李逢云

（青海省海西州醫(yī)保局 德令哈市 817000）

海西州整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的成效與思考

李逢云

（青海省海西州醫(yī)保局 德令哈市 817000）

海西州2009年底在青海率先實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，結(jié)合本州人口少、籌資規(guī)模小、基金分散的實際，同步將八個縣級統(tǒng)籌地區(qū)整合為一個州級統(tǒng)籌單位，走出一條符合州情的成功整合之路，制度的凝聚力空前增強：地方政府加大財政支持力度，參保率、籌資水平、待遇水平、基金統(tǒng)籌層次明顯提升，慢病保障范圍擴大。但由于醫(yī)療體制改革滯后，醫(yī)療費用上漲過快，醫(yī)療資源配置失衡，基金面臨收不抵支風險。醫(yī)保制度可持續(xù)必須加強“三醫(yī)聯(lián)動”。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；整合；成效；思考

整合6年的海西州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其制度的公平可持續(xù)性不斷增強，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)牧民在醫(yī)療保障方面的安全預期普遍增強，成為當?shù)厣鐣椭C穩(wěn)定的一個重要因素。

1州政府的決策

海西州是青海省率先整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的地區(qū)。2009年12月，州政府順應經(jīng)濟社會統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展大勢，出臺了《海西州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（海西府辦[2009]130號），決定將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合兩項制度整合為城鄉(xiāng)一體化的居民醫(yī)保制度，由人力資源社會保障部門負責管理，人社部門所屬的醫(yī)保局負責經(jīng)辦管理。

6年多來，城鄉(xiāng)一體化的居民醫(yī)保制度發(fā)生了多方面的新變化。特別是全州的農(nóng)牧民，從參保機會城鄉(xiāng)公平、待遇水平城鄉(xiāng)統(tǒng)一、醫(yī)保服務城鄉(xiāng)均等、農(nóng)牧民享受制度更加可及可得等方面，全面感受到一體化制度的優(yōu)越性。

2整合實現(xiàn)“四升一增加”

兩項制度整合后，實現(xiàn)了一個制度覆蓋城鄉(xiāng)居民，由此帶來“四個提升、一個增加”：

2.1參保率提升

城鄉(xiāng)一體化的制度從兩個方面提升了參保率。一方面，城鄉(xiāng)整合增強了制度的凝聚力，農(nóng)牧民和城鎮(zhèn)居民的參保積極性空前提高，由過去被動地“催著參?！鄙踔痢疤颖軈⒈！鞭D(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥亍白稍儏⒈！保?015年城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)達26.8萬人，城鎮(zhèn)職工參保13.1萬人，全州戶籍總?cè)藬?shù)為41萬人，基本實現(xiàn)應保盡保；另一方面，城鄉(xiāng)一體化的經(jīng)辦管理成為實現(xiàn)應保盡保的體制保證，整合后實現(xiàn)了“一網(wǎng)式”管理，參保情況由城鄉(xiāng)分割時的“難摸準”變成“年年準”，誰參保、誰未參保、誰中斷參保、州內(nèi)誰重復參保，通過網(wǎng)上比對便可查清，而且便于有針對性地做好參保擴面工作，全州戶籍人口參保率一直保持在98%以上。自整合以來，各級政府及經(jīng)辦機構把實現(xiàn)應保盡保的著力點放在城鄉(xiāng)低保戶、五保戶、重度殘疾人等困難群體身上，進行了逐戶逐人登記造冊的精準化管理，財政每年給予及時、精確的參保補貼，明確提出“應補盡補，不漏一人”，全州近3萬城鄉(xiāng)困難群體年年實現(xiàn)應保盡保。

2.2籌資水平提升

州委州政府將保障和改善民生擺在財政支出的首位，將財政支持城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化發(fā)展作為應有責任，每年優(yōu)先足額安排。2015年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準達到每人570元，其中個人繳納90元，各級財政補助480元，高于國家規(guī)定的同年財政補助380元的標準。原新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在籌資標準上存在差距，州縣兩級政府著眼于促進城鄉(xiāng)公平，將新農(nóng)合低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的部分，全部由州縣兩級財政補齊，實現(xiàn)了農(nóng)牧民與城鎮(zhèn)居民參保起點的公平。

2.3城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇提升

三級、二級、一級醫(yī)院政策范圍內(nèi)報銷比例分別達到70%、80%、90%，基本醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額達到10萬元。在此基礎上，2012年底根據(jù)省政府要求，啟動了城鄉(xiāng)居民“大病醫(yī)療保險”，按人均50元的標準籌集資金，城鄉(xiāng)居民住院費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人自負費用超過5000元的部分，按80%的比例進行報銷，減輕了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負擔。

2.4統(tǒng)籌層次提升

在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的同時，一并提升了醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次。將原來的8個縣級統(tǒng)籌單位統(tǒng)一升級為州級統(tǒng)籌，一舉改變了基金管理單位“小而散”的體制，增強了基金的抗風險能力和共濟能力。地廣人稀是海西州的基本州情之一，全州總面積32萬平方公里，戶籍總?cè)丝?1萬，平均1平方公里僅有1.26人。全州農(nóng)牧民15.4萬人，分到8個縣級統(tǒng)籌地區(qū)，平均每個統(tǒng)籌地區(qū)僅有農(nóng)牧民1.9萬人。由于參合人數(shù)少、籌資規(guī)模小，正常運行十分困難，更談不上抵御風險。通過實行州級統(tǒng)籌，將分散到8個統(tǒng)籌地區(qū)的農(nóng)牧民整合為一個整體，再加上城鄉(xiāng)整合，全州26.8萬城鄉(xiāng)居民形成了一個拳頭，從管理體制上徹底解決了“小而散”的弊端，使存量資源得到優(yōu)化和壯大，抵御風險的能力空前增強。

2.5慢病管理病種增加，目錄統(tǒng)一

整合前新農(nóng)合僅有5種、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保僅有6種慢病納入管理范圍。整合后統(tǒng)一增加到21種，基本覆蓋本地常見、多發(fā)的慢性病。2015年，享受慢病醫(yī)療保障待遇的城鄉(xiāng)居民達到39574人次，人均最高支付限額達到9000元。整合前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合各有一套目錄。其中，新農(nóng)合的藥品目錄為1200種，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的目錄為1500種。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，統(tǒng)一使用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保目錄，藥品品種達3300種，既擴大了對農(nóng)牧民的保障范圍，也提升了醫(yī)療服務效率。

3著力推進治理能力現(xiàn)代化

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合是推進醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化的制度和管理體制要求，而打造現(xiàn)代化醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，則是助力城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度全面實現(xiàn)治理能力現(xiàn)代化不可或缺的技術支撐。

3.1打造一流信息網(wǎng)絡平臺和數(shù)據(jù)中心

州委州政府投資600余萬元，于2010年10月啟動實施全州醫(yī)療保險“一卡通”建設項目，旨在打造全省一流的醫(yī)療保險網(wǎng)絡平臺。在項目建設過程中，堅持“數(shù)據(jù)向上集中、服務向下延伸，按照統(tǒng)一制度政策、統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一藥品目錄”的要求，嚴格落實招投標程序，聘請專業(yè)機構建設規(guī)范化機房和網(wǎng)絡，組織開發(fā)應用軟件，在較短時間內(nèi)建成了集中統(tǒng)一的州級醫(yī)療保險數(shù)據(jù)中心。數(shù)據(jù)中心對所有業(yè)務數(shù)據(jù)實現(xiàn)集中管理，整個網(wǎng)絡覆蓋全州定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，并與西寧地區(qū)全部定點零售藥店及省人民醫(yī)院、青海大學附屬醫(yī)院、省中醫(yī)院等24家定點醫(yī)院成功對接。至此，全州擁有了一套集醫(yī)療保險實時結(jié)算、業(yè)務處理、監(jiān)督審核、決策支持等功能的完整的計算機信息系統(tǒng)。同時，借助工商銀行網(wǎng)點分布廣泛、服務品質(zhì)優(yōu)良的優(yōu)勢，在省內(nèi)所有營業(yè)網(wǎng)點進行聯(lián)網(wǎng)，參保人員可以在省內(nèi)工商銀行網(wǎng)點進行繳費，切實方便城鄉(xiāng)居民參保。

3.2醫(yī)?！耙豢ㄍā狈昭由斓酱?/p>

州委州政府又投資40萬元，將“一卡通”服務延伸到村，并出臺了《關于將村級衛(wèi)生室納入醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的實施方案》，州內(nèi)109家村級衛(wèi)生室納入定點管理，并及時安裝醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，醫(yī)保網(wǎng)絡實現(xiàn)省、州、縣、鄉(xiāng)、村五級全覆蓋，城鄉(xiāng)居民不出村和社區(qū)，就可享受“一卡通”便捷服務，還為新農(nóng)村增添了現(xiàn)代化氣氛。村衛(wèi)生室也因此提升了人氣，門診量普遍增加。

4啟示與思考

4.1整合的成功之道在哪里

海西州整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，是在上面無部署、省內(nèi)無先例的情況下實施的，全憑從本州實際出發(fā)進行探索。然而，后來的實踐證明，這條探索之路恰恰是可靠的成功之道。可以說，海西州的成功整合源于州情、成于州情。社會保險講大數(shù)法則，制度的抗風險能力與參保人數(shù)成正比，而海西州的天生短板是人口少，州政府派出機構冷湖行政委員會（新農(nóng)合縣級統(tǒng)籌單位）轄區(qū)內(nèi)僅有戶籍農(nóng)牧民不足600人，新農(nóng)合啟動之時，人均籌資標準僅有30元，一年的籌資總額僅有1.6萬元，無法啟動。無奈之下，冷湖行委就向州里打報告，要求解決籌資困難。州政府認為，這樣的報告實際上是對州級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的呼喚，解決統(tǒng)籌層次低、城鄉(xiāng)分割的管理體制問題才是治本之道。這也是州委州政府在省內(nèi)率先并同時啟動縱橫兩項整合的內(nèi)在原因和動力。實踐證明，橫向“1+1”和縱向“8合1”的體制改革，在州內(nèi)最大程度地發(fā)揮了大數(shù)法則效應，增強了基金的抗風險能力。

4.2醫(yī)保改革與醫(yī)療體制改革亟待同步

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合和州級統(tǒng)籌，使城鄉(xiāng)居民從“人人享有”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭巳斯较碛小?，向更加公平邁進了一步；基金統(tǒng)籌層次由縣級提升到州級，向更可持續(xù)邁進了一步。這就是整合與統(tǒng)籌對全民醫(yī)保公平可持續(xù)所發(fā)揮的作用。但是，醫(yī)保的整合與統(tǒng)籌僅僅是醫(yī)保制度自身的改革，醫(yī)療保險是一個醫(yī)療+保險的體系，只改革保險體制，不改革醫(yī)療體制，醫(yī)保制度的可持續(xù)還是難以持久。由于州內(nèi)醫(yī)療條件特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏，大部分患者就醫(yī)需去西寧市的省級醫(yī)院。而西寧的醫(yī)療服務價格并不低，據(jù)當?shù)匚飪r部門統(tǒng)計，在31個省份中排名第九。三級醫(yī)院次均費用在一直保持高位運行的同時，年年上漲，2012年為10804元，2013年為11216元，2014年為11555元。海西州整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，因醫(yī)療需求釋放和醫(yī)療費用過快上漲，一直面臨著收不抵支的風險。2014年，基金收入14618萬元，支出17873萬元，收不抵支達3200萬元，基金累計結(jié)余不足支付6個月。按照目前基金支出增長速度，負結(jié)余遲早會出現(xiàn)。由此可見，醫(yī)保制度改革解決不了醫(yī)療費用上漲問題。公立醫(yī)院改革滯后的難題不破解，醫(yī)保的體制改革、機制創(chuàng)新很難奏效，孤軍奮戰(zhàn)的醫(yī)保無異于一條腿走路，肯定走不穩(wěn)，走不遠。

4.3醫(yī)保改革與醫(yī)療資源布局調(diào)整亟待協(xié)調(diào)

州內(nèi)醫(yī)療資源的匱乏，直接導致跨統(tǒng)籌地區(qū)的異地就醫(yī)的大量增加。2014年，海西州赴西寧就醫(yī)的參保職工和城鄉(xiāng)居民達到15332人次，在州內(nèi)就醫(yī)的僅有43540人次。雖然在結(jié)算上實現(xiàn)了省州一卡通，參?；颊卟挥脡|付統(tǒng)籌基金應該支付的醫(yī)療費用，但患者本人和其親屬赴西寧的交通、住宿等間接負擔并未減輕。同時，實施總額預付，只能按省級醫(yī)院往年住院人次和人均費用核定總額預付額度，很難形成良好的競爭和談判環(huán)境，對定點醫(yī)療機構的服務行為監(jiān)管困難。這就要求加快資源布局調(diào)整力度，為醫(yī)療保險支付制度改革創(chuàng)造良好的資源供給條件。

[1]王東進. 廣東之路:基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的經(jīng)驗值得重視[J].中國醫(yī)療保險. 2013,53(2):5-7.

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[3]于瑞均.天津醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌建設進程和思考[J].中國醫(yī)療保險. 2013,57(6):13-15.

[4]劉允海.青海農(nóng)牧民點贊公平醫(yī)保[J].中國醫(yī)療保險.2015,77(2):41-44.

The Results of the Integration of Urban and Rural Residents Health Insurance and Thought

Li Fengyun (Medical Insurance Bureau of Haixizhou, Qinghai Province, DE delingha, 817000).

Haixizhou took the lead in Qinghai Province to implement the integration of urban and rural residents health insurance at the end of 2009. Considering the situation of small population size, small scale of fund raising, and diversif ed insurance funds, we unif ed eight counties as a state-level funding collecting unit and achieved a successful integrating way suitable for local situation, and the cohesion of the system is unprecedentedly enhanced. The local government has increased f nancial investment; the insurance rate, f nancing level, reimbursement levels, and funds overall planning level have been signif cantly improved; and the protection scope for chronic diseases has been expanded. But for the reasons of delay in medical system reform, fast rising of medical costs, and the misallocation of medical resource, the insurance funds are facing the risk of imbalance. For the sustainability ofmedical insurance, " Joint Reformation for Public Health Services, Medical Insurance, and Medical Production-Circulation " must be strengthened.

the urban and rural residents health care, integration, effectiveness, thinking

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-32-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.009

2016-2-3

李逢云，青海省海西州醫(yī)保局副局長，研究方向：醫(yī)療保險政策和管理服務。