李 濤 王煥強

（中國疾病預防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所 北京 100051）

塵肺病的工傷保險醫(yī)療服務管理

李 濤 王煥強

（中國疾病預防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所 北京 100051）

我國將塵肺病治療的研究集中在消除肺纖維化上，而這是一個難以實現的觀察終點，用一個難以實現的觀察終點去衡量疾病的治療效果，是不科學和不切實際的。塵肺病治療的觀察終點不應立足于消除塵肺結節(jié)，使肺纖維化逆轉或消除，應當從既往的病因治療轉為提高病人生活質量，延長病人壽命，阻止纖維化進展，延緩病程的綜合治療。

塵肺??；工傷保險；醫(yī)療服務；管理

塵肺病是現階段我國最嚴重和最常見的職業(yè)病，因其難以治愈，致殘率、病死率高，嚴重損害勞動者身體健康甚至危及生命安全，也給勞動者的家庭及社會醫(yī)療服務帶來沉重的負擔，因病返貧、因病致貧屢有報告，已經成為我國嚴重的醫(yī)療保健與公共衛(wèi)生問題。塵肺病的早診斷、早治療、早康復對提高患者的生命質量、減輕家庭和社會負擔，乃至提高全社會的平均壽命具有重要意義。

1 正確認識塵肺病治療的重要性

塵肺病是由于勞動者在職業(yè)活動中長期吸入生產性粉塵并在肺內潴留而引起的以肺彌漫性纖維化為主的全身性疾病，特點是病因明確，呈隱匿性、進展性、不可逆性。病因，即在職業(yè)活動過程中因接觸生產性粉塵而發(fā)病；不可逆性，即肺組織彌漫性纖維化病變難以逆轉，即使脫離粉塵接觸環(huán)境，纖維化仍會進一步發(fā)展。由于病因明確，可以有針對性地采取預防控制對策，控制了病因或作用條件，就可以消除或減少塵肺病的發(fā)生。由于病變的不可逆性，一般認為塵肺是不可治愈的疾病。

盡管塵肺病是可防可控，難以治療的疾病，但并不意味著不需治療和不可治療。對于存活的塵肺病人，無論從法律上，還是從倫理上，從關愛勞動者的角度，都不能棄之不管，要從貫徹落實《職業(yè)病防治法》，全面建設健康中國的高度，認識和把握塵肺病人的治療，切實保障職業(yè)病人的健康權益。

塵肺病的基礎病變包括炎癥、氧化應激和肺組織纖維化。纖維化即瘢痕，一旦形成則很難消除，肺組織的纖維化更難得到根本性的治愈。因此，塵肺病是一種沒有醫(yī)療終結的疾病。長期以來，我國將塵肺病治療的研究集中在消除肺纖維化上，而這是一個難以實現的觀察終點，用一個難以實現的觀察終點去衡量疾病的治療效果，是不科學和不切實際的。實際上，許多疾病并不是根據病因治療衡量其治療效果的，如糖尿病、原發(fā)性高血壓，并沒有要求一定要達到病理上的治愈。因此，塵肺病治療的觀察終點不應立足于消除塵肺結節(jié)，使肺纖維化逆轉或消除，應當從既往的病因治療轉為提高病人生活質量，延長病人壽命，阻止纖維化進展，延緩病程的綜合治療。

塵肺病人由于呼吸系統(tǒng)的清除和防御機制受到嚴重損害，且呈慢性長期進行性病程，極易罹患多種并發(fā)癥。塵肺常見的合并癥有：肺炎（31.6%）、肺結核（6.3%）、COPD、自發(fā)性氣胸（15%）、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭等，這些合并癥或并發(fā)癥嚴重影響塵肺病人的生活質量和壽命，治療合并癥、并發(fā)癥也是塵肺治療的一個重要方面。實踐也證明，塵肺病人經過綜合治療，壽命也可以維持在正常人的水平。

2 科學認識肺灌洗治療塵肺的意義

肺灌洗術是通過纖維支氣管鏡或雙腔支氣管導管洗出肺內特異性物質（分泌物、粉塵等）治療肺部疾病的一種方法。塵肺病人在職業(yè)活動中吸入的大量粉塵一部分可通過咳嗽、咳痰排出體外，一部分則長期滯留在細支氣管與肺泡內并被巨噬細胞吞噬，吞噬了粉塵的巨噬細胞轉移到肺間質，不斷分泌致纖維化介質，導致肺組織纖維化。肺灌洗可清除滯留在肺泡內的粉塵、炎癥細胞、細胞因子、免疫反應產物及異物，阻斷肺內殘留的粉塵不再被巨噬細胞吞噬，遏制病變進展。同時通過應用中西醫(yī)結合抗纖維化藥物和抗菌素，可改善病人的臨床癥狀。從某種程度上，肺灌洗可能具有阻止纖維化病變繼續(xù)進展、改善臨床癥狀的積極意義。

但是，肺灌洗并不能洗出進入肺間質的粉塵，也不可能使已經纖維化的組織逆轉，因此，肺灌洗只是塵肺病的一種治療手段，應客觀認識其治療效果和價值。

3 康復也是塵肺病治療的重要手段

塵肺病是不可逆的病變，目前尚無根治的辦法，是需要終生治療的疾病。對于已經診斷為塵肺病的患者，除積極治療合并癥、并發(fā)癥外，還要適當安排好工作或休養(yǎng)；堅持體育鍛煉和健身，包括呼吸肌功能康復和全身康復鍛煉；加強營養(yǎng)，調整飲食習慣和食譜，給予足夠的維生素和微量元素，提高身體抵抗力；重視心理治療，通過各種形式向患者介紹塵肺病特點及預防并發(fā)癥的知識，鼓勵病人增強戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

我國早在上世紀60年代，就建立了塵肺病人療養(yǎng)制度。1960年7月1日衛(wèi)生部、勞動部、中華全國總工會聯合公布《矽塵作業(yè)工人醫(yī)療預防措施實施辦法》，要求應根據各地區(qū)、各廠礦企業(yè)的具體情況，按照病情輕重，通過舉辦療養(yǎng)農場、結核療養(yǎng)所、矽肺療養(yǎng)所的各種方式，收容矽肺或各期矽肺合并結合的患者進行療養(yǎng)。療養(yǎng)機構應設在環(huán)境安靜、空氣新鮮的地方。對療養(yǎng)人員的生活和勞動應予以指導，給以一定的營養(yǎng)食物，并進行定期健康檢查[1]。這一制度的實施，有力地保障了矽肺病人的健康，并取得顯著的成績。調查結果表明，上世紀80年代末，我國矽肺病人的平均死亡年齡已經延長到60.64歲[2]。目前我國經濟社會快速發(fā)展，已經成為世界第二大經濟體，社會保障制度更加完善，更有理由重視塵肺病人的定期康復療養(yǎng)。

4 農民工塵肺病人的醫(yī)療治療保障

根據統(tǒng)計，2015年全國就業(yè)人員77451萬人，其中城鎮(zhèn)就業(yè)人員40410萬人；全國農民工總量27747萬人[3]，占全國就業(yè)人口的35.83%、城鎮(zhèn)就業(yè)人數的68.66%，農民工已經成為我國社會經濟發(fā)展的重要力量。

但是，農民工一般處于工作環(huán)境差、福利差的次屬勞動力市場，由于職業(yè)防護等不到位，身體健康更容易受到危害，農民工的職業(yè)病防治及社會保障問題已經成為影響社會和諧穩(wěn)定的突出問題。因此，要積極加強農民工塵肺病人的醫(yī)療保障工作。

5 按照循證醫(yī)學原則，積極推廣塵肺病診治的新技術新藥物

長期以來，我國塵肺病診斷主要依據高千伏正前位胸部X線攝片進行診斷，自2016年5月，增加數字化攝影（DR）用于塵肺病診斷[4]。但是，隨著現代醫(yī)學技術的飛速發(fā)展，還有許多新的技術有可能提升塵肺病的診斷水平，需要不斷加強研究，積極將現代醫(yī)學技術成果轉化應用于塵肺病的診治。

我國從上世紀50年代起就開始探討中藥活血化 方法治療矽肺，60年代后期開始治療矽肺藥物的篩選研究，70-90年代從數千種治療矽肺的中西藥物中篩選出一些治療藥物。由于當時科研條件的限制，早期的研究多為臨床病例觀察，一般只設患者治療前后的自身對照，無同期非治療對照組，且不是按對照、隨機、均衡和雙盲的原則開展的流行病學試驗，其療效并不被認可。所謂的療效，被認為可能是脫離接塵后經過休息及對癥治療病情得到緩解，或是殘余肺組織代償功能改善而使癥狀減輕，或是影響或抑制了粉塵引起的初期炎癥反應等[5]。因此，需要按照循證醫(yī)學的原則，應用現代技術和科學方法加以研究驗證。

總結以上，結合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強塵肺病人基本醫(yī)療救治保障研究，規(guī)范并制訂塵肺病等主要職業(yè)病的基本醫(yī)療救治標準和臨床路徑，推廣適宜治療技術，降低致殘率，提高患者生命質量，是塵肺病工傷保險醫(yī)療服務管理的一項重要內容。

[1] 衛(wèi)生部，勞動部，中華全國總工會. 矽塵作業(yè)工人醫(yī)療預防措施實施辦法[R]， (63)中勞護字第83號，1960年7月1日公布，1963年7月15日修訂公布.

[2] 衛(wèi)生部. 全國塵肺流行病學調查研究資料集（1946—1986）[M].北京：北京醫(yī)科大學/中國協(xié)和醫(yī)科大學聯合出版社，1992（9）：37.

[3] 人力資源和社會保障部. 2015年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[R]. 2016,5,30. http://www.mohrss.gov.cn/.

[4] 國家衛(wèi)生計生委. 職業(yè)性塵肺病的診斷[S]，GBZ 70-2015，2015年12月15日發(fā)布，2016年5月1日實施.

[5] 謝亞雄，等. 磷酸喹哌治療矽肺的研究[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷，1990,5（1）：55-57.

Medical Service Management of Employment Injury Insurance in Pneumoconiosis

Li Tao, Wang Huanqiang ( Institute of Industrial Hygiene and Occupational Disease, Chinese Academy of Preventive Medicine, Beijing, 100051)

In China, the main effort of treating pneumoconiosis is put on eliminating pulmonary fibrosis, in which the outcome is hard to achieve.Using an outcome measurement which is hard to observe to evaluate treatment effect is neither scientific nor practical.The treatment of pneumoconiosis should be changed from etiological treatment to a more comprehensive treatment, which include increasing the patients’ quality of life, prolonging their life, preventing the process of fibrosis, and delaying the courses of disease worsening.

pneumoconiosis, employment injury insurance, medical service, management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-64-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.015

2016-11-6

李濤，中國疾病預防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所所長，主要研究方向：塵肺病與中毒。