李艷彬 孟 雷 趙雅萍 許崇永

超聲在剖宮產(chǎn)疤痕妊娠早期診斷的臨床應(yīng)用

李艷彬 孟 雷 趙雅萍 許崇永

疤痕妊娠；超聲診斷；應(yīng)用

疤痕妊娠（cesarean sear pregnancy，CSP）是異位妊娠中較為少見的一種類型，系受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植子宮下段疤痕部位，可引起子宮穿孔、破裂和無法控制的陰道大出血等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及患者生命，如早期診斷，處理及時，則能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，保留患者的生育功能[1-2]。超聲是剖宮產(chǎn)疤痕妊娠首選且最重要的診斷方法，筆者應(yīng)用經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲對比觀察，探討超聲在CSP早期診斷中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月—2015年5月我院收治的疤痕妊娠21例，孕婦年齡28～42歲，平均（27.6±3.8）歲，停經(jīng)時間42～77天，平均（51.8±5.1）天；孕次2～6次，平均（3.4±1.3）次；均有剖宮產(chǎn)史，其中剖宮產(chǎn)2次5例，多次流產(chǎn)史9例；首次剖宮產(chǎn)術(shù)后至CSP時間1～7年，平均（3.8±1.4）年；臨床表現(xiàn)均有不同程度陰道流血及下腹不適。選擇同期在我院行人工流產(chǎn)方式終止妊娠者30例為對照組，孕婦年齡23～42歲，平均（29.2±4.1）歲；停經(jīng)時間38～75天，平均（46.1±4.8）天；孕次2～6次，平均（3.7±1.1）次；患者均有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠在早孕期內(nèi)以人工流產(chǎn)方式終止妊娠，首次剖宮產(chǎn)術(shù)后至本次妊娠時間為1～7年，平均（3.9±1.6）年。兩組孕婦年齡、停經(jīng)時間、孕次及首次剖宮產(chǎn)至本次妊娠時間均具可比性（P＞0.05）

1.2 儀器與方法 采用彩色Philips iu22，Philips HD11超聲診斷系統(tǒng)，陰道超聲（TVUS）探頭頻率為4～8MHz，經(jīng)腹部超聲（TBUS）探頭頻率為2～5MHz。TBUS常規(guī)對子宮大小、形態(tài)，雙附件區(qū)及盆腔有無異常包塊進(jìn)行觀察；對剖宮產(chǎn)切口疤痕部位回聲、形態(tài)，有無異常包塊等進(jìn)行初步觀察；TVUS重點觀察妊娠囊大小、形態(tài)，內(nèi)部回聲以及妊娠囊與剖宮產(chǎn)切口之間的的關(guān)系，并用彩色多普勒對其血流情況進(jìn)行詳細(xì)分析血流。

超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：CSP：（1）宮腔內(nèi)無妊娠囊；（2）妊娠囊生長在子宮峽部前壁剖宮產(chǎn)疤痕處；（3）膀胱與妊娠囊間子宮肌壁薄弱。宮內(nèi)妊娠：超聲提示宮腔內(nèi)可見妊娠囊。

2 結(jié) 果

2.1 兩組超聲檢查情況分析 疤痕妊娠組21例，誤診為稽留流產(chǎn)3例、先兆流產(chǎn)2例，診斷為CSP16例，超聲診斷符合率76.2%（16/21），首診誤診率23.8%（5/21）。疤痕妊娠組聲像圖表現(xiàn)為在子宮峽部前壁剖宮產(chǎn)疤痕處探及妊娠囊生長，包括妊娠囊型和混合包塊型。本組混合回聲包塊型8例，妊娠囊型13例。對照組30例，誤診為疤痕妊娠7例，其中5例為先兆流產(chǎn)者孕囊下緣達(dá)剖宮產(chǎn)疤痕處，2例為稽留流產(chǎn)者殘留組織達(dá)剖宮產(chǎn)疤痕處。

2.2 兩組疤痕處肌層厚度、妊娠囊位置及妊娠囊下緣距疤痕處距離比較 疤痕妊娠組疤痕處肌層厚度明顯較對照組薄（P＜0.01），妊娠囊下緣距疤痕處距離觀察組明顯小于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組孕婦疤痕處肌層厚度、妊娠囊位置和妊娠囊下緣距疤痕處距離比較（±s）

表1 兩組孕婦疤痕處肌層厚度、妊娠囊位置和妊娠囊下緣距疤痕處距離比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.01

組別疤痕妊娠組對照組例數(shù)21 30疤痕處肌層厚度（mm）4.38±1.75△9.01±3.87妊娠囊位置子宮下段前壁宮腔或?qū)m底部妊娠囊下緣距疤痕處距離（mm）8.31±2.35△35.31±5.03

2.3 兩者疤痕處肌層回聲及局部肌層血流觀察 疤痕妊娠組疤痕處肌層回聲減低、排列紊亂無序，妊娠囊與膀胱壁間肌層回聲變薄、分界不清，呈紊亂無序回聲；疤痕處肌層血流豐富。頻譜多普勒呈低速低阻型曲線。對照組子宮疤痕處肌層呈均勻低回聲，部分局部出現(xiàn)中高回聲，但內(nèi)部回聲相對均勻；疤痕處肌層血流均勻。疤痕妊娠組血流S/D、RI值明顯低于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組孕婦疤痕處肌層血流比較（±s）

表2 兩組孕婦疤痕處肌層血流比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.01

組別疤痕妊娠組對照組例數(shù)21 30血流S/D 1.86±0.38△2.48±0.23血流RI值0.51±0.11△0.70±0.34

3 討 論

疤痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的并發(fā)癥之一，是一種特殊類型的異位妊娠，雖然發(fā)生率較為罕見，但發(fā)病極其兇險，可導(dǎo)致患者子宮穿孔、破裂，常并發(fā)難以控制子宮大出血，甚至需采取子宮全切除術(shù)挽救患者的生命[1-3]。疤痕妊娠發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)同妊娠囊通過子宮下段剖宮產(chǎn)切口處疤痕及內(nèi)膜間微小裂隙入侵致剖宮產(chǎn)疤痕處植入的機(jī)制[3]。目前多認(rèn)為疤痕妊娠有兩種不同的發(fā)展結(jié)局：（1）妊娠囊向?qū)m腔或子宮峽部生長成為活胎；（2）妊娠囊在切口疤痕處植入并向肌層深部甚至膀胱或腹腔內(nèi)生長，妊娠早期即可致宮體破裂或致大出血，多發(fā)生于妊娠6～12周[4]。

疤痕妊娠的常用影像學(xué)診斷方法有超聲、磁共振檢查和診斷性宮腹腔鏡檢查三種方式[5-6]，磁共振成像雖能清晰辨認(rèn)子宮內(nèi)膜腔、孕囊和剖宮產(chǎn)疤痕間的關(guān)系且能通過圖像觀察異位妊娠的特異性表現(xiàn)及血塊內(nèi)部樹狀結(jié)構(gòu)，這是其他影像學(xué)檢查所不能發(fā)現(xiàn)的，但由于檢查費時且費用較貴，其臨床應(yīng)用受到很大影響。腹腔鏡檢查雖可在直視下清楚觀察盆腔內(nèi)環(huán)境、子宮、卵巢及輸卵管情況，也能清楚顯示疤痕妊娠浸潤深度，但其檢查存在一定的痛苦，故其臨床應(yīng)用受到一定的限制。超聲對疤痕妊娠有重要價值，TBUS常規(guī)對子宮大小、形態(tài)、雙附件區(qū)及盆腔有無異常包塊進(jìn)行觀察；對剖宮產(chǎn)切口疤痕部位回聲、形態(tài)，有無異常包塊等進(jìn)行初步觀察。TVUS不僅能清楚地顯示孕囊位置、范圍、距漿膜層的距離，還能清晰顯示患者子宮疤痕處肌層厚度、回聲、血流分布及血流S/D比值和RI值等，對CSP進(jìn)行早期診斷，指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定治療方案有重要意義，避免盲目人工干預(yù)流產(chǎn)術(shù)給患者帶來大出血等一系列風(fēng)險，同時對一些保守治療患者可對病灶的變化及治療效果動態(tài)觀察。伴隨妊娠時間延長，疤痕處妊娠物與未修復(fù)好的瘢痕處肌層發(fā)生組織粘連或植入切口部肌層內(nèi)，妊娠的滋養(yǎng)絨毛血管發(fā)育日趨豐富，切口處肌層局部血流日趨豐富，血流阻力指數(shù)（RI）也隨之降低，疤痕厚度進(jìn)一步變薄，切口處肌層回聲雜亂無序，子宮與妊娠物間低回聲帶消失，兩者之間界限模糊，測量妊娠組織與子宮漿膜層較薄處肌層厚度，可預(yù)測子宮破裂的危險。

本研究結(jié)果顯示，切口妊娠者均有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)后陰道流血，出血量不等，部分患者伴有腹痛，清宮時出血較多，未見絨毛。對于上述情況，超聲檢查時應(yīng)予以重視，反復(fù)確定孕囊位置以及子宮肌層血流的改變。本研究由于孕齡及就診時間的影響，聲像圖表現(xiàn)不盡相同，CSP典型的TVUS聲像圖表現(xiàn)為：（1）宮腔內(nèi)無妊娠組織。（2）妊娠囊種植于峽部剖宮產(chǎn)切口疤痕處。（3）妊娠組織與膀胱間的肌層變薄，妊娠組織與切口處肌層間分界模糊，由均勻低回聲變?yōu)槲蓙y不均質(zhì)回聲。（4）疤痕處肌層血供豐富，呈低速低阻型血流曲線圖。本研究中超聲診斷符合率76.2%，與文獻(xiàn)[7-8]報道的80.6%基本一致，因此，對疑診CSP患者應(yīng)盡早行超聲檢查。筆者認(rèn)為超聲檢查經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、直接，是診斷CSP首選且最基本的影像學(xué)檢查技術(shù)，能較及時準(zhǔn)確地在孕早期對疤痕妊娠做出初步診斷。但由于受技術(shù)水平的限制，超聲無法準(zhǔn)確地辨別子宮下段疤痕和肌層界限，故疤痕處厚度測量存在一定的誤差；本研究中研究樣本有限，對于CSP早期全面系統(tǒng)地診斷仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步觀察。

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（收稿：2015-11-14 修回：2015-12-01）

浙江省溫州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（No.2014A04）

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