劉蓮蓮 綜述，李廣平 審校

（天津市心血管病離子與分子機(jī)能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津心臟病學(xué)研究所，天津300211）

綜述

由Block-HF臨床試驗(yàn)看心室同步化治療的進(jìn)展

劉蓮蓮 綜述，李廣平 審校

（天津市心血管病離子與分子機(jī)能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津心臟病學(xué)研究所，天津300211）

心臟再同步化治療；右室起搏；QRS波群

盡管心力衰竭的藥物治療不斷發(fā)展，但其發(fā)病率和死亡率仍然很高，仍是60歲以上老年人最主要的死亡原因之一。近十幾年來(lái)，心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)得到較廣的應(yīng)用，CRT在治療左束支阻滯的寬QRS波的心力衰竭患者中發(fā)揮了有益作用。心室失同步主要發(fā)生在QRS波增寬，特別是左束支阻滯的患者，但部分窄QRS波的患者也可能存在失同步。心室失同步使心臟失去同向收縮，室間隔收縮提前，左室游離壁收縮延遲，舒張期充盈時(shí)間縮短，左室舒張末壓力升高，射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降，心輸出量減少。本文結(jié)合CRT的進(jìn)展和Block-HF試驗(yàn)，對(duì)CRT的應(yīng)用做一綜述。

1 CRT的定義與適應(yīng)征

CRT是通過(guò)雙心室起搏的方式治療心室收縮不同步的心力衰竭患者。重度心衰患者多存在心室收縮的不同步，CRT在傳統(tǒng)的雙腔起搏（右心房和右心室）讓心房心室按順序起搏的基礎(chǔ)上增加了左室起搏。收縮性功能不全的心力衰竭患者中，寬QRS的患者多存在室間或室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，心室收縮時(shí)，出現(xiàn)室內(nèi)或室間失同步。進(jìn)行性的左室擴(kuò)大和收縮力下降使二尖瓣環(huán)擴(kuò)張，造成二尖瓣返流。二尖瓣乳頭肌和周圍心肌收縮失同步又加重二尖瓣返流。左室起搏電極經(jīng)右房的冠狀靜脈竇開(kāi)口，進(jìn)入冠狀靜脈左室后壁或側(cè)壁支起搏左室，同時(shí)起搏右心室，通過(guò)多部位起搏恢復(fù)心室同步收縮，減少二尖瓣返流。對(duì)于心衰伴心室失同步的患者，這種治療可以改善患者的心臟功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量以及生活質(zhì)量，同時(shí)顯示出逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)的作用[1]。既往臨床研究結(jié)果已證實(shí)，CRT不僅能有效改善心衰患者的心功能，逆轉(zhuǎn)左心室重塑，還可顯著降低其再住院率及病死率[2-3]。雖然CRT可能會(huì)降低心衰患者的死亡率，但是不影響心臟性猝死[4]。而CRT-D可能通過(guò)防止心臟性猝死而降低總死亡率[5]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)的新證據(jù)及近幾年發(fā)表的最新研究，再結(jié)合國(guó)內(nèi)的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定了2014年中國(guó)心力衰竭診斷及治療指南[6]，2014年的CRT指南中，心功能條件放寬，由NYHA分級(jí)III～I(xiàn)V級(jí)擴(kuò)展到NYHAII級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%。但對(duì)QRS寬度及形態(tài)有更嚴(yán)格的限制，強(qiáng)調(diào)左束支阻滯圖形與QRS時(shí)限。要求在選取CRT治療決策前，嚴(yán)格遵守指南有3～6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)最優(yōu)藥物治療，如果心功能仍無(wú)顯著性改善可考慮CRT治療。

2 CRT起搏與傳統(tǒng)右室起搏的比較

心臟起搏是治療高度房室傳導(dǎo)阻滯以及有癥狀的房室傳導(dǎo)阻滯的主要措施，其主要目的是恢復(fù)心臟的興奮性，控制起搏節(jié)律。右室起搏在治療房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭患者時(shí)恢復(fù)了其心室收縮功能，但最近的研究發(fā)現(xiàn)右室起搏會(huì)加重房室傳導(dǎo)阻滯伴左室收縮功能不全患者的心衰進(jìn)程。DAVID試驗(yàn)[7]第一次清楚地表明了慢性右心室起搏的不利影響，其包括加重左心室功能不全、增加心臟衰竭住院率及死亡率。右心室起搏恢復(fù)了房室傳導(dǎo)阻滯患者足夠的心率，但高比例的右心室尖起搏可促進(jìn)左室收縮功能障礙[8]。雙心室起搏可以降低房室傳導(dǎo)阻滯及收縮功能不全患者的死亡率、住院率并可逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)[9]。

COMPANION研究[10]入選1 520例NYHA III或IV級(jí)的心衰患者，入選前12個(gè)月內(nèi)至少因心力衰竭住院治療1次。這些患者心電圖的QRS波時(shí)限＞120 ms，LVEF≤35%，并且根據(jù)病情已經(jīng)接受了最優(yōu)化的藥物治療。該研究排除了符合植入起搏器或者ICD適應(yīng)征的患者。入組患者隨機(jī)分為：藥物治療組、藥物+CRT組和藥物+CRT-D組。以全因死亡率或任何原因的首次住院為復(fù)合一級(jí)終點(diǎn)，當(dāng)患者符合上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一時(shí)，即達(dá)到復(fù)合終點(diǎn)。該研究發(fā)現(xiàn)，CRT和CRT-D都能使患者達(dá)到復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低20%。此外，與單獨(dú)藥物治療相比，CRT降低全因死亡率24%（P=0.059），CRT-D降低全因死亡率36%（P=0.003）。

COMPANION研究是較大規(guī)模的CRT研究，其研究結(jié)果表明CRT和CRT-D都可以降低多數(shù)有癥狀心衰患者的發(fā)病率和病死率。然而，由于該研究采用了CRT和CRT-D，因此很難區(qū)分其降低死亡率的效益應(yīng)歸功于CRT還是除顫功能，抑或是二者聯(lián)合作用。但是，COMPANION研究結(jié)果進(jìn)一步分析顯示，CRT和CRT-D對(duì)一級(jí)終點(diǎn)的作用相近，除顫功能并未扮演重要角色。單獨(dú)分析死亡率時(shí)，CRTD的效果優(yōu)于CRT。CRT降低死亡率24%，兩者之間沒(méi)有顯著性差異（P=0.059）。

3 Block-HF試驗(yàn)及其啟示

BLOCK-HF[11]的一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床試驗(yàn)共入選了1 636名需要起搏治療的房室傳導(dǎo)阻滯、左室功能不全（LVEF≤50%）、輕至中度心衰（NYHA心功能I～I(xiàn)II級(jí)）患者，來(lái)自世界150個(gè)中心。關(guān)于BLOCK-HF試驗(yàn)，其在心臟再同步化治療方面做的臨床研究給我們帶來(lái)了很多循證醫(yī)學(xué)時(shí)代關(guān)于CRT的理念，對(duì)指導(dǎo)CRT的發(fā)展做了很大的貢獻(xiàn)。該試驗(yàn)將需要永久起搏治療并且成功植入CRT（有或者無(wú)ICD裝置）的房室傳導(dǎo)阻滯伴左室功能不全患者隨機(jī)分配到雙室起搏組或右室起搏組，平均至少隨訪6個(gè)月，比較雙心室起搏治療與右心室起搏治療臨床終點(diǎn)事件的差異。該試驗(yàn)的一級(jí)終點(diǎn)事件包括全因死亡、心力衰竭相關(guān)的緊急處理及左室收縮末容積指數(shù)（LVESVI）增加≥15%。成功植入雙室起搏器或者右室起搏器患者繼續(xù)接受最初的最佳藥物治療。BLOCK-HF的結(jié)果顯示雙室起搏在治療房室傳導(dǎo)阻滯、左室功能不全（LVEF≤50%）、輕至中度心衰（NYHA心功能I～I(xiàn)II級(jí)）患者優(yōu)于右室起搏。

發(fā)表在2013年4月刊的《新英格蘭》雜志[12]的一篇文章，介紹了BLOCK-HF另一項(xiàng)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，其目的是比較在CRT中，雙心室起搏治療與右心室起搏治療的利弊、預(yù)后及臨床意義。共計(jì)有房室傳導(dǎo)阻滯、NYHA I～I(xiàn)II級(jí)、LVEF≤50%的918名患者入選，經(jīng)篩選共有227名病人被剔除，691名患者進(jìn)入了這項(xiàng)平均隨訪期為37個(gè)月的隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)。349名患者分入雙心室起搏治療組，安裝了雙心室起搏器；342名病人分入右室起搏治療組，如果患者有ICD的適應(yīng)征，同時(shí)給予安裝ICD治療。一級(jí)觀察終點(diǎn)包括任何原因的死亡、需要靜脈治療的緊急處理隨訪及LVSEVI增加≥15%；二級(jí)觀察終點(diǎn)包括綜合各種原因?qū)е碌乃劳黾耙蛐乃ザ钃尵戎委熁蛉朐褐委?。結(jié)果表明，一級(jí)觀察終點(diǎn)的發(fā)生率，雙心室起搏治療組為160/349（45.8%），而右室起搏治療組為190/342（55.6%，P<0.05），而植入ICD治療亞組與起搏治療組結(jié)果相似，無(wú)明顯差異。研究提示在治療房室傳導(dǎo)阻滯、NYHA I～I(xiàn)II級(jí)、LVEF≤50%患者時(shí)，雙室起搏優(yōu)于右室起搏。

但研究顯示，在接受CRT治療出現(xiàn)一級(jí)觀察終點(diǎn)事件，LVSEVI平均增加35.3%；二級(jí)觀察終點(diǎn)結(jié)果與一級(jí)終點(diǎn)一致；在死亡率、住院率等方面，兩組有顯著的差異，雙心室起搏治療組明顯優(yōu)于右室起搏治療組，但值得注意的是對(duì)于三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者并無(wú)明顯改變。此外，輕中度心衰或左室收縮功能不全的病人預(yù)后較好，兩組治療后發(fā)現(xiàn)心臟射血分?jǐn)?shù)改善不明顯，提示左室起搏治療的益處可能與LVEF并無(wú)密切的關(guān)系。在有房室傳導(dǎo)阻滯的患者中，雙室起搏治療能幫助患者心臟收縮功能的留存。

2015年發(fā)表的BLOCK-HF最近的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)[13]最終對(duì)624名NYHA分級(jí)I～I(xiàn)II級(jí)、LVEF≤50%的房室傳導(dǎo)阻滯患者進(jìn)行了評(píng)估。隨機(jī)分為雙心室起搏治療組與右室起搏治療組。利用超聲等儀器分別在植入起搏器30～60 d后進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在第6、12、18、24個(gè)月分別再收集數(shù)據(jù)。主要的觀測(cè)指標(biāo)包括LVEF、LVESVI、LVEDVI(左心室舒張末期容積指數(shù)）、LVEDD(左心室舒張末期內(nèi)徑）、LVmass（左心室重量）、IVMD（心室內(nèi)機(jī)械延遲）、E/A比值、CI（心指數(shù)）、MR（二尖瓣反流）。目前這些指標(biāo)均是有力的評(píng)價(jià)心室功能的指標(biāo)，也同樣是CRT治療預(yù)后的判斷標(biāo)準(zhǔn)之一。

已經(jīng)有很多研究證明接受雙室起搏治療的患者確良LVESVI會(huì)降低[14-16]。該試驗(yàn)研究亦顯示雙室起搏與右室起搏在LVESVI和LVEDVI指標(biāo)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在隨訪期間雙室起搏治療組患者的LVESVI平均降低6～8.8 mL/m2，而右室起搏治療組的LVESVI基本上沒(méi)發(fā)生變化；雙室起搏治療組患者的LVEDVI平均降6.2～9.8 mL/m2，而右室起搏治療組的LVEDVI平均降低僅0.1～1.1 mL/m2；LVEDD在雙心室起搏治療組平均減小0.1 cm，而右室起搏治療組無(wú)變化；LVmass在雙室起搏治療組患者平均下降8.4～19.4 g,而右室起搏治療組平均降低4.2～7.2 g，在隨訪的第12、24個(gè)月表現(xiàn)出更明顯的差異；雙室起搏治療組患者的IVMD在隨訪的整個(gè)24個(gè)月中縮短，且明顯優(yōu)于右室起搏治療組；在E/A比值、MR方面，兩組在24個(gè)月的隨診中變化程度相似。另一值得注意是，在亞組觀察中，有房顫病史的患者M(jìn)R在雙室起搏治療組平均下降2.21%～4.53%，而右室起搏治療組下降范圍在0.14%～1.33%。而對(duì)于無(wú)房顫病史的患者，雙室起搏治療組患者M(jìn)R變化由下降0.35%到增加1.14%，而右室起搏治療組平均增加1%～2%。BLOCK-HF試驗(yàn)這次詳細(xì)的超聲心動(dòng)圖分析有重要的臨床意義，再一次支持雙室起搏治療心衰伴有房室傳導(dǎo)阻滯患者優(yōu)于單純右室起搏。它能夠明顯降低左心室容積指數(shù)與IVMD，增加LVEF，同時(shí)逆轉(zhuǎn)心室重塑，而右室起搏治療作用較弱。另外，還發(fā)現(xiàn)LVESVI是預(yù)測(cè)死亡或心衰入院治療的有力指標(biāo)。

4 QRS時(shí)限在心室同步化治療中的意義

QRS波群反映心室除極的全過(guò)程，正常成年人QRS時(shí)間小于120 ms，多數(shù)在60～110 ms。目前指南定義≥120 ms的QRS波為寬QRS波。QRS時(shí)限長(zhǎng)短反映室間和室內(nèi)傳導(dǎo)延遲、左室收縮失同步和收縮減低的嚴(yán)重程度。日本循環(huán)協(xié)會(huì)（JCS 2011）心衰指出患者可能常常發(fā)展為室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、房室不同步、室內(nèi)不同步及室間不同步，CRT可以改善上述不同步情況[17]。CRT可以防止心衰的惡化并可以提高中重度慢性心衰（伴有心臟收縮功能障礙及心臟不同步）的診斷分級(jí)[18]。然而，CRT并不是對(duì)所有心衰患者均有效。CRT療效的重要預(yù)測(cè)因素包括低的射血分?jǐn)?shù)及寬QRS。臨床對(duì)QRS時(shí)限在120～150 ms的患者進(jìn)行了很多研究。CRT對(duì)QRS≥150 ms的患者療效更佳[17]。根據(jù)日本循環(huán)協(xié)會(huì)（JCS 2011）接受最佳藥物治療后的NYHA分級(jí)為III級(jí)或IV級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)≤35%、QRS≥120 ms且為竇性心律的慢性心衰患者為CRT-P的I類適應(yīng)征；接受最佳藥物治療后的NYHA分級(jí)為III級(jí)或IV級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)≤35%、QRS≥120 ms且為房顫的慢性心衰患者為CRT-P的IIa類適應(yīng)征；在接受最佳藥物治療后的NYHA分級(jí)為III級(jí)或IV級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)≤35%、QRS≥120 ms、竇性心律且有需除顫治療指征的慢性心衰患者為CRT-D的I類適應(yīng)征；接受最佳藥物治療后的NYHA分級(jí)為III級(jí)或IV級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)≤35%、QRS≥120 ms、房顫且有需除顫治療指征的慢性心衰患者為CRT-D的IIa類適應(yīng)征；接受最佳藥物治療后的NYHA分級(jí)為II級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)≤30%、QRS≥150 ms、竇性心律且有需除顫治療指征的慢性心衰患者亦為CRT-D的IIa類適應(yīng)征[17]。

研究表明，QRS時(shí)限＞120 ms是左室收縮功能不全的獨(dú)立因素，且QRS時(shí)限延長(zhǎng)是臨床預(yù)后不佳的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[19]。最近已有研究證實(shí)完全左束枝傳導(dǎo)阻滯是重度心衰患者接受CRT治療的預(yù)測(cè)因子[20]。Rutger等[21]進(jìn)行了兩個(gè)中心、非隨機(jī)、包括123名患者（34名在匹茨堡，89名在萊登鎮(zhèn)）的臨床研究，受試者均為QRS波群＜120 ms、NYHAIII級(jí)、LVEF≤35%的患者，CRT治療有效定義為L(zhǎng)VESV在第6個(gè)月的隨訪期時(shí)能有≥15%的降低。測(cè)量機(jī)械活動(dòng)不同步的指標(biāo)包括QRS波群、左心室充盈比率（LVFT/TT)、左心室射血前時(shí)間（LPEI)、IVMD、反向的室壁活動(dòng)延遲（OWD）與房室隔前后壁活動(dòng)延遲與斑點(diǎn)追蹤（ASPWD)?；颊咴诮邮苤踩隒RT治療之前均接受超聲心動(dòng)圖、NYHA分級(jí)、生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)和6 min步行試驗(yàn)等。研究結(jié)果顯示窄QRS波心衰患者存在心室機(jī)械活動(dòng)不同步，隨訪患者6個(gè)月后的室內(nèi)機(jī)械不同步指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)左室重構(gòu)很有意義。隨訪期間發(fā)現(xiàn)有89名（72%)患者的LVEF由治療前的（27±7）%提高到治療后的（33±10）%（P＜0.001），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LVESV由治療前的（147±52）mL降低到治療后的（130±55）mL（P＜0.001），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LVEDV由治療前的 (201±64)mL降低到治療后的(189±64)mL（P=0.001），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而有59名（48%）患者出現(xiàn)了“對(duì)CRT治療有效”，即LVESV下降≥15%。與對(duì)CRT治療無(wú)效患者相比，有效者的IVMD、OWD、ASPWD的基礎(chǔ)值較大，值得注意的是試驗(yàn)結(jié)果顯示治療有效患者中只有7例（12%）、而治療無(wú)效患者中則有24例（38%）不存在機(jī)械活動(dòng)不同步（P=0.003）。

在亞組的比較中，QRS波群＞100 ms與QRS波群≤100 ms的患者相比，QRS波群時(shí)限＞100 ms的患者表現(xiàn)為更多的心臟機(jī)械活動(dòng)不同步。QRS時(shí)限＞100 ms的患者中42名（51%）對(duì)CRT治療有效，而QRS波群≤100 ms的患者中有17名（41%）對(duì)CRT治療有效（P=0.307），但在對(duì)CRT治療有效率上沒(méi)有明顯差別。

雖然上述幾個(gè)關(guān)于窄QRS波群患者的臨床試驗(yàn)顯示出了CRT對(duì)他們同樣有效且前景樂(lè)觀，但部分試驗(yàn)卻得出過(guò)相反的結(jié)果。有研究顯示QRS波群≤150 ms的患者，接受CRT并不能降低死亡率或住院率。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)QRS波群≤150 ms時(shí)，對(duì)CRT的“non-response”患者接近40%，意味著QRS波群＞150 ms的患者對(duì)CRT的治療有效率更高[17]。嚴(yán)格遵循CRT的應(yīng)用指征的患者中只有37%患者真正的左束支傳導(dǎo)阻滯。CRT對(duì)伴有左束支傳導(dǎo)阻滯患者的治療效果更好[22]。美國(guó)心衰協(xié)會(huì)（HFSA）[23]與歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）[24]的新指南里提出的CRT適應(yīng)征的新建議仍為QRS波群≥150 ms，III類適應(yīng)征仍對(duì)于QRS波群＜120ms的患者不推薦應(yīng)用CRT。

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（2016-03-19收稿）

R541.6

A

1006－8147（2016）06-0547-04

劉蓮蓮（1989-），女，碩士在讀，研究方向：內(nèi)科學(xué)（心血管病）；通信作者：李廣平，E-mail:tjcardiol@126.com。