呂興元劉運良

（1湖南省醫(yī)療工傷生育保險研究會 長沙 410004；2湖南省醫(yī)療工傷生育保險管理服務(wù)局 長沙 410004）

湖南城鄉(xiāng)居民大病保險實施效果及思考
——基于郴州市城鄉(xiāng)居民大病保險試點

呂興元1劉運良2

（1湖南省醫(yī)療工傷生育保險研究會 長沙 410004；2湖南省醫(yī)療工傷生育保險管理服務(wù)局 長沙 410004）

湖南城鄉(xiāng)居民大病保險試點取得初步成效。大病保險基金保持平衡，患者負(fù)擔(dān)進一步減輕。隨著大病保險的推進，需要進一步明確其功能定位和屬性；適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例，降低患者實際醫(yī)療費負(fù)擔(dān)；深入推進城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度整合，壯大基金規(guī)模，降低運行成本。

大病保險；效果；定位；整合

湖南省大病保險堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動，實行“七個統(tǒng)一”，即統(tǒng)一市級統(tǒng)籌、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺[1]。自2013年在郴州市等地啟動試點以來，進展順利，商業(yè)保險機構(gòu)認(rèn)真履行合同，定點醫(yī)療機構(gòu)積極參與，在確保居民及時享受大病醫(yī)療待遇的同時，大病保險資金有結(jié)余。

1 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運行情況

2013年，郴州市城鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）居民參保人數(shù)69.52萬人，參保率為98%。城鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)為380元/人?年，其中個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為60元/人?年，各級財政補助320元/人?年。統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額為10萬元。不同級別醫(yī)院的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)院800元、二級醫(yī)院600元、一級醫(yī)院200元、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100元。住院報銷比例為三級醫(yī)院55%、二級醫(yī)院70%、一級醫(yī)院75%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%。2013年統(tǒng)籌基金收入28975.5萬元，支出22178.2萬元（住院醫(yī)療19707.1萬元、門診統(tǒng)籌1782.41萬元，大病保險688.69萬元），當(dāng)期統(tǒng)籌基金結(jié)余6797.36萬元，累計結(jié)余36788.3萬元。

表1 郴州市城鄉(xiāng)居民大病保險基金使用情況統(tǒng)計表

2 城鄉(xiāng)居民大病保險實施及效果

2.1 實施內(nèi)容

2013年4月出臺《郴州市城鄉(xiāng)居民大病保險工作試行方案》，就居民大病保險的保障范圍、保障水平等方面作了具體規(guī)定。

2.1.1 確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)年城鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）居民籌資標(biāo)準(zhǔn)的6.5%左右。2013年、2014年實際均為20元/人?年。同時，從全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險資金中按2元/人?年（包含在當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)6.5%之內(nèi)），籌措設(shè)立市級統(tǒng)籌城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險風(fēng)險儲備金，專項使用。

2.1.2 明確保障范圍。大病保險是在城鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）居民患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對基本醫(yī)療保險報銷后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。

合規(guī)醫(yī)療費用是指參保人實際發(fā)生、合理且符合湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“三個目錄 ”管理規(guī)定的醫(yī)療費用。

城鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）居民的門急診費用、應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的費用，以及超過湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“三個目錄”管理范圍的醫(yī)療費用，不列入大病保險補償范圍。

2.1.3 確定大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)：參保城鎮(zhèn)居民個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過上年人均可支配收入，2013年、2014年均為20016元；城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)：參保城鄉(xiāng)居民個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過上年農(nóng)村居民人均純收入（以蘇仙區(qū)為標(biāo)準(zhǔn)），2013年、2014年均為11535元。

2.1.4 按照分段比例報銷原則，設(shè)立報銷最高封頂線。城鄉(xiāng)居民大病患者按超過起付線的合規(guī)醫(yī)療費用分段制定支付比例：起付線-3萬元（含）支付50%；3萬元以上-7萬元（含）支付55%；7萬元以上-15萬元（含）支付60%；5萬元以上-30萬元（含）支付65%。大病保險最高支付額度為30萬元。

2.2 實施效果

2.2.1 資金運行平穩(wěn)。2013年，大病保險共支付醫(yī)療費1120.55萬元，保險公司賠付688.69萬元，賠付率為61.46%，資金結(jié)余431.86萬元，剔除5%的管理費用56.03萬元，資金結(jié)余率33.54%。2014年，大病保險共支付醫(yī)療費999.42萬元，保險公司賠付857.52萬元，賠付率為90.80%，資金結(jié)余141.9萬元。2015年，大病保險共支付醫(yī)療費1000萬元，保險公司賠付960.34萬元，賠付率90.45%（不包含管理費），資金結(jié)余101.29萬元（見表1）。

2.2.2 個人負(fù)擔(dān)有效減輕。2013年，全市享受大病保險待遇2553人次，報賬人數(shù)1341人，大病發(fā)生率3.23‰，人均報銷5136元，實際降低個人自費14.08%，其中大病保險政策目錄內(nèi)報銷33.1%。

2014年，全市享受大病保險待遇2792人次，報賬人數(shù)1395人，大病發(fā)生率2‰，人均報銷6147元，實際降低個人自費9.41%，其中大病保險政策目錄內(nèi)報銷26.11%。

2015年，全市享受大病保險待遇3242 人次，報賬人數(shù)1571人，大病發(fā)生率0.39‰，人均報銷6113元，實際降低個人自費9.31%，其中大病保險政策目錄內(nèi)報銷85.76%。

3 湖南大病保險試點的思考

3.1 進一步明確大病保險制度的功能定位及屬性

大病保險是由政府部門制定籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。政府是政策和管理制度的主導(dǎo)者，需要進一步明晰政府責(zé)任的邊界，處理好政府、市場與個人的關(guān)系，使基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險之間協(xié)調(diào)互補，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢和風(fēng)險管理作用。

此外，還需要進一步明確、細(xì)化大病保險的法律適用。大病保險是基本醫(yī)療保險功能的拓展和延伸，在法律適用上，應(yīng)該明確大病保險資金的監(jiān)管、違規(guī)處罰，是適用《中華人民共和國社會保險法》還是《中華人民共和國保險法》[2]。

3.2 起付線標(biāo)準(zhǔn)偏高，賠付偏低，群眾滿意度不高

目前大病保險的起付線以上一年度城鎮(zhèn)居民可支配收入（2015年為20016元）或農(nóng)民純收入（2015年為11535元）為標(biāo)準(zhǔn)，與居民的實際收入相比有一定差距，導(dǎo)致各地大病發(fā)生率差別較大（2015年發(fā)生率為2.25‰、城鄉(xiāng)居民為2.71‰、各縣市城鎮(zhèn)居民為1.27‰），不同地區(qū)享受大病保險待遇的機會不均等。隨著大病保險的推進，應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)整大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)和分段報銷比例，確保不同地區(qū)參?；颊吖较碛写蟛”ｋU待遇。

3.3 籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低，基金總量偏少

直接影響實際賠付占總醫(yī)療費用的比例，2015年大病保險居民人均醫(yī)療費用達31808元/人次，剔除統(tǒng)籌基金和大病保險報銷16834元/人次，個人自付絕對金額仍有14974元/人次，居民的實際醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍偏重。今后可以根據(jù)基金收支情況，逐步提高大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。[3]

3.4 盡快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，增強抗風(fēng)險能力

按照統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的思路，盡快整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，充分發(fā)揮大數(shù)法則效應(yīng)，降低運營成本，提高抗風(fēng)險能力。

[1]湖南省人民政府辦公廳.湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案（湘政辦發(fā)[2015]92號）[Z].2015.

[2]婁宇.大病保險制度的法律定位存疑與改革思考[J].中國醫(yī)療保險,2015,83(8)：11.

[3]鄧薇.我國城鄉(xiāng)居民大病保險籌資機制探討[J].中國醫(yī)療保險, 2015,83(8)：29.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

The Effect of and Thinking on the Practice of Serious Diseases Insurance for Urban and Rural Residents of Hunan——Based on the Pilot Study of Chenzhou

Lv Xingyuan1, Liu Yunliang2
(1Research Association of Birth, Medical and Industrial Injury Insurance of Hunan Province, Changsha, 410004;2Medical, Birth and Industrial Injury Insurance Management Services Bureau of Hunan Province, Changsha, 410004)

Preliminary effects were obtained in the pilot practice of serious illness insurance for urban and rural residents of Hunan. Fund balance of serious illness was kept, and the burden of patients was further reduced. With the development of serious illness insurance, we should further clarify its functional orientation and attribute; should appropriately improve fi nancing standard and adjust the premium level and reimbursement ratio, to reduce the actual medical expenses burden on patients; and should further promote the integration of urban and rural basic medical insurance system to improve the fund size and to reduce operation cost.

serious illness insurance, effects, orientation, integration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）3-55-2

10.369/j.issn.1674-3830.2016.3.011

2016-1-14

呂興元，湖南省醫(yī)療工傷生育保險研究會會長，主要研究方向：社會保障理論與政策研究。