刁呈文，解海杰，高宏偉，楊瑞，楊雄，史啟鐸

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院尿石癥治療中心，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

論著

輸尿管雙J管聯(lián)合輸尿管導(dǎo)管在輸尿管軟鏡手術(shù)中的應(yīng)用

刁呈文，解海杰，高宏偉，楊瑞，楊雄，史啟鐸

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院尿石癥治療中心，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

目的：探討輸尿管雙J管聯(lián)合輸尿管導(dǎo)管在輸尿管軟鏡手術(shù)中的應(yīng)用及意義。方法：對經(jīng)過輸尿管軟鏡手術(shù)治療的172例腎結(jié)石患者的臨床資料進行回顧性分析，其中129例患者術(shù)后聯(lián)合留置輸尿管雙J管和輸尿管導(dǎo)管，43例患者單留置輸尿管雙J管。結(jié)果：經(jīng)輸尿管軟鏡手術(shù)治療術(shù)后聯(lián)合留置輸尿管雙J管和輸尿管導(dǎo)管的患者中，113（87.60%）例結(jié)石排凈，16（12.40%）例出現(xiàn)發(fā)熱感染，11（8.52%）例出現(xiàn)膀胱刺激、腰痛的臨床癥狀；129例患者平均術(shù)后住院時間2～3 d。經(jīng)輸尿管軟鏡手術(shù)治療術(shù)后單留置輸尿管雙J管的患者中，28（65.10%）例結(jié)石排凈，16（37.07%）例出現(xiàn)發(fā)熱感染，7（16.27%）例出現(xiàn)膀胱刺激、腰痛的臨床癥狀；43例患者平均術(shù)后住院時間3～4 d。兩組數(shù)據(jù)比較，P<0.05。結(jié)論：輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石術(shù)后留置輸尿管雙J管和輸尿管導(dǎo)管可有效預(yù)防術(shù)后感染，明顯緩解腎積水，提高排石率。

輸尿管軟鏡；輸尿管導(dǎo)管；輸尿管雙J管；腎結(jié)石

近年來隨著腔鏡泌尿外科及泌尿外科內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展進步，泌尿系結(jié)石的手術(shù)治療方式也漸趨于微創(chuàng)，輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石由于其可靠性及并發(fā)癥較少，越來越得到了廣泛的臨床應(yīng)用。尤其對于那些體外沖擊波碎石失敗的輸尿管上段、腎盂及腎盞結(jié)石，其更可考慮為首選的微創(chuàng)外科手術(shù)方式。目前臨床上行輸尿管軟鏡術(shù)時常先行輸尿管硬鏡擴張后再置入輸尿管軟鏡行相關(guān)檢查或治療，或先行輸尿管硬鏡擴張后再放置輸尿管軟鏡外鞘以利于手術(shù)操作及提高手術(shù)成功率。但行輸尿管軟鏡后其常見并發(fā)癥有術(shù)后結(jié)石殘余、發(fā)熱和感染、膀胱刺激癥狀、腰痛、出血及遠期的輸尿管閉鎖或狹窄等。本文主要研究輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石術(shù)后留置輸尿管雙J管和輸尿管導(dǎo)管是否可以有效預(yù)防術(shù)后感染，明顯緩解腎積水，提高排石率、縮短住院時間等臨床應(yīng)用價值及意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共有172例患者，男114例，女58例，年齡19～76歲，平均（54.5±1.2）歲。右腎結(jié)石患者79例，左腎結(jié)石患者93例，結(jié)石直徑1.4～1.8 cm，平均（1.53±0.28）cm。105例患者查體發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，67例患者因腰部不適或血尿就診發(fā)現(xiàn)結(jié)石。其中129例患者術(shù)后聯(lián)合留置輸尿管雙J管和輸尿管導(dǎo)管，43例患者單留置輸尿管雙J管?；颊咝g(shù)前常規(guī)檢查心肺等功能，泌尿系造影，CT平掃+結(jié)石CT值，均無手術(shù)禁忌。篩選納入研究的患者時，聯(lián)合留置輸尿管雙J管和輸尿管導(dǎo)管組與留置輸尿管雙J管組術(shù)前患者腎積水的程度、結(jié)石部位、術(shù)前尿培養(yǎng)、術(shù)中手術(shù)時間、術(shù)后結(jié)石成分分析均無明顯差別。

1.2 臨床治療方法 患者術(shù)前患側(cè)常規(guī)留置輸尿管雙J管2～3周，以擴張患側(cè)輸尿管后放置輸尿管軟鞘，利于水循環(huán)，達到視野清晰，降低腎內(nèi)水壓及減少輸尿管黏膜損傷的作用[1-2]。全麻下患者取截石位，常規(guī)術(shù)前消毒鋪巾，輸尿管硬鏡先拔出術(shù)前留置的輸尿管雙J管，進鏡至腎盂留置導(dǎo)絲位于腎盂，撤出輸尿管鏡過程中觀察輸尿管粗細，順導(dǎo)絲放置不同粗細輸尿管軟鞘，經(jīng)過輸尿管鏡鞘通道操作輸尿管軟鏡進行碎石取石治療[3]。術(shù)后129例患者聯(lián)合留置輸尿管雙J管和輸尿管導(dǎo)管，分別接無菌袋；43例患者單留置輸尿管雙J管接無菌袋?；颊咝g(shù)后復(fù)查腹部平片和泌尿系超聲，以確定體內(nèi)輸尿管雙J管和輸尿管導(dǎo)管的位置，與術(shù)前對比碎石效果。術(shù)后殘留結(jié)石給予體外震波碎石治療。對于感染程度的對比包括體溫，C反應(yīng)蛋白，中性粒細胞及術(shù)后抗生素的使用時間等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，計量資料均采用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組臨床患者中因術(shù)前常規(guī)放置輸尿管雙J管2～3周以擴張患側(cè)輸尿管，患者均放置輸尿管鏡鞘成功，第一次進鏡成功率100%。經(jīng)輸尿管軟鏡手術(shù)治療術(shù)后聯(lián)合留置輸尿管雙J管和輸尿管導(dǎo)管的患者中，113（87.60%）例結(jié)石排凈，16（12.40%）例出現(xiàn)發(fā)熱感染，11（8.52%）例出現(xiàn)膀胱刺激、腰痛的臨床癥狀；129例患者平均術(shù)后住院時間2～3 d。經(jīng)輸尿管軟鏡手術(shù)治療術(shù)后單留置輸尿管雙J管患者中，28（65.10%）例結(jié)石排凈，16（37.07%）例出現(xiàn)發(fā)熱感染，7（16.27%）例出現(xiàn)膀胱刺激、腰痛的臨床癥狀；43例患者平均術(shù)后住院時間3～4 d。兩組對比結(jié)石清除率（P＜0.03）、感染率（P＜0.02）顯著不同，兩組對比臨床癥狀（P＞0.06）、經(jīng)濟費用（P＞0.07）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

目前腎結(jié)石的治療方法包括經(jīng)皮腎鏡（PCNL），體外震波碎石術(shù)（ESWL），經(jīng)腰腹腔鏡切開取石術(shù)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)等[4]。近年來隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡技術(shù)在腎結(jié)石治療中的優(yōu)勢越來越明顯，比如腎內(nèi)多發(fā)各盞結(jié)石、肥胖、腎臟解剖畸形等腎結(jié)石患者[5]，在直徑1.5～2 cm的腎結(jié)石且腎積水不明顯時輸尿管軟鏡相對經(jīng)皮腎鏡的優(yōu)勢更加明顯。但是輸尿管軟鏡自身的不足也引起了一些不必要的并發(fā)癥，例如術(shù)后感染發(fā)熱，腎內(nèi)結(jié)石術(shù)后粉末殘留過多等[6]。本組中因輸尿管導(dǎo)管聯(lián)合輸尿管雙J管的應(yīng)用有效降低了術(shù)后感染率，減少結(jié)石粉末殘留，縮短了住院時間。操作輸尿管軟鏡碎石過程中不可避免的產(chǎn)生碎石粉末，不僅影響了手術(shù)視野，也增加了結(jié)石的殘留率，術(shù)中及術(shù)后可重復(fù)多次應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管沖洗，由于輸尿管軟鞘通道的存在可使大量的碎石粉末及血塊沖出體外，使手術(shù)視野更加清晰[7-8]，結(jié)石殘留率更低，術(shù)后留置輸尿管導(dǎo)管可更好地引流，降低了輸尿管雙J管術(shù)后堵塞的概率。由于輸尿管軟鏡本身特點及操作通道的限制，輸尿管軟鏡操作過程中腎盂內(nèi)水壓力應(yīng)維持在一定的壓力范圍內(nèi)，過低視野不清晰影響手術(shù)，過高會使感染、發(fā)熱等風(fēng)險增加，因此術(shù)后腎盂減壓尤其重要，術(shù)后應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管聯(lián)合輸尿管雙J管充分引流，使腎盂內(nèi)積水充分引流干凈，連接負壓引流尿袋使腎盂內(nèi)保持低壓狀態(tài)[9]，引流出菌尿、血塊等，降低細菌感染、菌血癥等風(fēng)險。本文術(shù)后單留置輸尿管雙J管組中，術(shù)后結(jié)石粉末阻塞輸尿管雙J管概率大，導(dǎo)致積水引流不充分，出現(xiàn)患者腰部壓痛、叩擊痛[8，10]，細菌感染概率增加[11-12]，相對的住院時間就會延長；同時術(shù)后單留置輸尿管雙J管患者，由于術(shù)后麻醉作用及雙J管本身結(jié)構(gòu)，易發(fā)生尿液返回腎盂內(nèi)，導(dǎo)致逆行感染概率增大[13-14]。術(shù)中操作難免有腎盂黏膜的損傷滲血，患者術(shù)后留置輸尿管導(dǎo)管可以直觀地觀察術(shù)腎的引流尿液顏色及尿量，根據(jù)尿液顏色及尿量可粗略估計腎臟的創(chuàng)傷愈合及腎功能恢復(fù)程度，及時處理尿液顏色過深或尿量過少情況。

術(shù)后輸尿管導(dǎo)管聯(lián)合輸尿管雙J管的應(yīng)用使引流更充分，提高了結(jié)石排凈率[15]，降低了細菌感染率，縮短了患者住院時間，在輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石手術(shù)中具有重要的臨床應(yīng)用價值和意義。

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（2016-04-12收稿）

R692.4

A

1006－8147（2016）06-0520-02

刁呈文(1983-),男,醫(yī)師,碩士,研究方向：泌尿系結(jié)石的診斷及微創(chuàng)介入治療；通信作者：史啟鐸，E-mail:shiqiduo@126.com。