(biāo)和影響IgA腎病患者腎功能的重要病理損傷，大多數(shù)研究提示節(jié)段硬化與IgA腎病預(yù)后差相關(guān)，同時(shí)與蛋白尿、血壓及血尿酸升高等臨床表現(xiàn)相關(guān)。節(jié)段硬化對(duì)指導(dǎo)IgA腎病臨床治療及評(píng)估疾病進(jìn)展具有重要意義，相信隨著對(duì)節(jié)段硬化的相關(guān)研究不斷深入，其在臨床上將發(fā)揮更重要的作用。

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（收稿：2015-05-10 修回：2015-08-03）

槐耳清膏抑制小鼠模型人胃癌MKN-45細(xì)胞生長和轉(zhuǎn)移的實(shí)驗(yàn)研究

圖1 解剖腘窩淋巴結(jié)

圖2病理結(jié)果

負(fù)壓封閉引流術(shù)在手部高壓油漆注射傷治療中的應(yīng)用體會(huì)

圖1 男性患者，38歲，油漆傷

HBME-1、Galectin-3及34茁E12對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌的鑒別診斷價(jià)值

圖1PTC病灶（左下角）可見HBME-1強(qiáng)陽性表達(dá)，即腫瘤細(xì)胞膜深褐色著色，并伴有細(xì)胞質(zhì)少許著色，癌旁正常組織（右上角）未見著色

圖2 PTC病灶（左下角）可見Galectin-3強(qiáng)陽性表達(dá)，即腫瘤細(xì)胞質(zhì)呈棕黃色著色，癌旁正常組織（右上角）僅見淺淡的少許著色。

圖3 PTC病灶（左下角）可見34βE12強(qiáng)陽性表達(dá)，即腫瘤細(xì)胞膜及細(xì)胞質(zhì)均呈棕褐色著色，癌旁正常組織（右上角）未見著色。

圖4 HBME-1、Galectin-3及34βE12診斷PTMC的ROC曲線

Becker痣綜合征1例

圖1皮膚外觀

左側(cè)胸部包括整個(gè)乳房，片狀的非浸潤性淡褐色斑，邊界清楚，形狀欠規(guī)則，與對(duì)側(cè)比較可見少量的毳毛，顏色偏黑。左側(cè)乳房相對(duì)于右側(cè)明顯發(fā)育不全。

圖2 組織病理

表皮輕度乳頭瘤樣生長，基底層色素增加，真皮淺層細(xì)血管周圍小片狀淋巴細(xì)胞浸潤，彈力纖維染色，真皮下部彈力纖維減少。

以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)的胃癌術(shù)后腸道轉(zhuǎn)移1例

圖1 腸鏡示直腸潰瘍水腫性改變（A），病理示直腸黏膜中度慢性活動(dòng)性炎伴糜爛（B）

圖2 超聲腸鏡示等高回聲增厚約6mm

圖3 小腸CT示直腸腸壁明顯增厚（A），降結(jié)腸腸壁無異常（B）

圖4 腸鏡示降結(jié)腸梗阻（A），病理示降結(jié)腸少量腺癌組織（B）

圖5 小腸CT示直腸腸壁增厚較前好轉(zhuǎn)（A），降結(jié)腸腸壁增厚（B）

圖6 胃鏡示殘胃吻合口結(jié)節(jié)樣改變，病理慢性活動(dòng)性炎

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院腎病科（杭州 310007）

俞東容，Tel：13738039816