褚福靈

（中央財(cái)經(jīng)大學(xué)中國(guó)社會(huì)保障研究中心 北京 100081）

災(zāi)難性醫(yī)療支出研究

褚福靈

（中央財(cái)經(jīng)大學(xué)中國(guó)社會(huì)保障研究中心 北京 100081）

家庭的醫(yī)療費(fèi)用支出等于或超過(guò)家庭支付能力（非生存支出）的40%時(shí)，該家庭即發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出。世界范圍內(nèi)，家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率最高為13%，因病致貧發(fā)生率最高為5%。應(yīng)采用規(guī)范的方法測(cè)算災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率與因病致貧率，并采取綜合措施防范災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

災(zāi)難性醫(yī)療支出；因病致貧；醫(yī)療保障

防范與化解災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)，防止因病致貧現(xiàn)象發(fā)生，是醫(yī)療保障的基本目標(biāo)。何謂災(zāi)難性醫(yī)療支出，如何判別災(zāi)難性醫(yī)療支出，災(zāi)難性醫(yī)療支出與因病致貧存在什么樣的關(guān)系等，是本文研究回答的主要問(wèn)題。

1 災(zāi)難性醫(yī)療支出的內(nèi)涵

災(zāi)難性醫(yī)療支出（catastrophic health expenditure），也稱(chēng)為災(zāi)難性衛(wèi)生支出，當(dāng)某個(gè)家庭在一個(gè)時(shí)期因支付醫(yī)療費(fèi)用而必須減少諸如吃穿等基本生活費(fèi)開(kāi)支時(shí)，該家庭被認(rèn)為發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出。但對(duì)于災(zāi)難性醫(yī)療支出的具體定義，并沒(méi)有完全一致的看法。

世界衛(wèi)生組織給出了災(zāi)難性醫(yī)療支出的建議，即家庭的醫(yī)療支出等于或超過(guò)非生存支出的40%時(shí)，也即醫(yī)療支出等于或超過(guò)滿足基本生存支出后的可支配收入的40%時(shí)，該家庭即發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出。即家庭醫(yī)療費(fèi)用支出率=家庭自付的醫(yī)療費(fèi)用÷（家庭消費(fèi)支出－家庭生存支出），非生存支出=消費(fèi)支出－生存支出，生存支出即最低生活保障支出，也即貧困線。

盡管世界衛(wèi)生組織給出了災(zāi)難性醫(yī)療支出的建議，但各國(guó)在具體執(zhí)行中可能有不同的做法。我國(guó)“第四次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告”給出了災(zāi)難性醫(yī)療（衛(wèi)生）支出的定義。該報(bào)告指出：災(zāi)難性醫(yī)療（衛(wèi)生）支出是指家庭現(xiàn)金支付的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占家庭總消費(fèi)性支出的比例超過(guò)了一定的標(biāo)準(zhǔn)。災(zāi)難性醫(yī)療（衛(wèi)生）支出的發(fā)生率是指被界定為災(zāi)難性醫(yī)療（衛(wèi)生）支出的家庭占全部樣本家庭的百分比。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)的實(shí)際情況，本報(bào)告將災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為40%。就是說(shuō)，按照該報(bào)告的定義，家庭醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出率=家庭現(xiàn)金支付的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用÷家庭消費(fèi)支出。當(dāng)該支出率≥40%時(shí)，該家庭發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療（衛(wèi)生）支出。

2 災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生情況

根據(jù)2005年的世界衛(wèi)生組織研究報(bào)告：每年有0.44億家庭和1.5億個(gè)人面臨災(zāi)難性醫(yī)療支出，有0.25億個(gè)家庭和1億人需要自付大量的醫(yī)療費(fèi)用而因病致貧；多個(gè)國(guó)家的樣本研究表明，家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率從不到1%到最高13%，最高的因病致貧發(fā)生率為5%。

根據(jù)2008年我國(guó)開(kāi)展的“第四次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”：2008年低收入人口的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率，城市為5.9%，農(nóng)村為10.2%；2008年全部調(diào)查城市與農(nóng)村的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率，城市為4.7%，農(nóng)村為6%。

3 災(zāi)難性醫(yī)療支出的判別方法

判別某家庭是否發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出，需要采用規(guī)范的方法。本文將采用世界衛(wèi)生組織的建議來(lái)判別災(zāi)難性醫(yī)療支出。有關(guān)分析參數(shù)如下：

家庭自付醫(yī)療費(fèi)用(OOP)：又稱(chēng)為個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出，指該家庭在接受各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)的現(xiàn)金支付，包括享受各種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的居民就醫(yī)時(shí)自付的費(fèi)用，該指標(biāo)反映了家庭醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的負(fù)擔(dān)程度。i家庭的自付醫(yī)療費(fèi)用支出用OOPi表示。

家庭消費(fèi)支出(EXP)：指用于本家庭日常生活的全部支出，包括食品、衣著、居住、家庭設(shè)備用品及服務(wù)、醫(yī)療保健、交通和通信、教育文化娛樂(lè)服務(wù)、其他商品和服務(wù)等。i家庭的消費(fèi)支出用EXPi表示。

家庭生存支出(SE)：指在某個(gè)地區(qū)背景下，維持家庭基本生活的最低支出，也稱(chēng)為貧困線。貧困線通常定義為一個(gè)地區(qū)或一組樣本中食品支出份額處于中位家庭的食品支出金額。中位家庭的食品支出金額用MFOODa表示。i家庭的生存支出用SEi表示。i家庭所在地區(qū)的貧困線用PLa表示。

如果i家庭的食品支出金額FOODi≤該地區(qū)的貧困線PLa，則i家庭生存支出SEi=地區(qū)貧困線PLa=地區(qū)中位家庭平均食品支出MFOODa，即SEi=PLa=MFOODa。

如果i家庭的食品支出金額FOODi＞該地區(qū)的貧困線PLa，則i家庭生存支出SEi=i家庭的食品支出金額FOODi，即SEi=FOODi。

其中，食品支出份額位于中位的家庭是指家庭食品支出占總消費(fèi)支出的份額處于一個(gè)國(guó)家、一個(gè)地區(qū)或一組樣本中第50%的家庭。有公式：

i家庭的食品支出份額SFOODi=該家庭的食品支出FOODi÷該家庭的消費(fèi)支出EXPi

分析認(rèn)為，家庭生存支出（貧困線）是相對(duì)某個(gè)樣本而言的，或者等于家庭所在地區(qū)中位家庭的平均食品支出金額，或者等于該家庭自身的食品支出金額。

家庭支付能力(CTP)：家庭支付能力定義為家庭非生存支出，是指家庭消費(fèi)支出與家庭生存支出的差額。該差額越大，表明該家庭的支付能力越強(qiáng)；該差額越小，表明該家庭的支付能力越弱。如果該差額為0，表明該家庭除了維持基本生存外，已經(jīng)沒(méi)有其他支付能力。

用公式表示：

i家庭支付能力=i家庭消費(fèi)支出－i家庭生存支出

用字母表示：

CTPi=EXPi－SEi

家庭自付醫(yī)療費(fèi)用率(ROOP)：家庭自付醫(yī)療費(fèi)用率定義為自付醫(yī)療費(fèi)用占家庭支付能力的比率，反映家庭自付醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的大小。有公式：

i家庭自付醫(yī)療費(fèi)用率ROOPi= i家庭自付醫(yī)療費(fèi)用OOPi÷i家庭支付能力CTPi

用字母表示：

ROOPi=OOPi÷CTPi

災(zāi)難性醫(yī)療支出(CATA)：表示家庭自付醫(yī)療費(fèi)用率達(dá)到了較高的程度。按照世界衛(wèi)生組織建議，家庭自付醫(yī)療費(fèi)用占家庭支付能力的40%及以上時(shí)，被認(rèn)為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出。

用公式表示：

當(dāng)i家庭的自付醫(yī)療費(fèi)用率ROOPi=OOPi÷CTPi≥40%時(shí)，i家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出CATAi=該家庭的自付醫(yī)療費(fèi)用OOPi≥40%×該家庭的支付能力CTPi

用字母表示：

如果 ROOPi≥40%

CATAi= OOPi≥40%×CTPi

4 災(zāi)難性醫(yī)療支出分析指標(biāo)

災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生的范圍及其影響程度，可以通過(guò)災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率與災(zāi)難性醫(yī)療支出致貧率等指標(biāo)加以分析。

災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率(PCATA)：該定義是相對(duì)一個(gè)地區(qū)（可以是一個(gè)城市、一個(gè)省份、一個(gè)國(guó)家，乃至世界范圍，）而言的。D地區(qū)災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率PCATAd，表示該地區(qū)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭數(shù)量MCATAd與該地區(qū)家庭總數(shù)MHd的對(duì)比，即：PCATAd=MCATAd÷MHd。

災(zāi)難性醫(yī)療支出致貧率(PPOOR)：災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭不等于因病致貧家庭。但災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭，更容易變?yōu)橐虿≈仑毤彝?。?dāng)家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出達(dá)到何種程度時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)因病致貧的家庭，這就是災(zāi)難性醫(yī)療支出致貧率要回答的問(wèn)題。

一個(gè)家庭的消費(fèi)支出大于該地區(qū)的生存支出（貧困線）時(shí)，被認(rèn)為是非貧困家庭。否則，為貧困家庭。但非貧困家庭如果發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出，可能會(huì)因病致貧，但也不一定發(fā)生因病致貧。因病致貧是否發(fā)生，根據(jù)以下公式判斷：

如果i家庭消費(fèi)支出EXPi＞該家庭的生存支出SEi，且該家庭消費(fèi)支出EXPi－該家庭的自付醫(yī)療費(fèi)用支出OOPi≤該家庭的生存支出SEi，則該家庭發(fā)生了因病致貧，即該家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出致貧率PPOOR=1。

如果i家庭消費(fèi)支出EXPi＞該家庭的生存支出SEi，且該家庭消費(fèi)支出EXPi－該家庭的自付醫(yī)療費(fèi)用支出OOPi＞該家庭的生存支出SEi，因該家庭沒(méi)有發(fā)生因病致貧，即該家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出致貧率PPOOR=0。

用字母表示：

如果EXPi＞SEi，且EXPi－OOPi≤SEi，則PPOOR=1

如果EXPi＞SEi，且EXPi－OOPi＞SEi，則PPOOR=0

5 災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響因素

影響災(zāi)難性醫(yī)療支出的因素主要有三方面：一是貧困程度（收入水平與收入差距）；二是醫(yī)藥費(fèi)用高低（就醫(yī)費(fèi)用水平與患病率）；三是醫(yī)療保障水平高低（保障的人群多少、項(xiàng)目寬窄、程度高低，尤其是自付醫(yī)藥費(fèi)用的高低）。

5.1 自付醫(yī)療費(fèi)用高低是影響災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生的主要因素

根據(jù)世界衛(wèi)生組織研究報(bào)告，發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭比例與自付醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例之間有總體上的正相關(guān)關(guān)系。不同的自付醫(yī)療費(fèi)用比例，致使災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的比例有明顯不同。例如，在比利時(shí)、匈牙利、以色列、圭亞那、拉脫維亞，自付醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例從20%到25%，這些國(guó)家的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率范圍從比利時(shí)的0.09%到拉脫維亞的1.34%，盡管所選家庭可能有小額的費(fèi)用通過(guò)自付產(chǎn)生。隨著自付醫(yī)療費(fèi)用比例的增加，災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的比例也在增加。阿根廷、哥倫比亞、墨西哥、泰國(guó)的自付醫(yī)療費(fèi)用的比例從40%到45%，災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的發(fā)生率從泰國(guó)的0.8%到哥倫比亞的6.3%。這表明，自付醫(yī)療費(fèi)用的比例對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭發(fā)生的比例有顯著影響，但二者并不是完全正相關(guān)關(guān)系，必然有其他因素導(dǎo)致災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生。

5.2 醫(yī)療保障制度可以降低自付醫(yī)療費(fèi)用的比率，進(jìn)而減少災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率

發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的比例與醫(yī)療費(fèi)用中自付比例之間強(qiáng)烈的相關(guān)關(guān)系，驗(yàn)證了醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制可以保護(hù)家庭免遭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)。

一般認(rèn)為，醫(yī)療保障制度健全的國(guó)家，需要家庭自付的醫(yī)療費(fèi)用比率較低，發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的概率較小。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，當(dāng)一個(gè)國(guó)家個(gè)人現(xiàn)金支付的衛(wèi)生費(fèi)用（個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用）占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例低于15%時(shí)，幾乎沒(méi)有家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2010年發(fā)布的《世界衛(wèi)生報(bào)告——衛(wèi)生制度融資：全民覆蓋之路》的研究結(jié)論，當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用的自付率控制在15%－20%之間時(shí)，災(zāi)難性醫(yī)療支出與因病致貧的發(fā)生率將可以控制在較小的且較合理的區(qū)間。一些發(fā)達(dá)國(guó)家在努力實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，一些發(fā)展中國(guó)家在制定更加靈活的短期目標(biāo)。比如，有些發(fā)展中國(guó)家把醫(yī)療費(fèi)用目標(biāo)自付率制定在30%－40%。

研究表明，醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以通過(guò)參保人繳費(fèi)，進(jìn)而建立預(yù)付基金，對(duì)重大疾病患者提供支付保障，可以減少家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生。

5.3 災(zāi)難性醫(yī)療支出受貧困率等多因素影響

研究表明，在控制其他變量的情況下，高自付醫(yī)療費(fèi)用比例的國(guó)家，更容易遭受災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)分析表明，自付醫(yī)療費(fèi)用增加1%，災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的發(fā)生率提高2.2%。

不過(guò)，自付醫(yī)療費(fèi)用并不是影響災(zāi)難性醫(yī)療支出的唯一決定因素。貧困、衛(wèi)生服務(wù)的可及性和使用成本、共擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)機(jī)制的缺乏等三方面解釋了絕大多數(shù)國(guó)家之間存在災(zāi)難性醫(yī)療支出的差異。如果以上三個(gè)因素都非常強(qiáng)烈，災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭必將呈現(xiàn)高發(fā)生率的態(tài)勢(shì)。

研究表明，貧困人口的比率和衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比例這兩個(gè)系數(shù)是重要的，與災(zāi)難性醫(yī) 療支出發(fā)生率呈正相關(guān)。貧困率增加1%，災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭發(fā)生率增加0.2%；衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比例增加1%，災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭發(fā)生率增加1.6%。

6 減少災(zāi)難性醫(yī)療支出的政策要點(diǎn)

災(zāi)難性醫(yī)療支出并不會(huì)隨收入的提高而自動(dòng)消失。一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體系，不僅要為全民提供便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)要通過(guò)減少個(gè)人的自付醫(yī)療費(fèi)用防止災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，必須建立起基于保險(xiǎn)或稅收的醫(yī)療保障制度，以防范災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

在建立全民覆蓋、人人支付得起的醫(yī)療衛(wèi)生體系的進(jìn)程中，各個(gè)國(guó)家可根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段和政治文化等情況，制定相應(yīng)的短期目標(biāo)。政策要點(diǎn)包括：

6.1 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度全民覆蓋

在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障全民覆蓋的進(jìn)程中，可以根據(jù)各國(guó)的情況采取相應(yīng)措施。當(dāng)一個(gè)國(guó)家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋正規(guī)部門(mén)雇員的情況下，可以通過(guò)為貧困者提供繳費(fèi)補(bǔ)貼或免費(fèi)提供醫(yī)療服務(wù)的方式，考慮將覆蓋面擴(kuò)大到雇員的家屬以及自雇勞動(dòng)者（個(gè)體靈活就業(yè)人員）。在中高收入國(guó)家，可以通過(guò)自愿保險(xiǎn)的辦法擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，以便將更多的公共資源分配給貧困人口?；诙愂盏尼t(yī)療保障制度可以通過(guò)提高征收效率增加醫(yī)保基金來(lái)源，并確?；鸬玫礁咝褂谩?/p>

6.2 合理確定患者自付醫(yī)療費(fèi)用的水平

確定患者的醫(yī)療費(fèi)用自付水平，需要在防范個(gè)人的災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)支出與提高制度效率之間實(shí)現(xiàn)平衡。當(dāng)病人被社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度或稅收醫(yī)療保障制度所覆蓋，且不需要自付費(fèi)用或支付很少的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可能會(huì)過(guò)度診療、過(guò)度用藥與過(guò)度住院。這種情況可能會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)療費(fèi)用的總支出以及制度的可持續(xù)性。從另一個(gè)角度看，自付費(fèi)用的項(xiàng)目越廣且自付的比率越高，化解疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力越弱，患者可以利用的醫(yī)療服務(wù)將越少，尤其是對(duì)于貧困群體而言。當(dāng)然，不一定所有人都用相同的共付比例，弱勢(shì)群體可以豁免支付醫(yī)療費(fèi)用或支付較低的共付比例。

[1]褚福靈.構(gòu)建重特大疾病保障機(jī)制[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2015,83(8)：17-20.

[2] 2008年第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào) 告 [DB/OL]. http：//www.nhfpc.gov.cn/ mohwsbwstjxxzx/s8211/201009/49165.shtml.

[3]World Health Organization. The World Health Report：HEALTH SYSTEMS FINANCING——The path to universal coverage[M]. WHO Press,2010.

[4]World Health Organization. Health in 2015：from MDGs, Millennium Development Goals to SDGs, Sustainable Development Goals[M]. WHO Press,2015.

[5]Ke Xu. Household catastrophic health expenditure： a multicountry analysis [DB/OL]. http：//www.who.int/health_financing/documents /lancet －catastrophic_expenditure.pdf.

[6]Ke Xu. Technical Briefs for Policy－ Makers：DESIGNING HEALTH FINANCING SYSTEMS TO REDUCE CATASTROPHIC HEALTH EXPENDITURE[R]. the World Health Organization, Department of Health Systems Financing, Health Fi.

Study on Catastrophic Health Expenditure

Chu Fuling
(China Social Security Research Center of Central University of Finance and Economics, Beijing China, 100081)

Catastrophic heath expenditure occurs when the total out-of-pocket health payments are ≥40% of the household’s capacity to pay(non-living expenses). Studies have showed that the highest rate of catastrophic payments was 13%% in the world, and there were about 5% of poverty caused by serious illness. We should calculate the rate of catastrophic payment and poverty due to illness by using normative methods, and adopt comprehensive measures to prevent the occurrence of catastrophic health expenditure.

catastrophic health expenditure, poverty due to illness, healthcare system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）3-24-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.3.004

2016-2-16

褚福靈，中央財(cái)經(jīng)大學(xué)教授，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：社會(huì)保障?！锘痦?xiàng)目：國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目“醫(yī)保費(fèi)用科學(xué)分配及有效監(jiān)控的技術(shù)方法研究”（14AZD117）。