鄒文燾， 張家雄， 魏 明， 蔡曉菁

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 200072)

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·臨床研究·

鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù)治療孤立性蝶竇炎療效分析

鄒文燾， 張家雄， 魏 明， 蔡曉菁

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 200072)

目的 探討鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù)治療孤立性蝶竇炎的療效。方法 對(duì)符合孤立性蝶竇炎癥狀診斷、影像學(xué)檢查顯示有單純蝶竇炎性病變的患者50例行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，比較手術(shù)前及術(shù)后3、12個(gè)月視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale， VAS)及鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分，回顧性分析鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù)對(duì)孤立性蝶竇炎的療效。結(jié)果 50例孤立性蝶竇炎患者經(jīng)功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，術(shù)前的VAS評(píng)分及鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分與術(shù)后3、12個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)蝶竇自然開口徑路蝶竇開放手術(shù)治療孤立性蝶竇炎具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、手術(shù)安全等優(yōu)點(diǎn)，具有顯著的臨床療效。

蝶竇開放術(shù)； 孤立性蝶竇炎； 手術(shù)徑路； 療效

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2012年1月至2015年1月收治的孤立性蝶竇炎的患者，年齡16～75歲，中位數(shù)年齡45歲。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》(2012年，昆明)[1]，具有2個(gè)或2個(gè)以上相關(guān)癥狀，強(qiáng)調(diào)主要癥狀(鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕)必具其一，其他癥狀包括頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失。根據(jù)臨床癥狀，其中最為多見的為頭面部脹痛不適，流膿涕，影像學(xué)檢查顯示為孤立性蝶竇炎性病變的患者，不伴有其他鼻竇病變。入組病例均符合指南的手術(shù)適應(yīng)證要求，如伴有影響鼻竇引流的明顯解剖學(xué)異常，患者經(jīng)藥物治療癥狀改善不滿意等。

所有病例入院后行常規(guī)術(shù)前檢查，尤其是鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查，術(shù)前仔細(xì)閱讀患者鼻竇CT，了解鼻竇氣化發(fā)育情況與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有無蝶側(cè)篩房、蝶上篩房、Onodi氣房等。

1.2 手術(shù)方法

全部病例在規(guī)范的圍手術(shù)期準(zhǔn)備后，均在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù)。手術(shù)應(yīng)用STORZ鼻內(nèi)鏡及監(jiān)視系統(tǒng)和美敦力XPS(3000)鼻科電動(dòng)微型切割器。由于入組病例均為孤立性蝶竇炎患者，因此，均采用經(jīng)蝶竇自然開口徑路開放蝶竇。處理原則為合理、微創(chuàng)的鼻-鼻竇手術(shù)，主要包括結(jié)構(gòu)修正、病變清除、引流通暢、黏膜保留等。手術(shù)完畢術(shù)腔使用相同的可吸收膨脹海綿作為填塞材料。

手術(shù)步驟： 蝶竇自然口位于蝶竇前壁，距后鼻孔上緣10～12mm處的蝶篩隱窩內(nèi)，即上鼻甲附著蝶竇前壁處的內(nèi)側(cè)。手術(shù)中定位蝶竇自然開口比較恒定的解剖參考標(biāo)志是上鼻甲。術(shù)中將鼻內(nèi)鏡置于中鼻甲與鼻中隔之間，將中鼻甲向外側(cè)輕移，即可見到上鼻甲。在上鼻甲與鼻中隔之間以切割吸引器尋找蝶竇自然口[2]。若上鼻甲肥厚或蝶篩隱窩狹窄，可將上鼻甲后下部分切除，協(xié)助暴露蝶竇自然口。暴露自然開口后，以專用咬骨鉗向內(nèi)向下擴(kuò)大蝶竇口，探明蝶竇大小及開口與竇腔周圍各壁的關(guān)系，再進(jìn)一步擴(kuò)大蝶竇口。如果中鼻甲較大地影響了視野或操作，可將中鼻甲的中后部切除。進(jìn)入蝶竇后看清蝶竇各壁的情況,尤其注意蝶竇上壁的鞍底、外上壁的視神經(jīng)管及外側(cè)壁的頸內(nèi)動(dòng)脈管。蝶竇氣化發(fā)育過度者注意外側(cè)壁有無骨質(zhì)缺損,頸內(nèi)動(dòng)脈及海綿竇壁與蝶竇黏膜直接相貼,以免損傷引起致命性的并發(fā)癥。

手術(shù)后抗炎處理、減少術(shù)腔粘連、減少術(shù)腔囊泡和息肉形成、保持竇口開放引流、加速黏膜上皮化。術(shù)后1～2周內(nèi)進(jìn)行首次術(shù)腔清理，以清除陳舊性積血和分泌物為主，以后根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況確定隨訪處理的間隔時(shí)間，每次處理的間隔時(shí)間一般不少于2周，持續(xù)3～6個(gè)月。

1.3 評(píng)估方法

由于我國(guó)現(xiàn)階段公路工程施工過程中用到的施工設(shè)備均為大型綜合施工設(shè)備，因此，在施工設(shè)備的維護(hù)與檢修過程中，如果施工設(shè)備存在管理不善的問題，很容易使設(shè)備受損，不僅影響施工效率，增加工程的成本，減少工程的經(jīng)濟(jì)收益。

按照《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》(2012年，昆明)所提供的評(píng)估方法對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1 主觀病情評(píng)估 采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale， VAS)評(píng)估。按照VAS評(píng)分將病情分為： 輕度(0～3分)、中度(3～7分)、重度(7～10分)。若VAS>5分，則表示患者的生活質(zhì)量受到影響。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括鼻塞，鼻黏性、膿性分泌物，頭面部脹痛，嗅覺障礙。

1.3.2 客觀病情評(píng)估 采用Lund-Kennedy評(píng)分法對(duì)雙側(cè)鼻腔分別評(píng)分。(1) 息肉： 0分(無息肉)、1分(息肉僅在中鼻道)、2分(息肉超出中鼻道)；(2) 水 腫： 0分(無)、1分(輕度)、2分(嚴(yán)重)；(3) 鼻 漏： 0分(無)，1分(清亮、稀薄鼻漏)，2分(黏稠、膿性鼻漏)；(4) 瘢痕： 0分(無)、1分(輕度)、2分(重度)；(5) 結(jié)痂： 0分(無)、1分(輕度)、2分(重度)；每側(cè)0～10分，總分0～20分[3]。

1.3.3 評(píng)估時(shí)間 在堅(jiān)持隨訪的前提下，所有患者術(shù)前及術(shù)后3、12個(gè)月分別進(jìn)行VAS評(píng)分及鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分法評(píng)估。并以鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)估蝶竇口開放情況以及中鼻甲粘連情況。術(shù)后1年時(shí)進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評(píng)定，在綜合評(píng)定患者癥狀改善、鼻—鼻竇黏膜恢復(fù)狀態(tài)基礎(chǔ)上，將治療效果分為： 病情完全控制、病情部分控制、病情未控制三種。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

入組病例50例鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查分析及手術(shù)探查證實(shí)，蝶竇氣化較好，蝶竇發(fā)育類型為半鞍型、全鞍型、枕鞍型較為多見，鞍前型少見；未見甲介型及未發(fā)育型；其中全鞍型最為多見。病例中蝶上篩房或蝶側(cè)篩房的例數(shù)分別為9例。

2.1 術(shù)前與術(shù)后自覺癥狀的評(píng)估比較

入組病例術(shù)前癥狀評(píng)分均大于5分，說明患者的生活治療受到影響，病情均基本屬于中重度的程度。經(jīng)過功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)及規(guī)律的圍手術(shù)期隨訪處理后，VAS評(píng)分明顯下降。術(shù)前及術(shù)后3、12個(gè)月VAS評(píng)分分別為(7.35±1.56)、(2.82±0.89)、(1.57±0.92)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)前與術(shù)后的鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)估比較

經(jīng)過手術(shù)及術(shù)后隨訪，評(píng)分下降明顯，術(shù)腔黏膜上皮化、功能恢復(fù)良好。術(shù)前及術(shù)后3、12個(gè)月Lund-Kennedy評(píng)分分別為(6.27±1.57)、(4.33±1.09)、(1.94±0.73)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 療效評(píng)定

兩組病例均在鼻內(nèi)鏡下完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后未見眼眶、顱內(nèi)等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評(píng)估，鼻內(nèi)鏡檢查見蝶竇口開放良好，中鼻甲無明顯粘連。結(jié)果顯示蝶竇開放術(shù)對(duì)患者病情的完全控制例數(shù)為31例、部分控制13例、未控制6例。

3 討 論

慢性鼻竇炎經(jīng)藥物治療后效果不顯著者，行功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)為目前治療的主流方案。頭痛是孤立性蝶竇炎最常見的臨床癥狀。頭痛部位無特異性，多位于雙側(cè)顳部、前額、眼球后等，頭痛的性質(zhì)也無特異性，多為壓榨性鈍痛，其原因可能是膿液積聚竇腔產(chǎn)生壓力性壓迫，或者炎癥刺激神經(jīng)、硬腦膜導(dǎo)致頭痛等。蝶竇位于蝶骨體內(nèi)，深居中顱底之下，由蝶竇中隔分為左右兩腔。蝶竇頂壁和側(cè)壁即是鼻中顱底，與蝶鞍、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇、視神經(jīng)、視交叉，以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)等中顱窩重要結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系極為密切。加上蝶竇發(fā)育的變異性，其并發(fā)癥如頸內(nèi)動(dòng)脈損傷、視力障礙及腦脊液漏等，都使蝶竇開放成為臨床上鼻內(nèi)鏡手術(shù)中難度最大，風(fēng)險(xiǎn)最高的區(qū)域之一[4]。臨床上常常由于后組鼻竇尤其是蝶竇開放不完全導(dǎo)致竇口阻塞，成為慢性鼻竇炎復(fù)發(fā)的主要原因[5]。

根據(jù)蝶竇開放的徑路不同，臨床上常用的開放方式分為經(jīng)蝶竇自然開口徑路和經(jīng)后篩徑路。對(duì)于孤立性鼻竇炎患者，經(jīng)蝶竇自然開口開口擴(kuò)大更符合生理引流狀態(tài)，結(jié)果顯示此手術(shù)徑路方法有明顯的療效。經(jīng)蝶竇自然開口徑路相對(duì)來說，操作較為簡(jiǎn)便，解剖標(biāo)志易于辨認(rèn)，手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生幾率??；對(duì)于蝶竇內(nèi)炎癥性病變，如積液、單純息肉以及囊腫等，用此方式即可達(dá)到功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的目的。對(duì)于一些容易復(fù)發(fā)、術(shù)中既需根治性清除病變，又要保證足夠通氣引流空間的蝶竇病變，如復(fù)發(fā)性全組鼻竇炎鼻息肉、真菌感染、內(nèi)翻性乳頭狀瘤等，需要將蝶竇前壁盡量開放，選擇經(jīng)后篩徑路，方便術(shù)中器械能順利進(jìn)入蝶竇清理病變及術(shù)后竇腔的復(fù)查[6]。經(jīng)后篩徑路開放法，因?yàn)楹蠼M篩竇特別是最后篩房發(fā)育的差異，使最后篩房與蝶竇、顱底、頸內(nèi)動(dòng)脈間的解剖關(guān)系發(fā)生變化，容易誤將最后篩竇頂壁當(dāng)做蝶竇前壁打開而導(dǎo)致顱內(nèi)損傷和腦脊液漏，因此對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)不清、再次手術(shù)患者，手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)較大。

隨著內(nèi)鏡外科技術(shù)的進(jìn)步，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開始嘗試用鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻徑路作為鼻—前顱底手術(shù)的前驅(qū)手術(shù)。通過打開蝶竇的頂壁、外側(cè)壁或后壁處理超越蝶竇的相關(guān)疾病，如打開蝶竇頂壁的垂體瘤手術(shù)，通過打開蝶竇外側(cè)壁徑路的視神經(jīng)減壓術(shù)和巖尖區(qū)病變手術(shù)，以及經(jīng)蝶竇頂、后壁徑路進(jìn)行斜坡腫瘤切除手術(shù)[7]。

結(jié)合臨床中的體驗(yàn)，兩種蝶竇開放方式也不是絕對(duì)割裂的。例如開放后組篩竇后，如蝶竇較小或者術(shù)中對(duì)蝶竇前壁不能把握，此時(shí)可以聯(lián)合經(jīng)蝶竇自然口徑路進(jìn)行手術(shù)，相對(duì)更為安全?？上葘⒅斜羌紫騼?nèi)側(cè)移位，用剝離子沿中鼻甲外側(cè)向后插入，進(jìn)入上鼻道，顯露上鼻甲。用鼻甲剪刀剪開上鼻甲上部附著處，以直頭篩竇剪咬除上鼻甲，然后用吸引器頭在上鼻甲殘端內(nèi)側(cè)的蝶篩隱窩可找到蝶竇自然開口，循此開放蝶竇。蝶竇開口位于蝶竇前壁的內(nèi)上方，擴(kuò)大開口時(shí)向內(nèi)下操作是安全的；向上擴(kuò)大時(shí)應(yīng)格外小心，以免打開蝶竇頂壁，引起腦脊液漏；向外側(cè)擴(kuò)大時(shí)，應(yīng)注意不要損傷視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈。蝶腭動(dòng)脈的分支鼻后中隔動(dòng)脈自蝶竇前、下壁交界處經(jīng)過，損傷后出血容易影響手術(shù)操作，應(yīng)盡量避免。總之，鼻內(nèi)鏡下蝶竇手術(shù)具有損傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)安全性高以及患者痛苦小的特點(diǎn)。針對(duì)孤立性蝶竇炎，經(jīng)蝶竇自然開口徑路開放手術(shù)具有明確療效。

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年,昆明)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(2)： 92-94.

[2] 廖建春.蝶竇內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用解剖與臨床[J].中華解剖與臨床雜志,2014,9(4)： 345-348.

[3] 劉字,胡大山.運(yùn)用主客觀量化表評(píng)估慢性鼻-鼻竇炎手術(shù)療效分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2014,22(2)： 98-101.

[4] Rotenberg B, Tam S, Ryu WH, et al. Microscopic versus endoscopic pituitary surgery： a systematic review [J] .Laryngoscope, 2010,120(7)： 1292-1297.

[5] 陳禹潭,曹金紅,李艷妮,等.慢性鼻-鼻竇炎內(nèi)鏡手術(shù)療效影響因素分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(6)： 511-513.

[6] 鄭炯,馬兆鑫.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療霉菌性鼻-鼻竇炎分析[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)： 醫(yī)學(xué)版,2010,31(2)： 103-106.

[7] 鐘兆棠,梁敏志,陳澤.不同類型蝶竇開放治療相關(guān)疾病[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2013,27(3)： 39-41.

Efficacy of endoscopic sphenoidotomy for isolated sphenoid sinusitis

ZOUWen-tao,ZHANGJia-xiong,WEIMing,CAIXiao-jing

(Dept. of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

Objective To evaluate the efficacy of endoscopic sphenoidotomy for isolated sphenoid sinusitis. Methods Fifty patients with isolated sphenoid sinusitis undergoing functional endoscopic sphenoidotomy. The efficacy was evaluated with visual analogue scale (VAS) of pain and endoscopic Lund-Kennedy scoring before and 3, 12 months after operation. Results Compared to preoperative scores, the VAS scores and endoscopic Lund-Kennedy scores of 50 patients on 3 and 12 months after operation were significantly improved (P<0.05). Conclusion The endoscopic sphenoidotomy is effective in treatment of isolated sphenoid sinusitis with less trauma, clear operative field and safety.

sphenoidotomy; isolated sphenoid sinusitis; surgical approach; efficacy

10.16118/j.1008-0392.2016.05.016

2016-03-24

鄒文燾(1983—)，男，主治醫(yī)師，碩士.E-mail： zwinter1983@163.com

R 765

A

1008-0392(2016)05-0077-03