·綜述·

十二井穴刺絡(luò)放血聯(lián)合薏苡仁對顱腦創(chuàng)傷性腦水腫作用的研究進(jìn)展*

苗笑梅1，2，程世翔1，2，孫洪濤2，王景景2，涂悅2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津市神經(jīng)創(chuàng)傷修復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，武警腦創(chuàng)傷與神經(jīng)疾病研究所，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院，天津300162）

十二井穴刺絡(luò)放血和中藥薏苡仁已被廣泛應(yīng)用于臨床治療，兩者單獨(dú)應(yīng)用也取得不同程度的臨床療效，但對于他們聯(lián)合應(yīng)用治療顱腦損傷的機(jī)制及治療效果的研究報(bào)道少之又少。文章查閱了大量文獻(xiàn)，總結(jié)出十二井穴刺絡(luò)放血對顱腦創(chuàng)傷性昏迷患者的醒腦開竅作用和通過調(diào)節(jié)氫離子（H+）、鉀離子（K+）、鈉離子（Na+）、鈣離子（Ca2+）等離子而達(dá)到減輕腦水腫及神經(jīng)保護(hù)作用的中西醫(yī)理論依據(jù)，并且闡述了薏苡仁治療創(chuàng)傷性腦水腫的研究進(jìn)展，以及兩者聯(lián)合應(yīng)用對顱腦創(chuàng)傷性腦水腫的療效。

顱腦創(chuàng)傷；十二井穴；刺絡(luò)放血；薏苡仁；腦水腫

現(xiàn)如今，隨著中國經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，交通運(yùn)輸業(yè)及建筑工業(yè)也取得了巨大的發(fā)展，同時(shí)，由此引發(fā)的顱腦創(chuàng)傷（TBI）等意外事件隨之增多，已成為嚴(yán)重危害人類健康安全的疾病之一，隨之繼發(fā)的包括顱內(nèi)壓和腦血流量的變化加劇了原發(fā)性損害。從TBI后組織損傷的機(jī)制研究中發(fā)現(xiàn)，腦水腫是患者致死、致殘的主要原因之一，因此對TBI性腦水腫的研究仍然是目前研究的熱點(diǎn)［1-4］。有文獻(xiàn)報(bào)道，十二井穴放血和中藥薏苡仁對創(chuàng)傷性腦水腫有改善作用［5］。文章就將兩種方法治療腦水腫的中西醫(yī)理論依據(jù)及作用機(jī)制進(jìn)行系統(tǒng)闡述。

1　十二井穴刺絡(luò)放血治療TBI性腦水腫

1.1十二井穴治療TBI腦水腫的中醫(yī)理論依據(jù)

1.1.1井穴是十二經(jīng)脈氣血起始之處井穴位于人體的四肢末端，在五輸穴中被比作為水的源頭，十二經(jīng)脈皆有井穴?！鹅`樞·九針十二原》曰：“經(jīng)脈十二，絡(luò)脈十五，凡二十七氣以上下，所出為井。”明確指出人體二十七氣循行于上下周身，皆從井穴開始。由此可知，井穴是十二經(jīng)脈氣血循行最初之處，是每條經(jīng)脈氣血的源泉。《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》中指出：“商陽主刺卒中風(fēng)，暴仆昏沉痰涎壅，少商、中沖、關(guān)沖、少澤、商陽，使氣血流行，乃起死回生救急之妙穴?！憋B腦創(chuàng)傷患者傷后多有意識障礙，常會(huì)出現(xiàn)昏迷，古今歷代醫(yī)家均選用十二井穴放血，治療尸厥昏迷、中風(fēng)閉證，癲狂等病癥，療效值得肯定。

1.1.2井穴是十二經(jīng)脈陰陽交匯之所《靈樞·始終》曰：“陽受氣于四末，陰受氣于五臟”，指出人體的陽氣發(fā)自四肢末端?！鹅`樞·動(dòng)輸》曰：“夫四末陰陽之會(huì)者，此氣之大絡(luò)也”，井穴位于四肢末端，為陰陽之氣交接匯合之處。中醫(yī)認(rèn)為人病皆因陰陽失調(diào)，人死皆因陰陽離決。腦創(chuàng)傷患者意識障礙也多因陰陽離決，精氣乃絕。針刺井穴可以交通陰陽，醒腦開竅。陳肖云等［6］研究強(qiáng)刺激十二井穴為主對腦外科意識障礙患者的影響后發(fā)現(xiàn)，針刺強(qiáng)刺激十二井穴、水溝以及電針頭穴對腦外傷意識障礙患者意識的恢復(fù)有良好的促進(jìn)作用，針刺介入治療可以縮短治療時(shí)間。

1.2十二井穴治療創(chuàng)傷性腦水腫的西醫(yī)研究

1.2.1從解剖角度分析現(xiàn)代解剖學(xué)證實(shí)［7］，穴位大多與神經(jīng)和血管有關(guān)，四肢末端擁有大量富含血管神經(jīng)末梢的結(jié)締組織，井穴位于四肢末端，皮薄肉少。既容易定位又不會(huì)誤傷重要的血管神經(jīng)，針感強(qiáng)，最易于激發(fā)經(jīng)氣。

1.2.2從病理角度分析雖然創(chuàng)傷性腦水腫與缺血性腦水腫有不同的損傷機(jī)理及病理特點(diǎn)，但是兩者在病機(jī)與病理等某些方面有相似之處，所以設(shè)想手十二井穴刺絡(luò)放血對缺血性腦水腫的起效機(jī)制可能同樣適用于創(chuàng)傷性腦水腫。

［H+］：氫離子（H+）濃度的增加可以使血管的通透性提高［8］，進(jìn)而導(dǎo)致血管源性水腫，此為急性腦血管意外一個(gè)重要的病理過程，如果處理的不及時(shí)，容易發(fā)生腦疝。實(shí)驗(yàn)表明，手十二井穴刺絡(luò)放血能夠緩解缺血區(qū)的H+堆積，抑制酸中毒，使缺血區(qū)酸堿平衡相對穩(wěn)定，達(dá)到一定的腦保護(hù)作用［9］。

［Na+-K+-Cl-］：鈉離子-鉀離子-氯離子（Na+-K+-Cl-）離子通道失衡是發(fā)生腦水腫的關(guān)鍵因素［10］。馬巖璠等［11］實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，十二井穴刺絡(luò)放血能夠減小缺血區(qū)細(xì)胞外液中K+濃度上升和Na+濃度下降，提示細(xì)胞外Na+濃度降低的同時(shí)，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)引起腦水腫的Na+也會(huì)相對應(yīng)降低，進(jìn)而可能減緩因細(xì)胞內(nèi)外離子失衡而引起的細(xì)胞毒性腦水腫的發(fā)生與發(fā)展。

［Ca2+］：近年來的研究表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后存在神經(jīng)細(xì)胞鈣離子（Ca2+）超載和鈣調(diào)素（CaM）活性異常增高［12］，因此認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載及CaM活性異常增高是引起繼發(fā)性腦損害加重的關(guān)鍵。Ca2+參與細(xì)胞表面生物電活動(dòng)和細(xì)胞生化過程，胞內(nèi)Ca2+濃度升高是造成腦細(xì)胞死亡的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。手十二井穴刺絡(luò)放血可以阻止胞外Ca2+向胞內(nèi)遷移［13］?；钚遭}調(diào)素是介導(dǎo)Ca2+引發(fā)細(xì)胞病理損害的主要介質(zhì)，有研究表明［14］電針井穴可以使大鼠缺血區(qū)腦組織CaM含量降低，發(fā)揮肯定的腦保護(hù)作用。

興奮性氨基酸（EAA）：EAA對大腦皮層細(xì)胞有較為強(qiáng)烈的興奮作用［15］。最近，隨著興奮性氨基酸的類似物和拮抗劑相繼被發(fā)現(xiàn)，這些更加肯定了興奮性氨基酸的神經(jīng)細(xì)胞毒性作用。腦缺血區(qū)EAA過度升高對細(xì)胞有神經(jīng)毒性作用。手十二井穴刺絡(luò)放血可使升高的EAA濃度降低，從而起到減輕神經(jīng)毒性、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用［16］。

一氧化氮（NO）：NO屬于神經(jīng)血管活性物質(zhì)，能夠調(diào)節(jié)腦血流量，能夠促進(jìn)或抑制遞質(zhì)釋放，它參與突觸可塑性、神經(jīng)元興奮毒性及炎癥性損害等多種作用，并且與學(xué)習(xí)記憶密切相關(guān)［17］。然而過度表達(dá)的NO使細(xì)胞生理過程遭到破壞對神經(jīng)元產(chǎn)生毒性作用，在腦缺血性損害中起著非常重要的作用［18］。有研究證實(shí)，刺激大鼠井穴后，其腦和血清NO水平下降，這預(yù)示著井穴對缺血再灌注損傷后NO的過度產(chǎn)生以及其神經(jīng)毒性有抑制作用［19-20］。

1.2.3從腦血流量角度分析方穎等［21］發(fā)現(xiàn)，手十二井穴針刺放血具有明顯增加腦血流量的作用，通過對血管舒縮、血管通透性、血液灌注、血液黏稠度等諸多系統(tǒng)的調(diào)節(jié)可改善腦循環(huán)，達(dá)到對腦血流量調(diào)節(jié)和控制的目的，以適應(yīng)腦的功能和代謝的需要。另外，腦缺血急性期給予十二井穴刺絡(luò)放血治療可以改善缺血區(qū)的腦血流量，抑制低氧狀態(tài)發(fā)展，減輕腦水腫和降低細(xì)胞內(nèi)鈣超載，此為井穴治療腦梗死后意識感覺運(yùn)動(dòng)等障礙的重要依據(jù)［19］。

十二井穴刺絡(luò)放血對腦內(nèi)K+、Na+、Ca2+濃度有重要的良性調(diào)節(jié)作用，可以使大鼠缺血區(qū)局部腦組織氧分壓升高、H+濃度降低，降低腦缺血后升高的EAA、NO濃度，調(diào)節(jié)腦血流速度，這對維持細(xì)胞離子穩(wěn)態(tài)，減少細(xì)胞毒性腦水腫的發(fā)生和發(fā)展有積極的作用，因此考慮對腦水腫也有改善作用［22］。

1.3刺絡(luò)放血療法治療TBI性腦水腫的機(jī)制刺絡(luò)放血療法是中國傳統(tǒng)治病方法之一，起源較早且療效值得肯定。《內(nèi)經(jīng)》云：“菀陳則除之，出惡血也?！薄夺樉拇蟪伞分杏涊d“人之氣血凝滯不通，可用刺血法以祛除其凝滯，活血化瘀?！蓖ㄟ^針刺穴位放出少量血液，一方面能去瘀生新，有益于機(jī)體的新陳代謝；另一方面可刺激局部血管壁的神經(jīng)，間接改善微循環(huán)功能，起到調(diào)節(jié)臟腑氣血功能的作用。

上肢末端的十二井穴，是手三陰經(jīng)與手三陽經(jīng)經(jīng)氣交接的地方，十二井穴刺絡(luò)放血可以使停于每條經(jīng)脈中的邪氣得以泄、惡血得以出，從而達(dá)到疾病向愈，血?dú)庀嗪偷哪康??！夺樉拇蟪伞分杏性V：“凡初中風(fēng)跌倒，卒暴昏沉……急以三棱針刺手十指十二井穴，當(dāng)去惡血……乃起死回生妙訣。”由此可見，井穴放血是古代急救昏迷以促醒的常用方法。并且攪動(dòng)指尖動(dòng)靜脈吻合部血流，可以影響全身血流，特別是腦內(nèi)血流。因此，作為急救措施應(yīng)首先考慮刺血術(shù)［23］?，F(xiàn)代研究表明，針刺所造成的機(jī)械刺激，能夠使全身血液循環(huán)加快，增加腦血液供應(yīng)，利于腦內(nèi)側(cè)枝循環(huán)的形成，提高對腦內(nèi)各種組織細(xì)胞供血供氧能力，可減輕壞死周邊組織的水腫，促進(jìn)星型膠質(zhì)細(xì)胞的增殖，改善修復(fù)能力［24］。徐斌［25］的研究表明，刺絡(luò)放血可能是通過影響血流剪切力來調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而引起復(fù)雜的生理病理效應(yīng)，甚至產(chǎn)生激素效應(yīng)。另外，放血還可以影響血液流變性，改善腦部供血情況，通過淺靜脈放血，調(diào)節(jié)腦血流等，以保證腦神經(jīng)細(xì)胞的正常調(diào)控活動(dòng)。

2　薏苡仁治療TBI性腦水腫

2.1薏苡仁治療創(chuàng)傷性腦水腫的中醫(yī)理論依據(jù)

2.1.1從薏苡仁中醫(yī)藥性分析 《本草新編》中說：“薏仁最善利水，又不損耗真陰之氣?！史灿鏊疂裰Y，用薏仁一、二兩為君，而佐之健脾去濕之味，未有不速于奏效者也”。薏苡仁很早就用于治療水濕之證，且不損真陰，安全可靠。張潔等［5］的研究表明，薏苡仁提取液能夠縮短顱腦創(chuàng)傷后昏迷患者的蘇醒時(shí)間并對創(chuàng)傷性腦水腫有一定的改善，這在一定程度上表明薏苡仁具有善利水、消水腫的作用。

2.1.2從薏苡仁五行屬性分析《本草擇要綱目》上說薏苡仁“屬土為陽明之藥……土能勝水除濕”?！侗静菪戮帯费浴吧w薏仁感土氣而生，故利氣又不損陰”。中醫(yī)認(rèn)為腦水腫為水瘀互結(jié)之證，薏苡仁五行屬土，土能制水，故可治療腦水腫。

2.2薏苡仁治療創(chuàng)傷性腦水腫的西醫(yī)研究大量基礎(chǔ)研究表明，薏苡仁可以增加腦缺血性大鼠48 h存活時(shí)間，降低實(shí)驗(yàn)大鼠病變側(cè)的腦含水量及腦系數(shù)值，對缺血性腦水腫有一定的改善作用［26-28］。有研究中發(fā)現(xiàn)，薏苡仁中的醇提取物可對抗角叉菜膠引起的小鼠足跖腫脹和二甲苯引起的小鼠耳腫，減輕乙酸引起的小鼠腹腔毛細(xì)血管通透性，而薏苡仁對大鼠腦水腫的影響可能與此作用機(jī)制有關(guān)［28-29］。

TBI與腦缺血損傷有著相似的病理生理過程。血腦屏障被破壞，毛細(xì)血管通透性增高，產(chǎn)生血管源性腦水腫。腦血管痙攣，腦細(xì)胞缺血缺氧，細(xì)胞能量代謝障礙，細(xì)胞膜上各種離子通道異常開放，引起細(xì)胞腫脹，產(chǎn)生細(xì)胞毒性腦水腫。顱內(nèi)壓增高，星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)增加，繼而出現(xiàn)神經(jīng)元變性壞死和凋亡，導(dǎo)致遲發(fā)性神經(jīng)元損傷。實(shí)驗(yàn)研究表明，薏苡仁對腦缺血后神經(jīng)干細(xì)胞的增殖有促進(jìn)作用，并且能抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)，緩解膠質(zhì)癱痕的形成，為神經(jīng)元的修復(fù)爭取了時(shí)間［30］，由此推測薏苡仁對腦水腫有一定的治療的作用。

關(guān)于十二井穴刺絡(luò)放血聯(lián)合薏苡仁治療TBI性腦水腫的研究已進(jìn)一步展開，周丹、高靚等［31-32］在實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)，十二井穴放血和薏苡仁聯(lián)合具有縮短重型TBI大鼠蘇醒時(shí)間的趨勢，改善大鼠傷后48h內(nèi)腦水腫和神經(jīng)行為學(xué)評分的作用。

3　小結(jié)

TBI是臨床危重癥且并發(fā)癥多，而腦水腫則是其中最常見也是很棘手的并發(fā)癥之一。腦水腫引起細(xì)胞腫脹，改變細(xì)胞內(nèi)環(huán)境使顱內(nèi)壓增高，同時(shí)減少了組織血流灌注，甚至導(dǎo)致腦疝形成壓迫腦干的呼吸中樞或循環(huán)中樞，進(jìn)而危及生命［33］。目前臨床上對腦水腫的治療主要是滲透性利尿和手術(shù)減壓，副作用較大。因此，尋求一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用、毒副作用小的治療方法更好地有助于解決臨床問題。中醫(yī)藥中記載了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，對臨床工作有巨大的指導(dǎo)意義。十二井穴放血自古被廣泛用于臨床急救，可以醒神開竅，交通陰陽，現(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，對腦損傷大鼠具有腦保護(hù)作用［34-36］，而薏苡仁也廣泛用于治療各種原因所致的水腫病癥。大量的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了兩者合用對創(chuàng)傷性腦水腫有作用，療效值得肯定。

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（本文編輯：高杉，張震之）

The progress of brain edema of traumatic brain injury treated with bloodletting at Jing-well points and semen coicis

MIAO Xiao-mei1，2，CHENG Shi-xiang1，2，SUN Hong-tao2，WANG Jing-jing2，TU Yue2
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.Tianjin Key Laboratory of Neurotrauma Repair，Institute of Traumatic Brain Injury and Neuroscience of CAPF，Neurology and Neurosurgery Hospital of CAPF，Tianjin 300162，China）

Bloodletting therapy at Jing-well points and semen coicis has been widely used in clinical treatment of traumatic brain injury （TBI）.Although using each one seperately has achieved varying degrees of clinical efficacy，the mechanism of their joint application and treatment research is poorly understood.This paper summarizes the theoretical basis of Chinese and western medicine that bloodletting at Jing-well points play a role of Xingnao Kaiqiao to those comatose patients after TBI，as well as it adjusts H+，K+，Na+，Ca2+and other ions to reach relieving cerebral edema and neuroprotective effects.In addition，the review describes the research progress semen coicis treatment of TBI and the combination of bloodletting at Jing-well points and semen coicis on the efficacy of brain edema after TBI.

traumatic brain injury；Jing-well points；bloodletting therapy；semen coicis；brain edema

R651.15

A

1672-1519（2016）09-0573-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.09.16

2016-04-02）

天津市自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（12JCYBJC18500）；武警部隊(duì)后勤科研項(xiàng)目（WJHQ2012-20）；武警后勤學(xué)院科研創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（WHTD201306）。

苗笑梅（1988-），女，碩士研究生，主要研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合臨床工作。

孫洪濤，E-mail:chenmo333@163.com；涂悅，E-mail:ytumail@vip.126.com。