?？C述，黃永望，李超審校

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，天津300211）

復(fù)張，增加肺的有效通氣容積，改善通氣血流比例失調(diào)，改善低氧血癥[19]。
2.1.6 液體通氣 液體通氣是利用液狀的全氟化碳作為O2和CO2的載體，將其注入肺內(nèi)以改善ARDS患者氧合的一種方法，包括全液體通氣和部分液體通氣。液體通氣可提高肺泡氧分壓，降低肺泡表面張力，改善肺順應(yīng)性，使萎陷的肺泡復(fù)張，改善通氣血流比例失調(diào)。還可抑制肺損傷時(shí)的炎癥反應(yīng)，從而減輕肺損傷。但液體通氣是否可延長(zhǎng)存活時(shí)間，因相關(guān)研究有限，迄今為止尚無(wú)定論，這也是液體通氣至今仍未廣泛用于臨床的原因之一。
2.2 肺復(fù)張策略 近乎淹溺導(dǎo)致小氣道和肺泡陷閉，實(shí)施肺復(fù)張可適度地打開塌陷的肺泡。所謂肺復(fù)張是一個(gè)動(dòng)力學(xué)過(guò)程，是指通過(guò)增加跨肺壓使原已不張的肺泡單位重新復(fù)張的過(guò)程。肺復(fù)張的方法包括控制性肺膨脹（SI）法,PEEP遞增法，壓力控制法（PCV）[20]。
2.2.1 控制性肺膨脹法 即在小潮氣量機(jī)械通氣時(shí)給予足夠的氣道壓力，使塌陷肺泡充分開放，并使病變程度不一的肺泡達(dá)到平衡，且持續(xù)一定時(shí)間，然后再回到SI以前的常規(guī)通氣模式[21]。（1）CPAP模式，壓力支持PS降至0，PEEP 30～40 cmH2O，持續(xù)20～50 s；（2）BIPAP模式，高壓與低壓均為30～40 cmH2O，維持20～50 s；（3）吸氣保持，將吸氣保持鍵按住，持續(xù)20～50 s。
2.2.2 PEEP遞增法 調(diào)節(jié)氣道壓上限為35 cmH2O，PEEP 每30 s遞增5 cmH2O，吸氣壓隨之上升5 cmH2O，維持吸氣壓與PEEP的壓力差不變。直至PEEP為35 cmH2O，維持30 s。隨后吸氣壓與PEEP每30 s遞減5 cmH2O[22]。
2.2.3 壓力控制法 上調(diào)PCV壓力，上調(diào)PEEP。如呼吸機(jī)通氣模式調(diào)為BIPAP，高壓可為30～40 cmH2O，低壓16 cmH2O，維持時(shí)間90～120 s。

肥胖與兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

?？C述，黃永望，李超審校

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，天津300211）

兒童；肥胖；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；發(fā)病機(jī)制

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）在1976年首次被Guilleminault描述[1]。隨著生活水平的提高，近年來(lái)，兒童OSAHS發(fā)病率逐年增高，對(duì)兒童的身體健康造成嚴(yán)重影響，應(yīng)引起人們的充分重視。肥胖兒童世界范圍內(nèi)逐年遞增，已有不少文獻(xiàn)就兒童OSAHS的發(fā)病率與兒童肥胖做過(guò)流行病學(xué)調(diào)查，闡述了二者之間呈正相關(guān)關(guān)系，但兩者之間的發(fā)病機(jī)制尚罕見報(bào)道，本文就兒童肥胖在兒童OSAHS發(fā)病機(jī)制中的作用進(jìn)展情況進(jìn)行綜述。

1 兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的定義

兒童OSAHS是指睡眠過(guò)程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)，從而引起的一系列病理生理變化。包括夜間打鼾(常伴有間斷呼吸暫停、嗤鼻或喘息)擾亂睡眠、日間神經(jīng)行為問題，伴隨神經(jīng)認(rèn)知障礙、行為問題,興奮不良,嚴(yán)重者出現(xiàn)肺心病[2]。2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)制定我國(guó)兒童OSAHS診斷的標(biāo)準(zhǔn)[3]:阻塞性呼吸暫停指數(shù)（obstructive apnea index,AI）大于1 次/h或呼吸暫停低通氣指標(biāo)（apnea hypopnea index, AHI）大于5次/h并伴最低血氧飽和度（LSaO2）＜92%,即可診斷為兒童OSAHS,并將兒童OSAHS分為輕、中、重度3種類型：輕度AI 1～5次/h或AHI 5～10次/h,LSaO2介于85%～91%；中度AI 6～10次/h 或AHI 11～20次/h，LSaO2介于75%～84%;重度AI＞10次/h或AHI＞20次/h,LSaO2＜75%。將一次呼吸暫停事件定義為睡眠時(shí)口鼻氣流停止,但胸、腹式呼吸仍存在；將低通氣定義為口鼻氣流信號(hào)峰值降低50%，并伴有3%以上血氧飽和度的下降和（或）覺醒。對(duì)于兒童OSAHS，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)則認(rèn)為兒童OSAHS不論時(shí)間長(zhǎng)短，如果AI＞1應(yīng)認(rèn)為是異常。OSAHS嚴(yán)重影響了兒童的生理行為和生活的質(zhì)量[4]?；純嚎梢蜷L(zhǎng)期低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒,造成生長(zhǎng)發(fā)育的滯后、高血壓病、肺心病以及胃食管返流等并發(fā)癥[5]，應(yīng)引起我們足夠的重視。

2 流行病學(xué)

目前全球兒童OSAHS發(fā)病率究竟如何報(bào)道不一。北美地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示發(fā)病率為2%～3%,并且和患兒性別沒有關(guān)聯(lián)[6]。近期一項(xiàng)香港的流行病學(xué)調(diào)查顯示兒童OSAHS發(fā)病率為1%～4%[7]，大陸地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示兒童OSAHS的發(fā)病率為4.3%～5.4%，2～5歲年齡段最為普遍,肥胖的男性兒童比較容易罹患[8]。報(bào)告顯示兒童在1歲半到2歲半年齡段罹患習(xí)慣性打鼾的比率較其他年齡段明顯增加[9],而且3歲以下年齡段兒童更容易發(fā)生重度的OSAHS病癥[10]。

兒童肥胖在全世界范圍內(nèi)直線上升，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）是衡量肥胖的通用指標(biāo)，我國(guó)以BMI≥28 kg/m2診斷為肥胖，按此標(biāo)準(zhǔn)納入綜述。全世界2013年肥胖兒童較1980年增加了47%[11],并在局部地區(qū)呈流行趨勢(shì),美國(guó)肥胖兒童人數(shù)較10年前翻了1倍,有1/3的兒童肥胖或超重,并且在低收入家庭中尤其明顯[12]。世界衛(wèi)生與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查最近一項(xiàng)調(diào)查表明,肥胖兒童在2～5歲年齡段從5%的比率增長(zhǎng)到12.4%,在6～11歲年齡段的兒童由6.5%的比率上升為17%[13]。大陸地區(qū)自20世紀(jì)90年代起，北京、廣州等城市都開展了關(guān)于兒童睡眠障礙的流行病學(xué)調(diào)查。我國(guó)兒童（3～5歲）肥胖人數(shù)最近報(bào)道為9.5%。流行病學(xué)調(diào)查顯示兒童肥胖人數(shù)和兒童OSAHS的發(fā)病率同步增長(zhǎng)。肥胖不僅僅對(duì)于個(gè)人而且對(duì)于整個(gè)社會(huì)都造成了實(shí)實(shí)在在的威脅,因此有人把肥胖視作新世紀(jì)引起壽命減少的危險(xiǎn)因素[14]。

3 肥胖在兒童OSAHS發(fā)病中的病理生理學(xué)機(jī)制

如今，肥胖兒童罹患OSAHS的比率逐年增高，肥胖作為危險(xiǎn)因素不僅增加了兒童OSAHS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而且嚴(yán)重影響了患兒的生活以及學(xué)習(xí)，越來(lái)越引起人們的重視。肥胖究竟是如何引起兒童OSAHS,目前鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，作者認(rèn)為肥胖主要通過(guò)以下幾個(gè)方面影響了兒童OSAHS的發(fā)病。

3.1 肥胖對(duì)患兒上氣道解剖學(xué)的影響 由于在解剖學(xué)上，咽部是一個(gè)肌肉管道，缺乏骨性支撐，在吸氣時(shí)容易出現(xiàn)氣道的塌陷[15]。在解剖學(xué)上咽部的特性是傾向于收縮和塌陷。肥胖患兒多伴有頸圍的增加，頸部尤其是咽部脂肪堆積，口咽部腭帆間隙脂肪飽滿，懸雍垂肥厚，鼻咽部脂肪及淋巴組織增生,喉咽部咽后壁及側(cè)壁脂肪積聚體積增加，造成了上呼吸道的狹窄，吸氣時(shí)氣道閉塞的可能性增加，尤其是患兒仰臥位時(shí)，懸雍垂后垂，阻塞口咽部氣道，影響患兒呼吸。趙彥惠等[16]利用影像學(xué)檢查表明肥胖+超重組OSAHS患者與對(duì)照組（正常體質(zhì)量組）相比，肥胖+超重組患者顱頜面硬組織下頜平面角更趨于平緩。肥胖+超重組影像學(xué)表現(xiàn)為上氣道及周圍組織的各平面矢狀徑均較對(duì)照組明顯增大，尤其是在腭后區(qū)、腭尖平面及舌后區(qū)組織，兩組病人差異顯著。此外，肥胖+超重組相對(duì)于對(duì)照組舌骨的位置明顯向后下移位。說(shuō)明了肥胖患者在上氣道解剖學(xué)的異常。

一些研究者發(fā)現(xiàn)在肥胖兒童OSAHS中同時(shí)伴有腺樣體和扁桃體肥大，并認(rèn)為二者在解剖學(xué)上限制了上氣道的面積，是造成肥胖兒童OSAHS的首要原因。因此，美國(guó)兒科委員會(huì)曾經(jīng)建議把腺樣體、扁桃體切除術(shù)作為兒童OSAHS治療的一線治療手段，可是，術(shù)后仍有大約50%的OSAHS肥胖兒童癥狀無(wú)明顯緩解，這提示在肥胖患兒中，除外腺樣體和扁桃體肥大因素之外可能還有別的因素也在影響肥胖兒童OSAHS的發(fā)病。推測(cè)其可能原因主要與肥胖引起的局部解剖學(xué)上的阻塞和肥胖相關(guān)全身炎癥反應(yīng)等相關(guān)[17]。已有較多文獻(xiàn)報(bào)道成人肥胖OSAHS病人，上氣道周圍的軟組織像脂肪墊、軟腭肥厚、咽側(cè)壁隆起、脂肪堆積、舌體肥厚等限制了氣道的尺寸以及氣道的開放[15]。然而，在肥胖兒童OSAHS病人中，鼻咽氣道和上氣道周圍的脂肪、軟組織的作用卻報(bào)道較少，仍需要進(jìn)一步大樣本，隨機(jī)、對(duì)照研究。

3.2 肥胖對(duì)患兒上氣道功能的影響 肥胖除了影響患兒上氣道開放的解剖學(xué)因素外，對(duì)患兒上氣道功能機(jī)制的影響也是客觀存在的，如神經(jīng)肌肉張力的改變，上氣道阻力負(fù)荷的增加，通氣的不穩(wěn)定等?；純涸谇逍褷顟B(tài)下，神經(jīng)肌肉張力增加，上氣道通氣尚可；在睡眠時(shí)，隨著神經(jīng)肌肉張力的下降，易發(fā)生上氣道塌陷，造成阻塞，引起低通氣的發(fā)生[18]。伴有扁桃體和腺樣體肥大的肥胖兒童OSAHS患者清醒時(shí)由于神經(jīng)肌肉張力較高，可以不發(fā)生低通氣，而在睡眠時(shí)，由于神經(jīng)肌肉張力下降，OSAHS再度發(fā)生，即使是切除了扁桃體及腺樣體，解除了解剖學(xué)上的阻塞之后，OSAHS仍可發(fā)生[19]。筆者利用Starling阻力模型來(lái)模擬上氣道以研究它的機(jī)械特征：通過(guò)人為給予上氣道壓力的變化，測(cè)量并記錄吸氣氣流峰值的改變，來(lái)進(jìn)一步評(píng)估上氣道可能發(fā)生塌陷的趨勢(shì)。這種方法可以測(cè)量壓力-氣流曲線斜率和咽部臨界閉合壓。OSAHS兒童中上氣道塌陷明顯，咽部臨界閉合壓增大，壓力-氣流曲線斜率加大，肥胖OSAHS兒童尤其明顯[20]。研究提示兒童OSAHS患者具有高的回路反饋通氣控制系統(tǒng)，這樣患兒呼吸的不穩(wěn)定性就會(huì)增加，嚴(yán)重者發(fā)生睡眠呼吸暫停。目前有一種工程概念的術(shù)語(yǔ)叫環(huán)路增益（loopgain，LG）來(lái)評(píng)估呼吸的不穩(wěn)定性，它描述一個(gè)系統(tǒng)通過(guò)負(fù)反饋回路來(lái)控制其穩(wěn)定性。如果LG＞1，表示通氣不穩(wěn)定，容易發(fā)生周期性呼吸。由于OSAHS患兒片段化睡眠，覺醒閾值較正常兒童高，覺醒后呼吸頻率及呼吸幅度都有明顯改變，而且氣道的動(dòng)態(tài)通氣反應(yīng)改變，導(dǎo)致了呼吸的不穩(wěn)定性，容易引起上氣道的塌陷。氣道的阻塞引起的血氧飽和度的降低以及二氧化碳濃度升高使患兒氣道通氣反應(yīng)不穩(wěn)定，患兒表現(xiàn)為通氣阻塞、呼吸暫停、打鼾等OSAHS表現(xiàn)[21]。說(shuō)明了肥胖加重了上呼吸道神經(jīng)肌肉控制的缺陷以及呼吸的不穩(wěn)定性，進(jìn)而促進(jìn)了兒童OSAHS的發(fā)生。

3.3 肥胖對(duì)患兒肺功能的影響 肥胖患兒尤其是中心性肥胖者由于過(guò)多的脂肪沉積在胸腔，胸壁的運(yùn)動(dòng)負(fù)擔(dān)加重，胸壁運(yùn)動(dòng)的幅度受限，機(jī)械動(dòng)力減小，肺的順應(yīng)性也相應(yīng)降低，胸廓內(nèi)向的壓力降低，導(dǎo)致胸壁內(nèi)向動(dòng)力不足。并且，由于腹部?jī)?nèi)臟脂肪限制胸腔向下擴(kuò)展，致使膈肌下沉受限，導(dǎo)致肺總量、肺活量、氧分壓明顯的降低，肺的功能殘氣量（functional residual capacity，F(xiàn)RC）減少，F(xiàn)RC減少加重了氣流限制，并導(dǎo)致氣流分布異常。功能殘氣量以及肺順應(yīng)性的減少，嚴(yán)重影響了患兒的呼吸，患兒必須用力呼吸來(lái)抵抗肺順應(yīng)性的減少，并且患兒肺通氣灌注比例失調(diào)，必須增加呼吸做功，這樣就容易造成患兒的呼吸肌疲勞，呼吸的不穩(wěn)定性相應(yīng)增加，從而患兒睡眠呼吸紊亂的發(fā)生率也增加。肥胖患兒肺泡、毛細(xì)血管有大量的脂肪積聚，呼吸膜的厚度相應(yīng)增大，毛細(xì)血管開放度降低，從而肺的彌散功能也降低，氣體交換受到限制，易引起低氧。低通氣本身可能引起下氣道對(duì)氣管和上氣道的牽拉降低，上氣道的順應(yīng)性增加，進(jìn)一步增加了上氣道塌陷的風(fēng)險(xiǎn)和OSAHS的發(fā)生率。

3.4 肥胖對(duì)OSAHS患兒代謝綜合征和炎性反應(yīng)的影響 在肥胖患兒中，代謝綜合征是一個(gè)重要的表現(xiàn)，患兒罹患胰島素抵抗、高血糖癥、脂代謝紊亂、血壓以及血凝狀態(tài)的改變，誘發(fā)局部和全身的炎性反應(yīng)狀態(tài)等。最初，學(xué)者認(rèn)為由于胰島素抵抗引起了上述改變，如今證實(shí)胰島素抵抗僅僅是代謝綜合征的一個(gè)重要表現(xiàn)[22]。肥胖使胰島素的敏感度下降，合成正常的維持代謝的激素不足，胰島素的受體數(shù)量下降，并對(duì)受體親和力降低，從而加重胰島素抵抗。肥胖患兒多有脂代謝紊亂，表現(xiàn)為高甘油三酯血癥，高密度脂蛋白降低，有研究表明代謝綜合征發(fā)病率隨著肥胖的嚴(yán)重程度而增加。肥胖、OSAHS以及代謝綜合征，三者之間存在著緊密的聯(lián)系，三者可互為因果，相輔相成，形成一個(gè)循環(huán)，推測(cè)可能是OSAHS引起了肥胖和代謝綜合征的發(fā)生。由于OSAHS患兒夜間睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，生長(zhǎng)激素分泌減少，脂肪分解下降，白天嗜睡，活動(dòng)量小，能量耗損減少，脂肪分解減少，造成脂肪堆積，肥胖又反過(guò)來(lái)加重OSAHS，從而形成了惡性循環(huán)。近年來(lái)的研究提示OSAHS確實(shí)是胰島素抵抗、血脂障礙、高血壓和炎癥反應(yīng)的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，并且疾病開始越早，病程越長(zhǎng)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也越高[6]。

與肥胖有關(guān)的炎癥反應(yīng)引起咽部軟組織的水腫與增生肥厚，直接引起氣道狹窄，并通過(guò)神經(jīng)損傷影響咽部肌群的舒縮功能，是導(dǎo)致兒童OSAHS發(fā)生的重要原因[23]?；純貉獫{中的炎癥介質(zhì)如IL-6，IL-18，基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP-9），單核細(xì)胞趨化因子（MCP-1）明顯下降，并且和炎癥反應(yīng)相關(guān)的腸道微生物恢復(fù)正常，其產(chǎn)生的細(xì)菌性脂多糖（LPS）明顯下降[24-26]。脂多糖結(jié)合蛋白是細(xì)胞功能代謝失調(diào)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并和胰島素抵抗密切相關(guān)[27]。李旭等[28]報(bào)道使用糖皮質(zhì)激素鼻噴劑噴鼻或白三烯受體拮抗劑口服用藥治療OSAHS患兒3個(gè)月后，患兒的臨床癥狀明顯緩解，睡眠參數(shù)恢復(fù)正常，腺樣體的體積較前明顯縮小。以上均提示肥胖引起的代謝綜合征和炎性反應(yīng)參與了兒童OSAHS的進(jìn)程，與兒童OSAHS互為因果，相互影響。

4 肥胖是兒童OSAHS發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素

現(xiàn)有較多的文獻(xiàn)報(bào)道，肥胖是兒童OSAHS發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，隨機(jī)選擇肥胖兒童進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，有46%的兒童被確診為OSAHS，在需要進(jìn)行手術(shù)治療肥胖的兒童中，有55%具有OSAHS癥狀[29-30]。有學(xué)者進(jìn)行的一項(xiàng)社區(qū)調(diào)研指出，肥胖兒童BMI每增加1個(gè)數(shù)值，OSAHS發(fā)病的危險(xiǎn)因子則相應(yīng)的增加12%，而在體質(zhì)量正常的兒童僅僅為0.7%[14]。雖然以上研究是在小規(guī)模、選擇性的人群中進(jìn)行的，仍能提示肥胖對(duì)兒童OSAHS的發(fā)病具有一定的影響。也有研究指出，黑人肥胖兒童較白人肥胖兒童易發(fā)生OSAHS，而且手術(shù)后緩解率較白人兒童低，這些提示考慮種族的因素對(duì)兒童OSAHS的影響[31]。當(dāng)然，除了肥胖因素以外，也要考慮到兒童OSAHS和頭面部顱骨的發(fā)育，以及患者年齡（＜3歲），扁桃體和腺樣體的肥大，上呼吸道的感染，哮喘以及遺傳等因素也密切相關(guān)，以上這些因素也會(huì)交叉影響[32]。也有研究證明，只有36%的肥胖兒童發(fā)生OSAHS，有些兒童雖然嚴(yán)重肥胖，并沒有OSAHS癥狀，分析認(rèn)為主要是和脂肪的分布類型有關(guān)系，肥胖兒童腹部脂肪沉積(尤其是第四腰椎平面)和OSAHS的發(fā)生明顯相關(guān)[33]，Juliana[34]報(bào)道OSAHS患兒腰圍與身高的比值較正常兒童比值明顯偏高，說(shuō)明了脂肪分布沉積在腰腹部和OSAHS的發(fā)病呈正相關(guān)關(guān)系，而和頸圍的長(zhǎng)度呈微弱相關(guān)。圍繞降低患兒體質(zhì)量來(lái)治療兒童OSAHS也有一定的效果，美國(guó)2012年新版指南就把控制體質(zhì)量作為治療方案之一（循證等級(jí)：B；推薦強(qiáng)度：推薦）[2]。

綜上所述，兒童肥胖與兒童OSAHS的發(fā)生呈正相關(guān)關(guān)系，是兒童OSAHS的重要危險(xiǎn)因素，但并不是唯一危險(xiǎn)因素，并從發(fā)病機(jī)制上闡述了兒童肥胖對(duì)兒童OSAHS的影響。兒童肥胖在世界范圍內(nèi)流行，已經(jīng)構(gòu)成了嚴(yán)重的公共健康問題，對(duì)OSAHS兒童應(yīng)該早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，盡早預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高他們今后的生活質(zhì)量。由于現(xiàn)有文獻(xiàn)尚未有對(duì)兒童肥胖程度是否與兒童OSAHS分級(jí)嚴(yán)重程度相關(guān)進(jìn)行報(bào)道，而且仍缺少大樣本的設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)，我們尚需作進(jìn)一步深入研究。

[1] Guilleminault C,Frederic L,Eldridge F,et al.Sleep apnea in eight children[J].Pediatrics,1976,58（1）:23

[2]鄧力，印根權(quán).美國(guó)新版《兒童睡眠呼吸暫停綜合征診治指南》與2002版指南的比較[J].臨床兒科雜志,2013，31(2):101

[3]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(2):83

[4] Jackman A R,Biggs S N,Walter L M,et al.Sleep disordered breathing in early childhood:quality of life for children andfamilies[J].Sleep,2013,36(11):1639

[5] Nisbet L C,Yiallourou S R,Walter L M,et al.Blood pressure regulation,autonomic control and sleep disordered breathing in children[J].Sleep Med Rev,2014,18(2):179

[6] Tauman R,Gozal D.Obstructive sleep apnea in children[J].Exp Rev Respir Med,2011,5（3）:425

[7] Lumeng J C,Chervin R D.Epidemiology of pediatric obstructive sleep apnea[J].Proc Am Thorac Soc,2008,5(2):242

[8] Li A M,So H K,Au C T,et al.Epidemiology of obstructive sleep apnea syndrome in chinese children:a two-phase community study [J].Thorax,2010,65(11):991

[9] Bonuck K A,Chervin R D,Cole T J,et al.Prevalence and persistence of sleep disordered breathing symptoms in young children:a 6-year population-based cohort study[J].Sleep,201,34 (7):875

[10]Don D M,Geller K A,Koempel J A,et al.Age specific differences in pediatric obstructive sleep apnea[J].Int J Pediatr Otorhinolaryn Gol, 2009,73(7):1025

[11]Ng M,Fleming T,Robinson M,et al.Global,regional,and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013:a systematic analysis for the global Burden of disease study 2013[J].Lancet,2014,384(9945):766

[12]Lobstein T,Jackson-Leach R,Moodie M L,et al.Child and adolescent obesity:Part of a bigger picture[J].Lancet,2015,385 (9986):2510

[13]Flegal K M,Carroll M D,Kit B K,et al.Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, 1999-2010[J].JAMA 2012,307（5）:491

[14]Su M S,Zhang H L,Cai X H.Obesity in children with Different risk factors for obstructive sleep apnea:a community-based study[J].Eur J Pediatr，2016，175(2):211

[15]Isono S.Obesity and obstructive sleep apnoea:mechanisms for increased collapsibility of the passive pharyngeal airway[J].Respirology,2012,17(1):32

[16]趙彥惠，聶萍，陶麗，等.應(yīng)用頭影測(cè)量結(jié)合Müller試驗(yàn)評(píng)價(jià)肥胖對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上氣道可塌陷性的影響[J].國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志,2014,41(4):390

[17]Kheirandish-GozalL,GozalD.Themultiplechallengesof obstructive sleep apnea in children:diagnosis[J].Curr Opin Pediatr，2008,20(6): 650

[18]Schwengel D A,Dalesio N M,Stierer T L.Pediatric obstructive sleep apnea[J].Anesthesiol Clin,2014,32(1):237

[19]Thongyam A,Marcus C L,Lockman J L,et al.Predictors of perioperative complications in higher risk children after adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea:A prospective study [J].Otolaryngol Head Neck Surg,2014,151(6):1046

[20]Katz S,Murto K,Barrowman N,et al.Neck circumference percentile: A screening tool for pediatric obstructive sleep apnea[J].Pediatr pulmonol，2015，50（2）:196

[21]Loewen A,Ostrowskim M,Laprairie J,et al.Determinants of ventilatory instabilityin obstructive sleep apnea:inherentor acquired[J].Sleep,2009,32(10):1355

[22]Spruyt K,Gozal D.Development of pediatric sleep questionnaires as diagnosticorepidemiologicaltools:abriefreviewofdosanddon’ts[J].Sleep Med Rev,2011,15(1):7

[23]Cox A J,West N P,Cripps A W.Obesity,inflammation,and the gut microbiota[J].Lancet Diabetes Endocrinol,2015,3(3):207

[24]Hansen T H,Gobel R J,Hansen T,et al.The gut microbiome in cardio-metabolic health[J].Genome Med,2015,7(1):33

[25]Maranduba C M,DeCastro S B,deSouza G T,et al.Intestin al microbiota as modulators of the immune system and neuroimmune system:Impact on the host health and homeostasis[J].J Immunol Res, 2015,2015:931574

[26]Moreno-Indias I,Torres M,Montserrat J M,et al.Intermittent hypoxia alters gut microbiota diversity in amouse model of sleep apnea[J].Eur Respir,2015,45(4):1055

[27]Kheirandish-Gozal L,Peris E,Wang Y,et al.Lipopolysaccharidebinding protein plasma levels in children:Effects of obstructive sleep apnea and obesity[J].J Clin Endocrinol Metab,2014,99(2):656

[28]李旭，黃群，殷敏，等.抗炎治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的臨床探討[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2014，8（22）:4001

[29]Marcus C L,Brooks L J,Draper K A,et al.Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome: clinical practice guideline[J].Pediatrics,2012,130(3):576

[30]Kalra M,Inge T,Garcia V,et al.Obstructive sleep apnea in extremely over weight adolescents undergoing bariatric surgery[J].Obes Res,2005,13(7):1175

[31]Weinstock T G,Rosen C L,Marcus C L,et al.Predictors of obstructive sleep apnea severity in adenotonsillectomy candidates [J].Sleep,2014,37(2):261

[32]Murto K.Obstructive sleep apnea syndrome in children[J].Curr Anesthesiol Rep,2015,5（2）:125

[33]Canapari C A,Hoppin A G,Kinane T B,et al.Relationship between sleep apnea,fat distribution,and insulin resistance in obese children [J].J Clin Sleep Med,2011,7(3):268

[34]de Sousa Caixêta J A,Saramago A M,de Cácia Pradella-Hallinan M L,et al.Waist-to-height ratio distinguish obstructive sleep apnea from primary snoring in obese children[J].Sleep Breath,2015,19(1): 237

（2016-03-03收稿）

1006－8147（2016）04-0370-04

R25.6

A

?？?1979-)，男，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：咽喉及頭頸部腫瘤診治;E-mail:niuniunihao@126.com。