張茹梅 綜述，楊萬杰 審校

（天津市第五中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津300450）

綜述

近乎淹溺致急性呼吸窘迫綜合征的治療進(jìn)展

張茹梅 綜述，楊萬杰 審校

（天津市第五中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津300450）

淹溺；近乎淹溺；急性呼吸窘迫綜合征；肺保護(hù)性通氣；肺復(fù)張

人浸沒于水或其他液體后液體充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痙攣發(fā)生窒息和缺氧，處于臨床死亡狀態(tài)稱為淹溺（drowning）。浸沒后暫時性窒息，尚有大動脈搏動，經(jīng)處理后至少存活24 h或浸沒后經(jīng)緊急心肺復(fù)蘇存活者稱近乎淹溺（near drowning）[1]。根據(jù)浸沒的介質(zhì)不同，分為淡水淹溺和海水淹溺，二者的發(fā)病機制雖有不同之處，但臨床上并無明顯區(qū)別。近乎淹溺嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性肺損傷（acute lung injury,ALI）或急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）[2]。一旦發(fā)生ARDS，盡早應(yīng)用機械通氣治療，早期應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)、糖皮質(zhì)激素、前列腺素E1 (PGE1)等藥物治療，以及維持水、電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等治療。盡早進(jìn)行機械通氣，可提高搶救成功率?，F(xiàn)綜合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對近乎淹溺致急性呼吸窘迫綜合征的治療進(jìn)展做一綜述。

1 近乎淹溺致急性呼吸窘迫綜合征的病理生理及臨床表現(xiàn)

人淹沒于水中，本能地引起反應(yīng)性屏氣，避免水進(jìn)入呼吸道，或引起急性喉痙攣反射以致窒息。由于缺氧，不能堅持屏氣，被迫進(jìn)行深呼吸，使大量水分、污泥、雜草等進(jìn)入呼吸道和肺泡，堵塞氣道，引起窒息，使肺失去通氣、換氣功能，加劇缺氧[3]。低氧血癥和組織缺氧導(dǎo)致肺水腫。吸入氣道的液體和顆粒性物質(zhì)引起化學(xué)性肺炎，損傷肺泡壁上皮細(xì)胞，肺泡表面活性物質(zhì)受到破壞，導(dǎo)致肺泡不穩(wěn)定，肺泡萎陷不張，肺順應(yīng)性降低，通氣血流比例失調(diào)，導(dǎo)致ALI或ARDS[4]。

近乎淹溺患者臨床表現(xiàn)個體差異較大，與溺水時間長短、吸入水量多少、吸入介質(zhì)的性質(zhì)和器官損傷嚴(yán)重程度有關(guān)[5]。癥狀可有頭痛或視覺障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難和咳粉紅色泡沫樣痰，可有寒戰(zhàn)發(fā)熱。溺入海水者，口渴感明顯。體征包括煩躁不安、抽搐、昏睡和昏迷；呼吸淺促或停止，肺部可聞及干濕性啰音；心律失常、心音微弱；腹部膨隆，四肢厥冷，可伴有頭部或頸部損傷[6]。

2 近乎淹溺致急性呼吸窘迫綜合征的機械通氣治療

近乎淹溺患者一旦出現(xiàn)ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機械通氣，可提高搶救成功率[7]。多數(shù)患者需要氣管插管或切開行有創(chuàng)正壓機械通氣。淹溺致ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積減少，常規(guī)或大潮氣量通氣易導(dǎo)致氣壓傷。肺保護(hù)性通氣策略[8]和肺復(fù)張策略已得到廣泛認(rèn)可。

2.1 肺保護(hù)性通氣策略

2.1.1 最佳呼氣未正壓通氣（PEEP）的應(yīng)用 PEEP可增加功能殘氣量，使陷閉的小氣道和肺泡再開放[1]；肺泡內(nèi)的正壓可減輕肺泡水腫的進(jìn)一步惡化，改善通氣血流比例，減少肺內(nèi)分流，達(dá)到改善氧合功能和肺順應(yīng)性的目的。但PEEP可增加胸內(nèi)正壓，減少回心血量，從而降低心排血量[9]。所以應(yīng)用PEEP時，應(yīng)評估血容量，可適當(dāng)補充，以代償回心血量的不足；若過度補充會加重肺水腫[10]。目前最佳PEEP的選擇，一般以靜態(tài)壓力-容積（PV）曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力高2～3cmH2O為最佳PEEP[11]。

2.1.2 小潮氣量和允許性高碳酸血癥 近乎淹溺導(dǎo)致ARDS患者肺容積明顯降低，嚴(yán)重者能參與通氣肺泡占20%～30%[12]。常規(guī)或大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺泡過度膨脹和氣道平臺壓過高，加重肺及肺外器官的損傷[13]。多中心RCT研究比較了常規(guī)潮氣量與小潮氣量通氣對ARDS病死率的影響，在接受小潮氣量組中，要求平臺壓不能超過30 cmH2O，結(jié)果證明小潮氣量機械通氣可減少死亡率[14]。對潮氣量和平臺壓進(jìn)行限制后，分鐘肺泡通氣量降低，PaCO2隨之升高，但允許在一定范圍內(nèi)高于正常水平，即所謂的允許性高碳酸血癥（PHC）[15]。近來研究發(fā)現(xiàn)，一定范圍內(nèi)高碳酸血癥，具有一定的器官保護(hù)作用，如能通過抑制黃嘌呤氧化酶緩解肺的缺血再灌注損傷，能降低肺泡灌洗液中的蛋白及TNF-α，緩解肺水腫，改善肺順應(yīng)性，減輕超氧化反應(yīng)等[16]。

2.1.3 壓力控制或壓力支持通氣 用壓力控制通氣易于人-機同步，提供的吸氣流量為減速波形，有利于氣體交換和增加氧合，且可以保證氣道吸氣壓不超過預(yù)設(shè)水平，避免呼吸機相關(guān)肺損傷，因而較容量控制通氣更常用。

2.1.4 高頻通氣 使用高于正常呼吸4倍以上頻率（＞60次/ min），非常小的潮氣量（1～5 mL/kg）進(jìn)行通氣，氣管內(nèi)氣體高頻往返運動，肺泡可持續(xù)處于膨脹狀態(tài)，避免呼吸時發(fā)生肺泡萎陷，減少肺泡反復(fù)萎陷復(fù)張所致的肺損傷，減少肺內(nèi)分流，改善氧合[17]。

2.1.5 俯臥位通氣 近乎淹溺致ARDS肺水腫和肺不張在肺內(nèi)呈“不均一”分布，即在重力依賴區(qū)（仰臥位時靠近背部的肺區(qū)），以肺水腫和肺不張為主，通氣功能差；而在非重力依賴區(qū)（仰臥位時靠近胸前壁的肺區(qū)）肺泡通氣功能基本正常；肺部的血流灌注因重力影響主要集中于位置較低的背部，故存在嚴(yán)重的通氣血流比例失調(diào)[18]。俯臥位通氣通過體位變化，能降低背部肺組織的胸膜壓，有利于萎陷的肺組織

3 近乎淹溺致ARDS藥物治療

3.1 肺泡表面活性物質(zhì) Maeda等[23]測定了海水淹溺大鼠模型的肺泡表面蛋白（SP），發(fā)現(xiàn)淹溺鼠肺泡外顆粒狀SP-A蛋白升高，SP-A1/A2 mRNA比率升高。ARDS患者肺泡表面活性物質(zhì)減少或功能喪失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物質(zhì)能降低肺泡表面張力，減輕肺炎癥反應(yīng)，阻止氧自由基對細(xì)胞膜的氧化損傷。因此，補充肺泡表面活性物質(zhì)成為ARDS的治療手段。目前使用的替代物為人工合成的，提取自牛或豬的肺泡表面活性物質(zhì)。兩個中心參加的RCT研究顯示，補充肺泡表面活性物質(zhì)能夠短期內(nèi)（24 h）改善ARDS患者的氧合，但并不影響機械通氣時間和病死率[24]。因此，有必要進(jìn)一步研究，明確其對ARDS預(yù)后的影響。

3.2 糖皮質(zhì)激素 在溺水ARDS兔模型中糖皮質(zhì)激素可以減輕肺出血、炎性細(xì)胞浸潤，同時可抑制肺組織TNF-α、白介素1β和白介素8的表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)[25]。研究表明，ARDS早期應(yīng)用小至中等劑量糖皮質(zhì)激素可抑制體內(nèi)過度的炎癥反應(yīng)，顯著改善肺功能及機械通氣時間，降低ARDS病死率，但治療的同時應(yīng)加強對感染的監(jiān)控；ARDSnet的研究觀察了糖皮質(zhì)激素對晚期ARDS（患病7～24 d）的治療效應(yīng)，結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素治療并不降低60 d病死率[26]。晚期ARDS患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。

3.3 前列腺素E1（PGE1） 近年來，國內(nèi)外廣泛研究了前列腺素E1在ARDS中的治療作用。有研究報道吸入或靜脈應(yīng)用PGE1可減輕ARDS的范圍和嚴(yán)重程度，并可保護(hù)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)源性PGI2/TXA2和NO/ET1的產(chǎn)生保持平衡，有利于減輕ARDS[27]。但某些RCT研究顯示，PGE1組在28 d病死率、機械通氣時間和氧合等方面并無益處[28]。因此，只有在ALI/ARDS患者低氧血癥難以糾正時，可以考慮應(yīng)用PGE1治療。

3.4 其他藥物 如一氧化氮，抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸，環(huán)氧化酶抑制劑，細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑，己酮可可堿及其衍化物利索茶堿，重組人活化蛋白C、酮康唑等臨床研究均沒有顯示能降低近乎淹溺致ARDS的病死率和改善預(yù)后,尚無足夠證據(jù)支持用于治療ARDS[29]。

4 近乎淹溺致ARDS纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療

近年來，有研究報道經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療近乎淹溺所致ARDS的患者，可以改善通氣和換氣功能，是一種安全有效的臨床治療手段[30]。經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗可通過沖洗減少氣道黏膜及肺泡表面刺激性物質(zhì)，減少肺泡滲出，使肺泡內(nèi)水分減少，從而改善換氣功能；并可清除小氣道內(nèi)黏液栓、分泌物及誤吸異物等，通暢小氣道，改善通氣功能；還可清理氣道內(nèi)有毒物質(zhì)及病原體，有利于控制感染。

目前，近乎淹溺致ARDS治療已取得較大進(jìn)展，但是仍缺乏大規(guī)模、多中心、前瞻性、隨機、對照的臨床試驗資料。因此，近乎淹溺致ARDS的綜合治療措施仍需進(jìn)一步研究、完善。

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（2015-12-14收稿）

綜述

1006-8147（2016）04-0367-03

R563.8

A

張茹梅（1975-)，女，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)；E-mail:rumeisunny@163.com。