文/ 王曉田 吳 綱 席仁剛 龔曉莉

?

湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治理改革的實(shí)踐與思考

文/ 王曉田 吳 綱 席仁剛 龔曉莉

近年來(lái)，湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院適應(yīng)事業(yè)單位分類改革需要，堅(jiān)持以強(qiáng)化公益性為主線，轉(zhuǎn)變辦院理念，著力深化管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革，推進(jìn)治理體系建設(shè)，激發(fā)了醫(yī)院的生機(jī)與活力。在拓展公益服務(wù)領(lǐng)域、改革創(chuàng)新管理機(jī)制、改革人事薪酬制度、整合多方治理資源等方面，大膽探索創(chuàng)新，積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，為面上推進(jìn)城市公立醫(yī)院綜合改革提供了啟示。

一、改革背景

湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的前身是省供銷社職工醫(yī)院，始建于1953年。2001年以前，該院屬于職工系統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，功能定位不清，事企不分，投入不足，機(jī)制不活，監(jiān)管乏力，人事調(diào)動(dòng)、干部任用、設(shè)備和藥品購(gòu)進(jìn)大多在行業(yè)內(nèi)進(jìn)行，學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、文化建設(shè)、質(zhì)量管理、公共服務(wù)等停滯不前，業(yè)務(wù)量逐年下降，人心渙散，發(fā)展舉步維艱。2001年以后，湖北省政府將醫(yī)院從省供銷社剝離，劃歸省衛(wèi)生廳直接管理，更名為湖北省新華醫(yī)院，2010年加掛第二名稱湖北省職業(yè)病醫(yī)院，2014年底，醫(yī)院第一名稱變更為湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。近幾年來(lái)，醫(yī)院按照省委、省政府關(guān)于分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的要求，以強(qiáng)化公益性為主線、以深化干部人事制度改革為核心，走出了一條為人民群眾提供更多更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的新路子。醫(yī)院圍繞強(qiáng)化公益屬性、突出公益特征，對(duì)內(nèi)實(shí)施人本管理，關(guān)注員工福利和訴求，注重向臨床一線員工傾斜，激活內(nèi)驅(qū)力；對(duì)外實(shí)行人文關(guān)懷，努力構(gòu)建以病人為中心的一體化優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系，切實(shí)提高患者滿意度，醫(yī)院的公益屬性明顯增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)能力明顯提高，社會(huì)形象不斷提升。目前，醫(yī)院擁有1個(gè)國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)專科、10個(gè)省級(jí)臨床重點(diǎn)專科，2015年醫(yī)院門急診服務(wù)量達(dá)50余萬(wàn)人次，出院人數(shù)3萬(wàn)余人次，比2002年增長(zhǎng)6-7倍，年手術(shù)量1萬(wàn)余臺(tái)，其中介入手術(shù)2000余臺(tái)，每年開展兩新技術(shù)近50項(xiàng)，多項(xiàng)技術(shù)達(dá)到國(guó)內(nèi)、省內(nèi)先進(jìn)水平。

二、改革的主要做法

（一）堅(jiān)持公益服務(wù)導(dǎo)向，改革人事薪酬制度

醫(yī)院作為干部人事制度改革省級(jí)試點(diǎn)，在省委組織部的統(tǒng)一部署和省衛(wèi)生計(jì)生委的指導(dǎo)下，以公益服務(wù)為導(dǎo)向，圍繞“任期+競(jìng)崗+目標(biāo)管理”試點(diǎn)項(xiàng)目，全面深化人事薪酬制度改革。一是目標(biāo)管理突出“醫(yī)療服務(wù)效率”。醫(yī)院建立各級(jí)干部目標(biāo)責(zé)任考核體系，圍繞“讓患者看得好病”，將醫(yī)療服務(wù)能力、平均住院日、病床使用率、藥占比、醫(yī)用耗材比、醫(yī)療質(zhì)量、臨床路徑、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、控制醫(yī)療糾紛等效率指標(biāo)作為目標(biāo)責(zé)任制的主要內(nèi)容，明確要求臨床科室應(yīng)努力縮短患者的平均住院日，減少不必要的藥物使用，降低耗材在醫(yī)療費(fèi)用中占的比例，重點(diǎn)提高為患者提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療爭(zhēng)議，避免醫(yī)療糾紛，提高患者的就醫(yī)滿意度。醫(yī)院每年與臨床科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽訂年度目標(biāo)責(zé)任書，年底統(tǒng)一組織考核，考核結(jié)果作為干部這一年工作業(yè)績(jī)的量化評(píng)價(jià)結(jié)果，納入干部任期績(jī)效檔案管理，為干部任職期滿的競(jìng)聘提供客觀依據(jù)。二是堅(jiān)持薪酬分配與“公益服務(wù)績(jī)效”掛鉤。醫(yī)院制定了院、科兩級(jí)績(jī)效分配管理方案，全面推行年度、月度目標(biāo)量化評(píng)價(jià)，每月全院各核算單元的績(jī)效考核結(jié)果直接運(yùn)用至獎(jiǎng)金發(fā)放，通過(guò)薪酬這個(gè)經(jīng)濟(jì)杠桿推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)公益服務(wù)目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，通過(guò)實(shí)施科室二次績(jī)效分配，全面推行崗位績(jī)效分配系數(shù)，設(shè)計(jì)推行9大類、30余個(gè)能級(jí)、近100個(gè)崗位績(jī)效系數(shù)，強(qiáng)調(diào)崗位價(jià)值、崗位奉獻(xiàn)和崗位貢獻(xiàn)度，淡化年齡、資歷、學(xué)歷、職稱因素，有效激發(fā)了干部職工的工作熱情。

（二）改革創(chuàng)新管理機(jī)制，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)

一是強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理。嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)質(zhì)量控制體系，采取多種形式強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)督和考核，做到“合理檢查、合理治療、合理用藥”，努力使患者在最短的時(shí)間內(nèi)，以最低的費(fèi)用獲得最好的療效。在落實(shí)醫(yī)療核心制度方面，嚴(yán)抓首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、教學(xué)查房制度、疑難危重病人討論制度、死亡病例討論制度、住院時(shí)間超過(guò)30天以上上報(bào)制度、非計(jì)劃再次手術(shù)等，并加強(qiáng)對(duì)手術(shù)科室與非手術(shù)科室環(huán)節(jié)質(zhì)量考核，特別是業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)部每周二手術(shù)室早交班形式已形成常態(tài)，對(duì)每臺(tái)手術(shù)的入院病歷、病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)安全核查、預(yù)防用藥、手術(shù)記錄與術(shù)后病程記錄等均進(jìn)行全程監(jiān)督。在開展臨床路徑管理方面，醫(yī)院在推行52個(gè)西醫(yī)臨床路徑病種的基礎(chǔ)上，2015年又確定了19個(gè)中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑病種，對(duì)患者的診療流程及醫(yī)生的診療方法，包括檢查項(xiàng)目、用藥、耗材等進(jìn)行了規(guī)范，并同步啟動(dòng)單病種費(fèi)用控制，對(duì)于治療費(fèi)用較高的外科手術(shù)，要求醫(yī)生多站在患者角度著想，綜合考慮選擇合理的術(shù)式，進(jìn)一步提高了醫(yī)療質(zhì)量和安全，降低了患者費(fèi)用。二是完善醫(yī)保管理控制措施。2014年武漢市醫(yī)保支付方式從定額結(jié)算方式調(diào)整為對(duì)總額進(jìn)行控制。醫(yī)院采取多種措施加快醫(yī)院經(jīng)營(yíng)結(jié)構(gòu)調(diào)整速度，提高醫(yī)保病人就醫(yī)質(zhì)量。先后出臺(tái)了《院內(nèi)醫(yī)?？?jī)效調(diào)整辦法》、《醫(yī)保績(jī)效考核辦法》、《醫(yī)用耗材管理辦法》等，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)指導(dǎo)，在確保質(zhì)量安全及治療效果的前提下，優(yōu)先使用廉價(jià)藥品及國(guó)產(chǎn)低價(jià)耗材，加大對(duì)服務(wù)量、均次住院費(fèi)用、藥品比、耗材比等核心指標(biāo)的考核力度，完善耗材采購(gòu)流程，嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用。三是提高醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量，有效控制藥品比例。制定《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院藥品比例控制的管理規(guī)定》，通過(guò)總量控制、分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、定期通報(bào)、知情告知、績(jī)效管理相結(jié)合，嚴(yán)格控制藥品占比，促進(jìn)臨床合理用藥，保障出院患者平均醫(yī)藥費(fèi)用和門診每人次收費(fèi)水平有效下降。加強(qiáng)住院藥品比例和門診醫(yī)生合理用藥、大處方管理；各科室藥品比例（不含中草藥）納入科室每年的質(zhì)量管理考核，每月實(shí)際控制比例作為科室或病區(qū)主任月度管理績(jī)效的主要考核指標(biāo)。該舉措實(shí)施以來(lái)，藥品同比下降近3個(gè)百分點(diǎn)，門診重癥人均費(fèi)用同比下降明顯，減輕了患者的負(fù)擔(dān)。

（三）拓展公益服務(wù)領(lǐng)域，提升醫(yī)院社會(huì)效益

一是下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。醫(yī)院積極承擔(dān)政府指令性任務(wù)，常年派駐專家對(duì)口支援多家縣級(jí)人民醫(yī)院，開展專家門診、業(yè)務(wù)查房、外科手術(shù)和學(xué)術(shù)講座，幫扶基層醫(yī)院開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)和醫(yī)務(wù)人員的能力培訓(xùn)，推動(dòng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療診治水平不斷提高。醫(yī)院積極打造醫(yī)療聯(lián)合體，與多家基層醫(yī)院開展技術(shù)合作，定期選派專家到合作醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)查房和外科手術(shù)，并在基層醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)修及患者雙向轉(zhuǎn)診等方面開展廣泛合作。二是參與公共衛(wèi)生體系建設(shè)。依托綜合醫(yī)院臨床醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，建成湖北省化學(xué)中毒救治基地和省職業(yè)病醫(yī)院，連續(xù)舉辦多期急性化學(xué)中毒應(yīng)急救援與救治技術(shù)培訓(xùn)班、職業(yè)病防治技術(shù)培訓(xùn)班和突發(fā)化學(xué)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急演練，多次參與該省突發(fā)性化學(xué)中毒事件的現(xiàn)場(chǎng)處理與救援，為化學(xué)中毒及職業(yè)病患者提供檢測(cè)、診斷和臨床救治等服務(wù)2000余人次，填補(bǔ)了湖北省職業(yè)病臨床救治機(jī)構(gòu)空白。三是參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)。醫(yī)院滿足居民需求，先后對(duì)漢興街、新華街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行全面托管，并將民航分院轉(zhuǎn)型為漢興街第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為居民開展常見病、多發(fā)病、慢性病的診治服務(wù)，每周定期選派專家坐診，并建立良好的雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，中心以“三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)、一級(jí)醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”，為居民提供優(yōu)質(zhì)、便捷、價(jià)廉的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)院還積極探索農(nóng)民工在外就醫(yī)異地實(shí)時(shí)報(bào)銷的新型合作模式，率先與河南省信陽(yáng)市簽署農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)療合作協(xié)議，報(bào)銷起付線、比例與信陽(yáng)當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院一樣，開創(chuàng)了外省新農(nóng)合病人“異地看病即時(shí)報(bào)銷”的先河。

（四）整合多方治理資源，構(gòu)建多元治理格局

一是強(qiáng)化自身體制機(jī)制建設(shè)。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院堅(jiān)持開展廉政風(fēng)險(xiǎn)防控各項(xiàng)工作，將廉政風(fēng)險(xiǎn)防控工作成果編印成冊(cè)，在宣傳欄舉辦了廉政風(fēng)險(xiǎn)防控工作成果展，公開重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作流程，接受醫(yī)院職工和患者的監(jiān)督。在藥品使用方面，通過(guò)監(jiān)控軟件對(duì)醫(yī)院處方進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)登錄監(jiān)測(cè)，定期分析監(jiān)控結(jié)果，查找問題。在服務(wù)質(zhì)量方面，醫(yī)院成立督導(dǎo)組每周不定期對(duì)機(jī)關(guān)各部門、臨床各科室進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量督查，督查情況每周進(jìn)行全院通報(bào)，并問責(zé)處罰到人，年底納入科室績(jī)效考核。二是建立第三方評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)院主動(dòng)邀請(qǐng)市檢察院來(lái)院開展“檢院共建”活動(dòng)，召開藥商、醫(yī)療器械供應(yīng)商、工程建設(shè)承包商廉政會(huì)議，簽訂《廉政工作協(xié)議》，約法三章，規(guī)范醫(yī)藥購(gòu)銷雙方行為；開展“醫(yī)患連心橋”活動(dòng)，從常年就診的患者中聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員當(dāng)醫(yī)院的“啄木鳥”，醫(yī)院與“啄木鳥”簽訂書面協(xié)議，將其姓名、照片、電話向社會(huì)公開?！白哪绝B”每年分15次以普通患者身份來(lái)醫(yī)院查找醫(yī)療工作缺陷，每月固定兩個(gè)半天時(shí)間在醫(yī)院門診大廳接待患者投訴，每半年提交一次書面意見報(bào)告。幾年來(lái)，“啄木鳥”走訪近萬(wàn)名患者，提出500多條糾錯(cuò)意見，90％以上被醫(yī)院采納。三是高度重視患者就診滿意度。醫(yī)院十余年來(lái)長(zhǎng)期堅(jiān)持指派專人開展住院、門診患者滿意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包含醫(yī)師診療過(guò)程、醫(yī)療輔助服務(wù)、住院流程、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)質(zhì)量、環(huán)境設(shè)施、廉政建設(shè)等方面，包括入出院手續(xù)辦理、費(fèi)用查詢、查房次數(shù)、等候檢查時(shí)間、護(hù)士到床服務(wù)及時(shí)性、尊重患者隱私、安排手術(shù)及時(shí)性、食堂服務(wù)、病區(qū)保潔、對(duì)藥物使用的講解、提供心理指導(dǎo)與關(guān)懷等人性化患者醫(yī)療服務(wù)細(xì)節(jié)。醫(yī)院每月召開黨政聯(lián)席會(huì)議研究上個(gè)月滿意度調(diào)查情況，形成督辦通知單反饋各科室進(jìn)行整改，并以此作為各科室績(jī)效考核、獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)的重要依據(jù)。

三、幾點(diǎn)思考

加快推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革，建立符合實(shí)際的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，進(jìn)一步強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益屬性，除了醫(yī)院自身改革創(chuàng)新、提高治理水平外，還應(yīng)堅(jiān)持聯(lián)動(dòng)改革，同步推進(jìn)配套制度改革，完善外部治理體系，增強(qiáng)改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。

（一）建立科學(xué)的財(cái)政投入機(jī)制

公立醫(yī)院的公益性質(zhì)、政府辦醫(yī)體制決定了政府的投入責(zé)任。補(bǔ)償機(jī)制是公立醫(yī)院回歸公益性的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，也是改革的核心內(nèi)容。補(bǔ)償機(jī)制不合理，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制難以破除，逐利行為難以根治，惠民政策必然會(huì)流于形式。各級(jí)政府要調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大財(cái)政投入，認(rèn)真落實(shí)公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼等方面的投入，對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，落實(shí)對(duì)職業(yè)病防治院等?？漆t(yī)院的投入傾斜政策。醫(yī)院的藥品儲(chǔ)藏、保管、損耗等費(fèi)用列入醫(yī)院運(yùn)行成本也應(yīng)予以補(bǔ)償。結(jié)合實(shí)際，加快制定政府補(bǔ)償?shù)呐涮渍?，明確對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償額度和具體標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)化剛性約束，將財(cái)政投入納入對(duì)各級(jí)政府醫(yī)改目標(biāo)責(zé)任考核范圍，科學(xué)設(shè)置統(tǒng)計(jì)口徑，完善考核機(jī)制。強(qiáng)化財(cái)政補(bǔ)償與公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果的掛鉤關(guān)系，將補(bǔ)助額度與醫(yī)院績(jī)效管理業(yè)績(jī)、社會(huì)滿意度、病人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)緊密掛鉤，形成突出公益性的政策導(dǎo)向和投入機(jī)制。有條件的地方政府，可探索建立社會(huì)急救基金和吸引醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才的專項(xiàng)基金，不斷完善補(bǔ)償機(jī)制。

（二）統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革

開展醫(yī)保付費(fèi)總額控制，是深化醫(yī)保付費(fèi)方式改革的重要內(nèi)容，對(duì)深入推進(jìn)公立醫(yī)院改革有著重要的促進(jìn)作用?？傤~控制能有效抑制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，但同時(shí)，醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)高技術(shù)、高投入的行業(yè)，在當(dāng)前政府投入有限、補(bǔ)償機(jī)制不盡完善的情況下，改革如果把握不當(dāng)，也可能會(huì)挫傷公立醫(yī)院承擔(dān)公益性事業(yè)的積極性，出現(xiàn)推諉拒收重病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、增加自費(fèi)費(fèi)用、虛報(bào)服務(wù)量等問題，最終影響人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益。因此，總額控制要綜合考慮多方面因素，統(tǒng)籌推進(jìn)?？傤~控制目標(biāo)既要充分考慮歷史繼承，以定點(diǎn)醫(yī)院歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算為基礎(chǔ)，也要充分考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務(wù)變動(dòng)等情況，科學(xué)測(cè)算，細(xì)化分解，合理確定。建立良好的協(xié)商機(jī)制，發(fā)揮行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)作用，在多方協(xié)商的基礎(chǔ)上，確定各醫(yī)院具體總額控制指標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院之間公平競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)療診斷、治療新技術(shù)的實(shí)施以及疑難危重病人的救治建立檔案，與醫(yī)保機(jī)構(gòu)主動(dòng)磋商，使醫(yī)保撥付更加合理。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)基金預(yù)算執(zhí)行情況，對(duì)公立醫(yī)院因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加形成的合理超支給予補(bǔ)償。

（三）創(chuàng)新公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)編制管理方式

近些年來(lái)，人民群眾對(duì)公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)需求日益增長(zhǎng)，而編制資源配置又難以滿足公立醫(yī)院發(fā)展的需要，公立醫(yī)院普遍存在編制缺口大，大量聘用編外人員的現(xiàn)象，迫切要求創(chuàng)新醫(yī)院機(jī)構(gòu)編制管理方式。進(jìn)一步落實(shí)事業(yè)單位法人自主權(quán)，逐步探索將公立醫(yī)院不納入編制管理，全面改革與編制掛鉤的干部管理、財(cái)政政策、人事管理、社會(huì)保險(xiǎn)等制度?？煽紤]對(duì)公立醫(yī)院人員實(shí)行總量控制，報(bào)相關(guān)部門備案；醫(yī)院在備案人員規(guī)模內(nèi)自主用人，備案范圍內(nèi)人員屬于單位正式員工，不再納入編制管理。原有編內(nèi)人員和不納入編制管理人員實(shí)行統(tǒng)一的干部管理制度，在干部選拔任用、輪崗交流等方面實(shí)行無(wú)差別化管理；財(cái)政經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助方式不再與編制掛鉤，逐步實(shí)現(xiàn)從“養(yǎng)人”向“辦事”轉(zhuǎn)變、從“為人買單”向“為事買單”轉(zhuǎn)變。同時(shí)，深化人事制度、社會(huì)保險(xiǎn)制度改革，采取有力措施消除編制內(nèi)外差別，真正實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)政放權(quán)、政策松綁、管理增效。

（作者單位：湖北省編辦；湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）