熊先軍 高星星

（中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100013）

規(guī)治大病政策 回歸制度本位

熊先軍 高星星

（中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100013）

建立大病保險(xiǎn)制度，是落實(shí)中央要求、回應(yīng)社會(huì)呼聲、化解災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的具體舉措。大病保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所有參保人員，一定程度上提高了總體支付水平，但由于實(shí)行人人有份的平均主義、各類保障措施內(nèi)涵和邊界含混不清、對罕見病缺乏保障等原因，并不能有效解決災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)現(xiàn)制度初衷?，F(xiàn)在應(yīng)當(dāng)進(jìn)行必要的反思，系統(tǒng)考量構(gòu)建真正意義上的重特大疾病保障和救助機(jī)制。要逐步將大病保險(xiǎn)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架，使其回歸制度本位，發(fā)揮政府主體責(zé)任和“兜底”作用，承擔(dān)“補(bǔ)齊短板”的制度功能，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，著重解決居民因醫(yī)療行為而產(chǎn)生的間接費(fèi)用，探索多元化的醫(yī)療保障各類制度的經(jīng)辦方式。

規(guī)治；大病保險(xiǎn)；災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)；重特大疾病保障和救助機(jī)制

建立大病保險(xiǎn)制度，是為了回應(yīng)各種沖擊社會(huì)道德底線的醫(yī)療事件發(fā)生后的社會(huì)呼聲，依據(jù)是世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的理論，順應(yīng)的是中央關(guān)于建立重特大疾病保障和救助機(jī)制的政治要求。將這些方向性要求轉(zhuǎn)化為具體政策，其決策過程則往往是政府各相關(guān)部門權(quán)責(zé)和相關(guān)利益方的博弈，以及對眾多方案的利弊權(quán)衡。各國政府決策的基本套路都是如此，只是東西方在決策權(quán)與制衡權(quán)上存在體制安排的差異。大病保險(xiǎn)制度主要政策意見的出臺(tái)，是中國特色決策邏輯非常正常的結(jié)果。

筆者近年來已經(jīng)就大病保險(xiǎn)的基本問題寫了幾篇拙作，對大病的界定標(biāo)準(zhǔn)、大病保險(xiǎn)的功能定位、保障范圍、保障方式等有所論及，在此不再贅述。本文將主要根據(jù)去年在地方調(diào)研的情況，結(jié)合國務(wù)院辦公廳去年印發(fā)的全面實(shí)施大病保險(xiǎn)制度意見，談?wù)劦胤綄?shí)際工作中的一些新情況，以及系統(tǒng)構(gòu)建重特大疾病保障和救助機(jī)制、合力解決災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的想法。

1 地方采取措施逐步規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度從前年開始強(qiáng)力推行，目前已經(jīng)在所有地區(qū)啟動(dòng)實(shí)施，覆蓋了居民醫(yī)保所有參保人員，并開始兌現(xiàn)大病保險(xiǎn)待遇。各地在工作層面取得了積極進(jìn)展，主要在于人社部門的主動(dòng)自覺，是在眾多疑惑不解中，堅(jiān)持結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保制度體系建設(shè)實(shí)際，大膽創(chuàng)新的結(jié)果。大病保險(xiǎn)制度頂層設(shè)計(jì)的核心政策，是從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬星谐鲆粔K，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分再報(bào)銷一定的比例。這一政策實(shí)行的必然結(jié)果，一定是群眾保障待遇提高，部分重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)得到緩解，商業(yè)保險(xiǎn)公司得到新的發(fā)展機(jī)會(huì)。但人社系統(tǒng)從事醫(yī)保制度改革實(shí)踐的同志們，在具體實(shí)踐中絕對不會(huì)就事論事和簡單機(jī)械地執(zhí)行，總是會(huì)以對黨和人民事業(yè)的高度責(zé)任感，用健全多層次醫(yī)療保障制度體系的視野，站在醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的高度，著力于用有限基金為百姓健康發(fā)揮最大效能，因地制宜地規(guī)范政策，創(chuàng)新管理，推動(dòng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)全面實(shí)施，以切實(shí)增強(qiáng)大病保險(xiǎn)基金化解高額經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的功能，發(fā)揮減負(fù)減貧的作用。

一是著力在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)擴(kuò)展對重大疾病的保障效能。各地認(rèn)真落實(shí)國務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，抓住“保住院大病、提高居民醫(yī)保待遇、均衡城鄉(xiāng)待遇”三個(gè)重點(diǎn)完善待遇政策。比如：擴(kuò)大統(tǒng)籌基金對門診大病的保障范圍。各地普遍實(shí)行將門診大病納入統(tǒng)籌基金支付范圍的保障政策，并逐步擴(kuò)展到產(chǎn)生高額門診費(fèi)用的慢性疾病。通過制定明確的標(biāo)準(zhǔn)和管理程序，將門診大病的范圍從腎透析、惡性腫瘤放化療、器官移植后抗排異治療、精神病，擴(kuò)大到高血壓、糖尿病等慢性疾病，降低了門診大病轉(zhuǎn)化為住院需求的風(fēng)險(xiǎn)。擴(kuò)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，部分省市將一些療效肯定、臨床必需的重特大疾病用藥和醫(yī)用材料，納入支付范圍。

二是著力規(guī)范大病保險(xiǎn)政策，提高化解重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)度。各地規(guī)范“大病”的界定辦法，取消按病種界定，統(tǒng)一按醫(yī)療費(fèi)用的高低進(jìn)行保障。規(guī)范大病保險(xiǎn)的保障范圍，全面執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，開展大病保險(xiǎn)特殊用藥談判，逐步將大病治療必需、療效明確的部分高值藥品納入支付范圍，使“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”范圍有了清晰的界定。規(guī)范承辦機(jī)構(gòu)確定辦法，統(tǒng)一制定商保公司招標(biāo)辦法，發(fā)揮醫(yī)保作用統(tǒng)一參保、統(tǒng)一籌資、提供場地、提供信息支撐推進(jìn)商保委托管理。創(chuàng)新方便群眾的服務(wù)措施，不少城市采取由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、大病救助的“一站式”服務(wù)。

三是探索發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助協(xié)同作用的新機(jī)制。各地普遍關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的政策銜接，對困難群體采取綜合措施精準(zhǔn)發(fā)力，合力“補(bǔ)短板”，提高保障績效。比如，青島市每年由市區(qū)兩級財(cái)政安排一定資金，并接受社會(huì)捐助和贊助，建立“特藥特材救助”項(xiàng)目，對參保人患重特大疾病、罕見病而使用的藥品和醫(yī)用材料給予救助；符合條件的低收入家庭，還可享受特殊醫(yī)療救助待遇。東營市建立大病救助制度，對城鎮(zhèn)“三無”人員、農(nóng)村“五?！睂ο?、孤兒政策范圍內(nèi)自負(fù)住院費(fèi)用按100%比例進(jìn)行救助。建立臨時(shí)救助制度，對因病因?yàn)?zāi)致貧、返貧的家庭給予非定期、非定量生活救助，特殊困難家庭再給予慈善救助。

2 災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)尚未得到有效解決

如前所述，建立大病保險(xiǎn)制度的依據(jù)是世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的理論，制度設(shè)計(jì)的初衷也是發(fā)揮商保公司的“專業(yè)優(yōu)勢”，“放大基本醫(yī)保的保障效能”，以解決災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)。但從實(shí)際效果來看，盡管基本醫(yī)療保險(xiǎn)加大病醫(yī)療保險(xiǎn)整體提高了居民報(bào)銷水平，但由于制度設(shè)計(jì)不夠完善，兩個(gè)制度在保大病的基本功能定位上界限不清，整體保障功能不強(qiáng)，并不能有效解決災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)，特別是罹患重特大疾病的困難家庭負(fù)擔(dān)依然很重。

真正意義上的重特大疾病保障和救助制度并未建成。這主要源于四個(gè)方面原因：一是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最突出的待遇政策是實(shí)行普惠制“二次報(bào)銷”，這種人人有份、人人不多的“平均主義”做法分散了有限的醫(yī)?；穑由蟿潛苜Y金支付商業(yè)保險(xiǎn)公司的承辦成本和贏利，進(jìn)一步肢解了基金，弱化了基本醫(yī)?；鸬谋Ｕ夏芰?。二是各地醫(yī)療保險(xiǎn)部門陸續(xù)建立的各類補(bǔ)充保險(xiǎn)，衛(wèi)生部門管理的新型農(nóng)村合作醫(yī)療確定若干大病保險(xiǎn)病種，民政部門開展的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，等等，這些政策交叉重疊，競相攀比，功能弱化。三是我國尚未建立完善的家庭收入和財(cái)產(chǎn)統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度，難以對困難家庭實(shí)施精準(zhǔn)保障措施，有效防止其因病致貧、返貧。四是未對罕見病、醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外高值藥品和耗材等作出制度安排。盡管有的地方就一些藥品或耗材與藥品提供商建立談判機(jī)制，但范圍極其有限。

3 積極構(gòu)建規(guī)范可行的重特大疾病保障和救助機(jī)制

大病保險(xiǎn)是一個(gè)階段內(nèi)落實(shí)中央建立重特大疾病保障和救助機(jī)制的具體措施，但并不代表全部內(nèi)容。當(dāng)前，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行必要的反思，系統(tǒng)考量構(gòu)建重特大疾病保障和救助機(jī)制。一方面，必須在實(shí)際工作中進(jìn)一步規(guī)范現(xiàn)行的大病保險(xiǎn)政策，另一方面，必須按照“全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”健全醫(yī)療保障制度體系的總原則，進(jìn)一步厘清基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、各類補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度等各項(xiàng)制度的功能定位，正確劃分基本醫(yī)?！氨；尽焙推渌胧把a(bǔ)短板”的責(zé)任邊界，做好政策銜接。

一是將大病保險(xiǎn)制度按比例二次報(bào)銷的普惠政策，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)分段報(bào)銷的范圍內(nèi)。既不影響群眾待遇，也不增加基金風(fēng)險(xiǎn)，反而省去了二次審核、二次對帳、二次結(jié)算的麻煩。同時(shí)，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)對重大疾病用藥的保障范圍，進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障政策，著力將門診高額費(fèi)用和項(xiàng)目納入統(tǒng)籌基金支付范圍，弱化或者取消對門診低費(fèi)用給予報(bào)銷的普通門診統(tǒng)籌；細(xì)化對殘疾人、低收入群體、老年人、慢性病患者等困難人群的傾斜性保障政策，減少災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，解決好絕大多數(shù)人的絕大多數(shù)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)真正回歸到?；镜闹贫缺疚?。

二是建立系統(tǒng)完整的重特大疾病保障制度，著重承擔(dān)補(bǔ)齊短板的制度功能。政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)對重特大疾病保障和救助的主體責(zé)任，發(fā)揮政府社會(huì)政策的“兜底”功能。改進(jìn)從居民醫(yī)?！耙坏肚小眲潛艽蟛”ｋU(xiǎn)資金的辦法，通過財(cái)政專項(xiàng)資金、福利彩票收入劃撥、鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐助等多種渠道，建立“重特大疾病保障專項(xiàng)基金”。重特大疾病保障制度的待遇管理方式應(yīng)采取申請制。居民個(gè)人在基本醫(yī)保支付后仍然感到經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的應(yīng)主動(dòng)申請，經(jīng)相關(guān)部門組織進(jìn)行家計(jì)調(diào)查后，確實(shí)達(dá)到災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)享受高比例支付待遇。有限的資金集中用于保障真正發(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的困難家庭，發(fā)揮補(bǔ)齊短板作用，才是重特大疾病保障制度的本位。

三是完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。對醫(yī)療費(fèi)用的保障責(zé)任，主要由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重特大疾病保障制度、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人承擔(dān)。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的責(zé)任，應(yīng)當(dāng)著重于居民因醫(yī)療行為而產(chǎn)生的對居民家庭生活造成臨時(shí)性困境的間接費(fèi)用，包括收入的減少、交通、食宿等，使他們不至于難以獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，不至于就醫(yī)后外債累累，難以度日。

四是探索多元化的醫(yī)療保障各類制度的經(jīng)辦方式。對各種醫(yī)療保障制度經(jīng)辦服務(wù)的提供，不僅僅是政府舉辦的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，也不僅僅是商業(yè)保險(xiǎn)公司，還應(yīng)包括其他的社會(huì)組織和商業(yè)機(jī)構(gòu)。誰來經(jīng)辦，應(yīng)區(qū)分不同的事務(wù)類別，除了考慮委托商業(yè)和社會(huì)組織經(jīng)辦，剩下的就必須由醫(yī)保機(jī)構(gòu)承擔(dān)。委托的方法，不能由政府強(qiáng)制指定，而應(yīng)當(dāng)是綜合考量成本效益、信息安全、群眾觀感等因素，通過公平競爭、充分競爭的方法加以確定。

[1]王東進(jìn). 廓清霧霾天地寬——重特大疾病保障問題的調(diào)研與辨析[J].中國社會(huì)保障,2015(3)：24-27.

[2]熊先軍.全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)需明確的幾個(gè)問題[N].中國勞動(dòng)保障報(bào),2015-4-21(A4).

[3]中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì). 2015年基本醫(yī)療保險(xiǎn)評估報(bào)告[R].北京：中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì), 2016.

Standardizing the Policies for Major Diseases Insurance, and Returning the Initial Purposes

Xiong Xianjun, Gao Xingxing
(China Medical Insurance Research Association, Beijing, 100013)

Establishing insurance system for major diseases is an important measures to implement the requirement of central government, to response to the demands of the society, and to relieve the catastrophic medical expenditures. It has covered all the urban and rural insured persons, and increased the total payment to certain level. However, because of equalitarianism, ambiguous de fi nition of the connotation and margin of the security measures, and lack of security for the rare diseases, it did not effectively reduce the risk of catastrophic medical expenditure to achieve its initial purpose of establishing this policy. We should re fl ect on it and systematically think of signi fi cant security and assistant mechanism for serious diseases. We should gradually bring insurance for serious diseases into the frame of basic medical insurance system, therefore to make it return to system goal, to make the government playing roles in main and supplemental responsibilities, to mend the short board, to improve medical assistant system, to put effort on settling the indirect cost of medical behavior, and to explore diversi fi ed management methods for various medical security system.

standardize, insurance for serious diseases, risk of catastrophic medical cost, security and assistant mechanism for serious diseases

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）3-21-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.3.003

2016-2-22

熊先軍，中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)秘書長，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。