賴 震 余涌杰 石仕元 胡勝平

海桐皮湯熏洗治療老年膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究

賴 震 余涌杰 石仕元 胡勝平

目的觀察海桐皮湯熏洗結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效和安全性。方法老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者60例，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每組30例，兩組患者均行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射施沛特治療，每周1次；治療組同時(shí)予海桐皮湯熏洗患膝關(guān)節(jié)，對(duì)照組口服樂(lè)松片，共治療5周。結(jié)果治療后兩組患者疼痛視覺(jué)評(píng)分（VAS）均有改善[治療組：（2.84±0.46）分比（7.93±0.78）分，P＜0.01；對(duì)照組：（3.01±0.51）分比（8.21±0.53）分，P＜0.01]。兩組患者西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)均改善（治療組：24.75±3.23比54.01±5.87，P＜0.01；對(duì)照組：25.12±3.64比53.98±5.79，P＜0.01）。關(guān)節(jié)活動(dòng)度,治療組治療前后分別為（97.12±7.49）度、（131.96±14.81）度（P＜0.01）；對(duì)照組分別為（96.37±8.01）度、（122.01±13.92）度（P＜0.01）。兩組治療后VSA評(píng)分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），關(guān)節(jié)活動(dòng)度組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率26.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 海桐皮湯熏洗結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射能夠有效改善老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能障礙，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

老年人；膝骨性關(guān)節(jié)炎；海桐皮湯；薰洗；臨床療效；安全性

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種與年齡相關(guān)的多因素疾病，是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性病變和關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為病理特征的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，是老年人常見(jiàn)、多發(fā)的關(guān)節(jié)病。目前膝骨關(guān)節(jié)炎的治療方法很多，但幾乎都不能從根本上阻斷其病理發(fā)展進(jìn)程，從而達(dá)到徹底治愈的目的。臨床上中西醫(yī)結(jié)合治療骨性關(guān)節(jié)炎取得一定療效，越來(lái)越受到醫(yī)者的重視[1-2]。我院采用海桐皮湯熏洗療結(jié)合玻璃酸鈉治療該病取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以2014年3月—2015年3月我院骨科門診和住院部60例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎老年患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組及對(duì)照組， 兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、合并其他疾病等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前一般情況比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡60歲及以上；（2）符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（3）肝腎功能檢查均正常者；（4）已簽署知情同意書(shū)，并同意在實(shí)驗(yàn)研究期間不接受其他治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）膝關(guān)節(jié)感染、膝關(guān)節(jié)外傷、風(fēng)濕和類風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)腫瘤等患者；（2）有明顯膝關(guān)節(jié)畸形患者；（3）懷孕及哺乳期患者；（4）有各種嚴(yán)重器質(zhì)性疾患者、精神病患者。

2 治療方法

兩組患者均行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（商品名：施沛特，每支2mL含玻璃酸鈉20mg），操作方法：患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒后，髕骨外上穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，如有關(guān)節(jié)積液應(yīng)抽吸干凈，回吸無(wú)血后將玻璃酸鈉溶液注入，拔針后創(chuàng)可貼敷蓋。每次1支，每周1次。注射后囑患者屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次。治療組另予海桐皮湯（藥方來(lái)源于《醫(yī)宗金鑒》，由海桐皮30g，透骨草15g，乳香、沒(méi)藥各6g，當(dāng)歸、防風(fēng)各15g，紅花9g，川芎15g，威靈仙25g，川椒10g，白芷15g，桂枝10g組成）[2]，水煎取汁200mL，將藥液倒入1500mL的溫水中，趁熱對(duì)患處進(jìn)行熏洗和熱敷，1天1次，每次約30min，共5周。對(duì)照組予樂(lè)松片（通用名：洛索洛芬鈉片）1次60mg，1天3次，口服，共5周。

觀察指標(biāo)：（1）主癥疼痛：采用視覺(jué)類比量表（visual analogue scale，VAS法）評(píng)定，系采用一條長(zhǎng)10cm長(zhǎng)直線，兩端分別標(biāo)上數(shù)字0和10，0表示無(wú)痛，10表示想象中的最劇烈疼痛。患者所指標(biāo)尺位置即代表疼痛程度。（2）關(guān)節(jié)功能：根據(jù)西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（the western ontario and mcMaster universities arthritis Index，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[3]，評(píng)定患者膝關(guān)節(jié)功能。（3）關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化情況，患者取仰臥位，測(cè)量患者無(wú)痛狀態(tài)下主動(dòng)伸直和屈曲時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。（4）安全性評(píng)價(jià)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示。經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)等；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組患者VAS評(píng)分比較 兩組治療前VSA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后VAS評(píng)分均低于治療前，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療5周后兩組間VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30治療前7.93±0.78 8.21±0.53 1.63 0.10治療后2.84±0.46 3.01±0.51 1.36 0.18 t值30.79 38.72 P值0.00 0.00

3.2 兩組患者WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較 兩組治療前WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組VAS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療5周后兩組間WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3兩組患者治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較（分±s）

表3兩組患者治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較（分±s）

3.3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比 兩組治療前關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療5周后兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（度，±s）

表4 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（度，±s）

組別治療組對(duì)照組t 值P值例數(shù)3 0 3 0治療前9 7 . 1 2 ± 7 . 4 9 9 6 . 3 7 ± 8 . 0 1 0 . 3 8 0 . 7 1治療后1 3 1 . 9 6 ± 1 4 . 8 1 1 2 2 . 0 1 ± 1 3 . 9 2 0 . 0 1 0 . 0 3 t 值8 . 2 0 1 0 . 8 0 P 值0 . 0 0 0 . 0 0

3.4 安全性評(píng)價(jià) 兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療組患者治療期間未出現(xiàn)皮疹、口腔潰瘍、胃痛不良反應(yīng)，治療后肝腎功能檢查均正常。對(duì)照組患者治療期間出現(xiàn)胃痛3例，肝功能異常5例，未予治療，治療結(jié)束1周后肝功能恢復(fù)正常。兩組不良反應(yīng)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

4 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要以膝關(guān)節(jié)透明軟骨退行性病變?yōu)椴±砘A(chǔ)，并繼發(fā)軟骨下骨質(zhì)密度改變、骨質(zhì)增生、滑膜炎癥以及半月板退變性磨損和撕裂[4]。大多起病隱襲，進(jìn)展緩慢，受累關(guān)節(jié)可間斷出現(xiàn)輕中度鈍痛，晨起及休息后出現(xiàn)短暫發(fā)僵感。隨著我國(guó)人口的老齡化程度加重，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也呈升高趨勢(shì)，極大影響老年患者的生活質(zhì)量[5]。

老年人往往有多種疾病同時(shí)存在，藥物在體內(nèi)代謝與排泄降低，使患者機(jī)體內(nèi)的藥物半衰期延長(zhǎng)，如果長(zhǎng)期使用容易引起體內(nèi)蓄積性中毒；老年患者對(duì)藥物的耐受性較差，老年人用藥易發(fā)生不良反應(yīng)。因此在診治老年患者時(shí)，必須了解和掌握患者的全部病史，抓住主要矛盾，權(quán)衡利弊緩急，制定個(gè)體化、多學(xué)科的綜合治療方案。

臨床上治療膝骨關(guān)節(jié)炎的方法很多，目前比較常用的有非甾體類藥物（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素類藥物以及透明質(zhì)酸等。玻璃酸鈉（HA）是由葡萄糖醛酸和乙酰氨基酚組成的雙糖單位聚合而成的，具有潤(rùn)滑作用，可減少關(guān)節(jié)內(nèi)的摩擦作用，在撞擊情況下，又可表現(xiàn)為凝膠樣的彈性體，吸收并緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)的撞擊，可以有效阻止炎癥介質(zhì)的釋放與擴(kuò)散，減少化學(xué)物質(zhì)對(duì)痛覺(jué)感受器的刺激，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度；外源性的HA注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，為滑膜細(xì)胞提供良好的內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)滑膜細(xì)胞合成HA，利于軟骨修復(fù)，延緩疾病的進(jìn)展[6]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉已經(jīng)成為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要方法[7]。

洛索洛芬鈉片是目前臨床上廣泛用于治療骨性關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)的新型前體型非甾體類藥物（NSAIDs），其具有止痛迅速、作用強(qiáng)，對(duì)胃黏膜造成損傷極少[8-9]。但老年骨性關(guān)節(jié)炎患者多有消化功能低下及伴有胃潰瘍、胃炎等胃腸道病史，口服非甾體類抗炎藥易出現(xiàn)消化道癥狀和肝臟損害，以及皮疹、哮喘等過(guò)敏反應(yīng)。本研究對(duì)照組中有8例（26.7%）患者出現(xiàn)不同程度的胃腸道刺激癥狀和肝功能異常，也說(shuō)明老年患者服用樂(lè)松易出現(xiàn)并發(fā)癥。

中藥熏洗療法是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，利用藥物煎煮后所產(chǎn)生的蒸汽，通過(guò)熏蒸機(jī)體達(dá)到治療目的的一種中醫(yī)外治治療療法。它集中了中醫(yī)藥療、熱療、汽療、中藥離子滲透治療療法等多種功能，融熱度、濕度、藥物濃度于一體，因病施治，藥物對(duì)癥，可有效治療多種疾病。海桐皮湯熏洗最早見(jiàn)于《醫(yī)宗金鑒》，我們?cè)缙趯?shí)驗(yàn)研究證實(shí)[10-11]，海桐皮湯熏洗可以有效地緩解軟骨細(xì)胞凋亡，同時(shí)可以顯著提高血清超氧化物歧化酶（OSD）活性，降低丙二醛（MDA）含量，從而起到延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變，促進(jìn)軟骨修復(fù)的作用。也有學(xué)者[12]運(yùn)用電子計(jì)算機(jī)技術(shù)從分子層次闡述了海桐皮湯的多向藥理學(xué)行為，即海桐皮湯中的化合物與骨關(guān)節(jié)炎靶標(biāo)的作用具有“一對(duì)多，多對(duì)一”的非線性特點(diǎn)，基于這種優(yōu)勢(shì)，海桐皮湯相比于西藥單一化合物單靶點(diǎn)的治療模式，更具療效顯著、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)。

海桐皮湯熏洗雖不能從根本上改變膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的發(fā)展進(jìn)程，卻能有效緩解癥狀，對(duì)于各種原因不能行手術(shù)的老年患者，不失為一種較好的選擇。與口服非甾體類藥物（樂(lè)松）相比臨床療效無(wú)顯著差異，但更為安全，適用于老年患者。

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（收稿：2016-02-18 修回：2016-04-21）

Haitongpi Decoction Fumigation on Treatment of Senile Knee Osteoarthritis

LAI Zhen,YU Yongjie,SHIShiyuan,HU Shengping. Department of Oothopedics,Hangzhou Red Cross Hospital,Hangzhou(310003),China

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of Chinese medicine haitongpi decoction fumigation combined with intraarticular injection of sodium hyaluronate in the treatment of knee osteoarthritis in the elderly.MethodsSixty senile patients with knee osteoarthritis were randomly divided into experimental group and control group,with 30 patients in each.Both groups underwent intraarticular injection Sofast(sodium hyaluronate injection) once a week,then patients from the experimental group received haitongpi decoction fumigation on the affected knee once a day and those from control group orally took loxoprofen sodium tablets,1 tablet per time,3 times per day.The treatment course lasted for 5 weeks.ResultsAfter treatment,the pain visual analog scale(visual ana logue scale method VAS)was improved(experimental group：2.84±0.46 vs 7.93±0.78;control group：3.01±0.51 vs 8.21±0.53;all P＜0.01)and the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index(WOMUOI)was also better(experimental group：24.75±3.23 vs 54.01±5.87;control group：25.12±3.64 vs 53.98±5.79;all P＜0.01)in both groups.The joint range of motion before and after treatment was 97.12±7.49°and 131.96±14.81°in the experimental group and 96.37±8.01°and 122.01±13.92°in the control group,both of which had a significant difference(all P＜0.01).No significant differences in VSA score and WOMUOI were found between the experimental group and the control group after treatment(P＞0.05),but the difference in joint activity was statistically significant(P＜0.05)between the two groups.No obvious adversary effects were noted in the experimental group,while the incidence of adversary effects in the control group was 26.7%(P＜0.01).ConclusionHaitongpi decoction fumigation combined with intraarticular injection of sodium hyaluronate can effectively improve the joint dysfunction and promote recovery of the joint function in senile knee osteoarthritis in the absence of adversary effects.

elderly;knee osteoarthritis;haitongpi decoction;fumigation;clinical curative effect;safety

浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金項(xiàng)目（No.2014ZB087）

杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科（杭州310003）

賴震，E-mail：laizhen76@163.com