文/王東進(jìn)

全民醫(yī)保制度成熟定型之概譚

文/王東進(jìn)

經(jīng)過20多年的改革探索，我國(guó)已初步建成了具有中國(guó)特色的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“全民醫(yī)保制度”）?！笆濉睍r(shí)期面臨的主要任務(wù)，就是要使這項(xiàng)制度更加成熟更加定型。本文擬就這一命題作一概譚，供讀者參酌。

（一）

改革開放的總設(shè)計(jì)師鄧小平先生十分重視制度建設(shè)和制度的作用。記得上世紀(jì)八十年代他在闡述政治體制改革和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的“三步走”戰(zhàn)略時(shí)，曾經(jīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)制度建設(shè)的極端重要性和制度的成熟與定型。大意是，制度是具有根本性、全局性和穩(wěn)定性的，是比較靠得住的。制度好，壞人不敢做壞事；制度不好，好人也會(huì)做壞事。他還說，要經(jīng)過30年左右的時(shí)間，我們現(xiàn)在的制度才能成熟、才能定型。由是，讓在改革開放中逐步生成的一系列具有中國(guó)特色的制度臻于成熟與定型，就成為我們追求與奮斗的目標(biāo)。

（二）

國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要中提出，“十三五”是全面建成小康社會(huì)的決勝階段，到2020年實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)一百年”的第一個(gè)目標(biāo)。這個(gè)目標(biāo)，不僅包括一系列經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展指標(biāo)，而且包括各項(xiàng)基礎(chǔ)性制度更加成熟、更加定型。這既是對(duì)全國(guó)人民的莊嚴(yán)承諾，也是對(duì)鄧公在天之靈的告慰。屈指算來，與他老人家預(yù)計(jì)的“30年左右的時(shí)間”，正好契合，真可謂天人順?biāo)臁?/p>

（三）

全民醫(yī)保制度作為社會(huì)保障制度體系的重要組成部分，無疑是國(guó)家的一項(xiàng)基礎(chǔ)性制度（不但中國(guó)，所有現(xiàn)代國(guó)家概莫能外）。因此，在“十三五”全面建成小康社會(huì)的決勝階段（即到2020年），不但要全面提升全民醫(yī)保的保障水平和保障質(zhì)量，讓全體國(guó)民更加公平、可靠、持久地共享改革開放和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果，有更多的獲得感、更高的滿意度，而且要讓全民醫(yī)保制度成為一個(gè)更加成熟、更加定型的制度。這是全面建成小康社會(huì)的題中應(yīng)有之義，也是我們醫(yī)保人的歷史責(zé)任與莊嚴(yán)使命。

（四）

全民醫(yī)保制度要更加成熟、更加定型，首先要弄清楚“成熟”與“定型”的涵義。如果概念含混不清，勢(shì)必導(dǎo)致認(rèn)知和判斷上的偏頗，甚至“一步向前一步錯(cuò)，幾分用力幾分差”。

所謂成熟，就是指生物發(fā)育到完備的階段，或事物、或行為發(fā)展到完善的程度。大體有三個(gè)指向：一是指植物的果實(shí)或水果成長(zhǎng)到可收獲的程度。二是比喻事物發(fā)展到完善的程度。例如漢代王充《論衡?量知》：“學(xué)士簡(jiǎn)練于學(xué)，成熟于師，身之有益，猶谷成飯，食之生肌腴也”。又如唐代韓愈《答呂?山人書》：“故設(shè)問以觀吾子，其已成熟乎，將以為友也；其未成熟乎，將以講去其非而趨是耳”。三是指人的思想觀念的轉(zhuǎn)變，從幼稚向更高一級(jí)的轉(zhuǎn)變。

所謂定型，大體也有三種指向：一是指事物的基本要素逐步形成并相對(duì)固定下來。例如范文瀾等《中國(guó)通史》所言：“漢族文字從此定型，歷代沿用不再有較大的變革”。二是指固定的形式。例如郭沫若《革命詩人屈原》中說：“屈原以前的詩，成了一種四言的定型”。三是指化學(xué)纖維和紡織生產(chǎn)中使纖維或其制成品形態(tài)穩(wěn)定的加工過程。

（五）

悠悠萬事相通于理。上述“成熟”與“定型”的概述，至少可以給我們?nèi)缦聠⑹拘缘恼J(rèn)知：（1）全民醫(yī)保制度的成熟，即指這項(xiàng)制度已經(jīng)發(fā)展到了“完備的階段”和“完善的程度”；（2）全民醫(yī)保制度的定型，即指這項(xiàng)制度的基本要素和要件逐步形成并相對(duì)固定下來，不再有較大的變革；（3）如果全民醫(yī)保制度現(xiàn)在還尚未成熟，就要“去其非而趨于是”（現(xiàn)在叫“補(bǔ)齊短板”），使之“向更高一級(jí)的轉(zhuǎn)變”，“猶谷成飯”，或者叫“經(jīng)過進(jìn)一步的加工過程使形態(tài)穩(wěn)定”下來；（4）任何事物、任何制度，發(fā)育到了成熟與定型的程度，就是一種完備、完善的程度，也就是一種最佳、最理想的狀態(tài)。至于“更加”云云，依余拙見，不過是對(duì)成熟、定型狀態(tài)的修飾與強(qiáng)調(diào)（這也是中國(guó)語匯的一個(gè)特點(diǎn)），并非是指比成熟更加成熟、比定型更加定型的意思。從哲學(xué)的意義上講，這里的“更加”蘊(yùn)含著任何事物（包括制度）的成熟、定型都是相對(duì)的，發(fā)展變化是絕對(duì)的，也就是常說的那句話：“沒有最好，只有更好”。這樣理解是否恰當(dāng)，還望方家賜教。

（六）

語云：制度是國(guó)家的良知，規(guī)則是群體的智商，同時(shí)也是歷史的延續(xù)和時(shí)代的進(jìn)步。一個(gè)制度能否施行、能否持久、能否日趨成熟與定型，不但取決于制度本身的要素、要件構(gòu)成是否科學(xué)合理并日趨完善、運(yùn)行管理是否嚴(yán)謹(jǐn)高效，而且取決于民眾的認(rèn)同與呵護(hù)，在一定程度上后者顯得更為重要。好的制度必定是尊重人性、以人為本的制度，好的制度也必定是能夠激發(fā)人們心中的良知和善意的制度。從普遍意義上講，一個(gè)好的制度、一個(gè)可持續(xù)的制度、一個(gè)成熟的、定型的制度一般都具有這樣幾個(gè)基本特點(diǎn)：一是符合國(guó)情；二是符合人之常情；三是能促進(jìn)公平正義；四是能和諧人際關(guān)系；五是簡(jiǎn)便易行；六是能夠規(guī)避和化解風(fēng)險(xiǎn)。

（七）

時(shí)間的力量是最強(qiáng)大的。經(jīng)過20年時(shí)間的檢驗(yàn)和考驗(yàn)，證明我國(guó)的全民醫(yī)保制度的基本面（主要指基本方針、基本架構(gòu)和基本政策等）是正確的、可行的，基本上也是符合上述特點(diǎn)的。全民醫(yī)保制度就其基本面來說，是一個(gè)符合中國(guó)國(guó)情的、以人為本的，既保障基本醫(yī)療需求又促進(jìn)社會(huì)公平正義、和諧穩(wěn)定的，具有中國(guó)特色的好制度。國(guó)人的滿意度和國(guó)際的認(rèn)可度都很高，這已是不爭(zhēng)的事實(shí)（限于篇幅，恕不贅述）。換句話說，這個(gè)制度也是值得堅(jiān)守、值得期待的。如若不然，《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要》中也就不會(huì)提出使之更加成熟更加定型的更高目標(biāo)和要求了。

（八）

全民醫(yī)保制度的更加成熟更加定型應(yīng)當(dāng)具備哪些必要條件和充分條件呢？就制度本身的要素、要件來講，大體應(yīng)具備十大基本特征：

1.制度安排的指導(dǎo)思想和基本原則，既符合現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度的基本規(guī)則，又符合中國(guó)國(guó)情，與社會(huì)主義初級(jí)階段的生產(chǎn)力水平、文化傳統(tǒng)和人民群眾的基本需求與覺悟水平相適應(yīng)。

2.能體現(xiàn)共享發(fā)展的理念，促進(jìn)公平正義，增強(qiáng)人民福祉，實(shí)現(xiàn)人人參與、人人盡力、人人共享。

3.制度是統(tǒng)一的（包括覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理等都是統(tǒng)一的），管理體制符合制度模式的需要。

4.籌資、保障、調(diào)控等基礎(chǔ)性機(jī)制健全，運(yùn)行穩(wěn)健，保障適度，權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)。

5.管理嚴(yán)謹(jǐn)高效，服務(wù)可及便捷。

6.基本保險(xiǎn)與多層次保障方式定位準(zhǔn)確、邊界清晰，又能有機(jī)結(jié)合、功能互補(bǔ)。

7.能有效防范和化解侵蝕醫(yī)?；鸬母鞣N風(fēng)險(xiǎn)，確保可持續(xù)發(fā)展。

8.經(jīng)辦服務(wù)能力與制度功能、保障需求相匹配，管理隊(duì)伍素質(zhì)優(yōu)良、敬業(yè)高效，不會(huì)發(fā)生系統(tǒng)性腐敗。

9.外部環(huán)境適宜，特別是醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)稅等體制的聯(lián)動(dòng)配套改革協(xié)調(diào)同步。

10.法律法規(guī)健全完善，能做到依法施保，既有法律規(guī)范，也受法律保護(hù)。

（九）

全民醫(yī)保作為國(guó)家的一項(xiàng)基礎(chǔ)性制度，其基本架構(gòu)、基本方針、基本政策等已被實(shí)踐和時(shí)間驗(yàn)證是正確的、可行的，是一項(xiàng)好的制度模式。但也毋庸諱言，它還不是成熟的、定型的制度，遑論更加成熟、更加定型。

之所以作如是觀，是因?yàn)槿襻t(yī)保制度本身還存在一些體制性、機(jī)制性、結(jié)構(gòu)性和政策性的缺陷、“硬傷”或“短板”。其中較為突出的是：（1）“三分格局”（城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散）尚未從根本上改變，造成“三重復(fù)”（重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)），對(duì)資源的損耗和浪費(fèi)相當(dāng)嚴(yán)重，既妨礙公平也有損效率（這是社會(huì)保障、社會(huì)政策的大忌）；（2）尚未實(shí)施全面依法參保，自愿參保導(dǎo)致逆向選擇，不但社會(huì)動(dòng)員成本大，而且與全覆蓋、共享發(fā)展的目標(biāo)相悖；（3）籌資、保障、調(diào)控等基礎(chǔ)性機(jī)制尚未真正建立健全，行政色彩和泛福利化傾向突出；（4）基本保險(xiǎn)與多層次保障存在定位不準(zhǔn)、邊界不清、結(jié)構(gòu)失衡的問題；（5）相關(guān)領(lǐng)域（特別是醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)稅等）的體制改革不協(xié)調(diào)、不配套；（6）經(jīng)辦服務(wù)能力與保障需求不適應(yīng)、不匹配，普遍存在“小馬拉大車”的問題；（7）法制建設(shè)滯后，尚無全民醫(yī)保的專項(xiàng)法規(guī)，難以做到依法施保和受法律保護(hù)，等等。只有把這些缺陷和硬傷“治愈”了，“短板”補(bǔ)齊了，全民醫(yī)保才可能成為國(guó)家一項(xiàng)成熟的、定型的基礎(chǔ)性制度。

（十）

“十三五”期間，也就是到2020年，要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保制度更加成熟更加定型的目標(biāo)，任務(wù)十分艱巨，形勢(shì)逼人，時(shí)不我待。似宜從如下十個(gè)方面著力、用功：

——轉(zhuǎn)變理念。即用黨的十八屆五中全會(huì)提出的新的發(fā)展理念統(tǒng)馭全民醫(yī)保制度建設(shè)的各項(xiàng)舉措、各項(xiàng)工作，尤其是要將共享發(fā)展理念作為全民醫(yī)保制度之魂。一切立足全民、一切著眼全民、一切為了全民，真正實(shí)現(xiàn)全民參與、全民出力、全民共享的全民醫(yī)保制度。

——規(guī)治制度。即按照國(guó)際通行的現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度規(guī)則，結(jié)合中國(guó)國(guó)情規(guī)范治理現(xiàn)行“三分格局”的醫(yī)保制度。當(dāng)務(wù)之急是要按照中央確定的“六統(tǒng)一”要求，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)制度的統(tǒng)一性、普遍性、公平性、可及性和便捷性。這是全民醫(yī)保制度更加成熟更加定型的基本條件和必要前提。

——理順體制。即根據(jù)管理體制必須適應(yīng)制度模式的需要的原則，將全民醫(yī)保的管理歸位于國(guó)家主管社會(huì)保障的部門，這不但是實(shí)現(xiàn)保障服務(wù)可及、便捷的需要，也是提升管理效率、降低管理成本的要求。

——補(bǔ)齊短板?，F(xiàn)行的全民醫(yī)保制度尚處于初步建立的階段，既存在制度性缺陷，也存在機(jī)制性弊端。簡(jiǎn)而言之，還有不少參差不齊的短板。一定要按照五中全會(huì)的要求，著力做好“補(bǔ)齊短板”這篇大文章。

——健全機(jī)制。機(jī)制是制度構(gòu)成、制度運(yùn)行、制度成熟的基本要素、基本要件。要抓緊把科學(xué)合理的籌資、待遇、調(diào)節(jié)等基礎(chǔ)性機(jī)制，參保準(zhǔn)入、繳費(fèi)年限、統(tǒng)帳配置、價(jià)格談判、基金支付等關(guān)鍵機(jī)制都建立健全起來，全民醫(yī)保制度的穩(wěn)健持續(xù)發(fā)展才能避免行政化、泛福利化不良傾向，實(shí)現(xiàn)“不用揚(yáng)鞭自奮蹄”的穩(wěn)健運(yùn)行。

——提升管理。改變不合時(shí)宜的管理方式，建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)管理團(tuán)隊(duì)的法人化、專業(yè)化、職業(yè)化，管理方式和手段的信息化、數(shù)據(jù)化、精確化。

——優(yōu)化環(huán)境。堅(jiān)持把健全內(nèi)在機(jī)制與優(yōu)化外部環(huán)境有機(jī)結(jié)合，制度運(yùn)行才可能穩(wěn)健持久。要切實(shí)貫徹“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革方略，搞好醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)稅等相關(guān)領(lǐng)域的配套改革。

——防范風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)的實(shí)踐都表明，醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)比其他幾項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)都大。不僅有制度性風(fēng)險(xiǎn)、道德性風(fēng)險(xiǎn)，而且有社會(huì)性風(fēng)險(xiǎn)，制度能否穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，在一定程度上取決于防范和化解風(fēng)險(xiǎn)的能力。

——培訓(xùn)隊(duì)伍。常言說“三分政策，七分管理”。制度設(shè)計(jì)再周全，如果執(zhí)行不力、落實(shí)不好，也是枉然。醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的復(fù)雜性、變動(dòng)性、不確定性比其他幾項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)都要大得多，在運(yùn)行中會(huì)有諸多始料不及的問題發(fā)生。因此，人的因素、管理隊(duì)伍的素質(zhì)是具有決定意義的。質(zhì)言之，管理隊(duì)伍成熟與穩(wěn)定直接關(guān)系到制度的成熟與定型。因此，要把隊(duì)伍培訓(xùn)、隊(duì)伍建設(shè)貫穿于全民醫(yī)保制度的全過程。

——健全法制。法制是制度走向成熟、定型的根本保證和重要標(biāo)志。任何制度如果不能做到于法有據(jù)、依法施行，是不可能立得住、行得遠(yuǎn)的。在“十三五”期間，應(yīng)在修訂完善社會(huì)保險(xiǎn)法的基礎(chǔ)上，把醫(yī)療保險(xiǎn)條例等配套的法規(guī)規(guī)章等健全起來，讓全民醫(yī)保在法制的軌道上運(yùn)行。歸根結(jié)底一句話：法治醫(yī)保實(shí)現(xiàn)之日，就是全民醫(yī)保制度更加成熟、更加定型之時(shí)。

（本欄目責(zé)任編輯：高星星）