王建文

（山西省人力資源和社會保障廳 太原 030006）

山西大病保險運行情況分析

王建文

（山西省人力資源和社會保障廳 太原 030006）

山西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與補充醫(yī)保同步建立。2013年在運城、陽泉進行大病保險試點，2015年各市全部實行大病保險，遵循公平原則，全省統(tǒng)一待遇水平，起付標準為1萬元，年度最高支付限額40萬元；但從幾年的總體情況看，一半左右的市承辦大病保險業(yè)務的保險公司是虧損的，原因主要是，醫(yī)院醫(yī)療費用和享受待遇人數(shù)增長快，對醫(yī)療服務和費用不合理增長監(jiān)控能力弱。

大病保險；總體運行；分析

山西省城鎮(zhèn)居民大病保險實施幾年來，不斷促進公平性和可及性，大病患者得到實惠。

1早起步，同步建立基本醫(yī)保和補充保險

2007年啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，到2009年在全省普遍推行。在啟動基本醫(yī)保的同時，多數(shù)市參照職工大額醫(yī)療費用補助辦法，陸續(xù)建立了城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險，實行“基本醫(yī)療保險+補充醫(yī)療保險”的保障模式。

2013年山西省六部門聯(lián)合印發(fā)了《建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》，運城、陽泉兩市先行試點，在原來補充醫(yī)療保險的基礎上建立了新的大病保險制度。

2015年，山西省政府印發(fā)關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的實施意見，各市全部按新制度運行。目前，全省參加基本醫(yī)保的456萬名城鎮(zhèn)居民已全部納入大病保險。

2促公平，統(tǒng)一全省待遇水平

大病保險費用來源于醫(yī)?；穑鳛榛鹬饕獊碓吹呢斦a助標準各市相同，而且經(jīng)過幾年運行，各市醫(yī)?；鹁幸欢ǖ姆e累。兼顧參保人員享受醫(yī)療保障的公平性和醫(yī)?；鸬某惺苣芰?，實行了全省統(tǒng)一的居民大病保險待遇標準。

參保人員在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保按規(guī)定支付后，累計超過城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準以上至最高支付限額以內(nèi)合規(guī)的個人自負醫(yī)療費用, 由大病保險資金按規(guī)定支付。起付標準為1萬元、年最高支付限額為40萬元。支付比例向大病患者傾斜，起付標準以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分，分別由大病保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付。住院醫(yī)療費由大病保險資金按規(guī)定支付后，合規(guī)的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。合規(guī)醫(yī)療費用規(guī)定為符合基本醫(yī)?！叭齻€目錄”。大病保險支付范圍不僅是住院，也將門診大額疾病納入進來，這樣一些住院不多但常年需要門診治療或用藥的參保人員也有了保障。

在統(tǒng)一的待遇標準之外，有的市還進一步拓展了支付范圍。如晉中市規(guī)定，對基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)住院和門診大額疾病費用，由大病保險再報銷5%。

3強服務，努力打造“快捷醫(yī)?！?/h2>

山西省的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保從啟動時就實行市級統(tǒng)籌，而且是“統(tǒng)收統(tǒng)支”模式的徹底統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策標準，縣級征繳的醫(yī)保費全部上繳市，基金支付全部由市下?lián)堋４蟛”ｋU啟動后，也實行完全市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一劃轉資金，統(tǒng)一確定承辦的商業(yè)保險公司，醫(yī)療費統(tǒng)一理賠結算。

依托市級統(tǒng)籌基礎和基本醫(yī)保信息網(wǎng)絡系統(tǒng)，目前各市基本實現(xiàn)了大病保險醫(yī)療費用的直接結算。大大減輕了參保人員的資金墊付負擔，也省去了辦理復雜理賠手續(xù)的負擔，使“快捷醫(yī)保”由基本保險擴展到大病保險。

4嚴管理，不斷規(guī)范與承保商的合作

各市城鎮(zhèn)居民大病保險業(yè)務，全部由市級通過政府采購方式確定承保的商業(yè)保險公司。開始階段，各市在招標評標中主要考慮保險公司的報價，也就是承諾的凈賠付率（賠付金額/大病保險費收入），凈賠付率低于一定比例的，結余的大病保險資金抵作下一年度的保險費。由于保險公司間競爭激烈，普遍報的賠付率高。由此造成以下問題：一是多數(shù)市的承保商未實現(xiàn)國家確定的保險公司“保本微利”；二是保險公司連續(xù)虧損影響了承辦積極性，一些市甚至對參保人員理賠造成影響。為了解決上述問題，在招標時不再“唯價格”，而是綜合考慮投標公司的整體實力、歷史業(yè)績、經(jīng)營狀況、商業(yè)信譽、實際經(jīng)驗、承諾的服務標準等因素，并將這些因素進行量化，形成標準明確、可操作的評標規(guī)則。嚴格招標公告發(fā)布、標書答疑、評標專家組成、評標臨場組織、評標過程監(jiān)督、結果公示、協(xié)議簽訂等各個環(huán)節(jié)程序，確保招標的公平、公正。

山西省城鎮(zhèn)居民大病保險運行幾年來，受益人群不斷擴大，對緩解看病貴、減少因病致貧返貧起到了積極作用。以中部某市為例，該市26萬人參保，2013年大病保險理賠854人次， 2014年理賠4018人次， 2015年理賠7588人次，受益人數(shù)迅速增長。但從幾年的總體情況看，一半左右的市承辦大病保險業(yè)務的保險公司是虧損的。仍以該市為例：大病保險的籌資比例為當年城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗杖氲?0%，2013年籌資891萬元，支出1035萬元；2014年籌資1022萬元，支出1620萬元； 2015年籌資1261萬元，支出1667萬元。3年凈賠付率分別為116%、159%和132%，保險公司累計直接虧損1149萬元。原因主要是，醫(yī)院醫(yī)療費用和享受待遇人數(shù)增長快，對醫(yī)療服務和費用不合理增長的監(jiān)控能力弱。針對這種情況，2014年以來部分市對大病保險籌資標準進行了調(diào)整，對協(xié)議醫(yī)療機構醫(yī)療費用實施總額控制辦法，保險公司的虧損狀態(tài)有所好轉。

目前，山西省正從幾方面完善大病保險的運行：一是與基本醫(yī)保統(tǒng)籌謀劃，隨著醫(yī)?；I資水平的提高對待遇標準進行合理調(diào)整，更多向高額醫(yī)療費用人員傾斜；二是基本醫(yī)保2014年就已實現(xiàn)省內(nèi)就醫(yī)“一卡通”，今年將研究大病保險省內(nèi)跨市就醫(yī)直接結算問題；三是完善對商業(yè)保險公司承保業(yè)務的考核辦法，促進其提高服務質量和水平，并主動接受社會監(jiān)督；四是更好地發(fā)揮保險公司省外稽核的作用，堵塞基金支付漏洞。這些措施，將促進大病保險業(yè)務的健康發(fā)展，使參保人員得到更好的保障。

[1]王東進.關于重特大疾病保障的幾個基本問題[J] .中國醫(yī)療保險雜志, 2014,72（9）：5-8.

[2]國務院辦公廳.關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見（國辦發(fā)[2015]57號）[Z].2015.

（本欄目責任編輯：劉允海）

Analysis on the Operation Status of Serious Illness Insurance of Shanxi

Wang Jianwen (Human Resources and Social Security Bureau of Shanxi Province,Taiyuan,030006)

The basic and supplemental medical insurance for urban residents of Shanxi Province were established simultaneously. In 2013, the pilot trial of serious illness insurance was carried out in Yuncheng and Yangquan. In 2015, the serious illness insurance has covered all the residents. Consistent with the principle of fairness, the residents of the whole province enjoy uni f ed treatment level, with an initiative payment of 10,000 RMB, and annual highest limited payment of 400,000 RMB. After reviewing the overall condition in past few years, it was found that about half of the insurance companies undertaking serious illness insurance are experiencing fund def cit. The main reasons for this problem are the fast increase in medical expenses in hospitals and numbers of patients enjoying the treatment, while the weak supervision on health service and unreasonable growth of expense.

A serious illness insurance, overall operation, analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-30-2

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.008

2016-2-15

王建文，山西省人力資源和社會保障廳副廳長、黨組成員，主要研究方向：醫(yī)療保險宏觀管理，工傷預防與康復。