高麗娟 章琦琴 謝俊明

（浙江省中醫(yī)院 杭州 310006）

基于精準(zhǔn)醫(yī)療的晚期癌癥患者綜合費(fèi)用支付方式探討

高麗娟 章琦琴 謝俊明

（浙江省中醫(yī)院 杭州 310006）

晚期癌癥綜合精準(zhǔn)醫(yī)療不但包含晚期癌癥的適度醫(yī)療，更包含了晚期癌癥患者的看護(hù)、慰藉等康復(fù)治療。目前針對(duì)癌癥治療的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式單一、報(bào)銷比例低，難以覆蓋晚期癌癥治療產(chǎn)生的全部費(fèi)用。所以理順付費(fèi)機(jī)制，創(chuàng)新支付方式對(duì)晚期癌癥精準(zhǔn)醫(yī)療至關(guān)重要。

綜合治療；精準(zhǔn)醫(yī)療；晚期癌癥；支付方式

精準(zhǔn)醫(yī)療的核心就是預(yù)防、診斷以及篩選更有效的治療手段，讓每個(gè)人獲得個(gè)性化的醫(yī)療信息和服務(wù)，并以此形成更好的疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病生成機(jī)制，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)治療的預(yù)測(cè)[1]。2015年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒披露的數(shù)據(jù)顯示，每10萬(wàn)中國(guó)城市居民就有161.28人患惡性腫瘤，其死亡率高達(dá)26.17%，是第一大死因。癌癥的治療不僅僅在于疾病的診療，而是應(yīng)該將姑息治療和抗腫瘤治療相結(jié)合，特別是晚期癌癥患者的看護(hù)。但是從現(xiàn)實(shí)情況看，對(duì)癌癥患者特別是晚期癌癥患者提供姑息治療的推進(jìn)并不順利，大量因惡性腫瘤引發(fā)的功能障礙患者得不到相應(yīng)的康復(fù)、照護(hù)服務(wù)?，F(xiàn)階段我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度僅對(duì)患者疾病診療進(jìn)行支付，無(wú)法保障患者更高層次的權(quán)益。其次，醫(yī)療保障制度分設(shè)既不利于公平可持續(xù)發(fā)展，也不利于患者就醫(yī)。本文對(duì)目前癌癥患者的治療費(fèi)用給付現(xiàn)狀進(jìn)行分析，理順醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制，并提出相關(guān)的政策建議。

1 針對(duì)癌癥治療的醫(yī)療保險(xiǎn)支付現(xiàn)狀

1.1 支付方式單一，無(wú)法有效評(píng)估惡性腫瘤的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和療效

目前，我國(guó)關(guān)于癌癥的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式主要為按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，即按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)種類、數(shù)量、價(jià)格等進(jìn)行償付。這種付費(fèi)方式雖然簡(jiǎn)單、容易操作，但是由于信息不對(duì)稱，容易誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供過(guò)多的醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療費(fèi)用的上漲，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效使用率下降。因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度醫(yī)療，加上癌癥本身的復(fù)雜性和多樣性，所以目前癌癥診療費(fèi)用高，治愈率低，并且缺乏積極、主動(dòng)的治療和護(hù)理?！皢尾》N付費(fèi)”簡(jiǎn)單地將一類病癥按照同一標(biāo)準(zhǔn)、同一治療方式確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并不能顧及到特殊病患的實(shí)際需要。這種“一刀切”的做法，容易使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)給患者提供許多不必要或者沒(méi)有療效的診療項(xiàng)目，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也無(wú)法反映醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在特定疾病上的具體診療項(xiàng)目、醫(yī)療費(fèi)用支出、治療時(shí)間，更無(wú)法評(píng)估各類惡性腫瘤的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和治療效果。

1.2 大病保險(xiǎn)對(duì)重特大疾病保障有限

癌癥的發(fā)病率高、死亡率高、醫(yī)療費(fèi)用高，給患者及其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。中國(guó)保險(xiǎn)網(wǎng)的一項(xiàng)調(diào)查顯示：癌癥的平均治療費(fèi)用高達(dá)10—30萬(wàn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)一般重大疾病的5—20萬(wàn)。目前雖然普遍實(shí)施了大病保險(xiǎn)制度，但是這種普惠性的二次報(bào)銷平均到癌癥患者身上，則是杯水車薪，對(duì)于解決因高昂醫(yī)療費(fèi)用支出造成的災(zāi)難性困難，作用十分有限。此外，治療癌癥的許多藥品不在基本醫(yī)保藥品目錄中，患者的自費(fèi)負(fù)擔(dān)沉重。這種“災(zāi)難性醫(yī)療支出”是患者因病致貧的主要原因。

1.3 目前僅對(duì)患者疾病診療進(jìn)行支付，無(wú)法保障更高層次的權(quán)益

晚期癌癥患者一般以老年人為主，其關(guān)懷需求與對(duì)疾病的治療同等重要。由于國(guó)內(nèi)的癌癥治療尚未形成由內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、職業(yè)治療師、社會(huì)工作者和精神科執(zhí)業(yè)護(hù)士組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，晚期癌癥引發(fā)功能障礙患者的護(hù)理服務(wù)基本由醫(yī)院護(hù)士及其家人執(zhí)行；由于缺少含有持續(xù)性醫(yī)療性質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，晚期癌癥患者大多都會(huì)選擇在醫(yī)院的關(guān)懷病房度過(guò)人生的最后階段。醫(yī)院持續(xù)提供大量的醫(yī)療服務(wù)，患者通過(guò)醫(yī)保支付床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等診療服務(wù)和護(hù)理費(fèi)用，這種“經(jīng)濟(jì)人”行為容易造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大量浪費(fèi)，甚至導(dǎo)致穿底。其次，晚期癌癥患者缺乏適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)和康復(fù)治療，不僅不利于穩(wěn)定患者病情，也會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，間接增加醫(yī)療費(fèi)用支出，進(jìn)而對(duì)醫(yī)保基金造成沖擊。

1.4 醫(yī)療保障制度分設(shè)，給患者就醫(yī)帶來(lái)諸多不公和不便

我國(guó)目前醫(yī)療保障呈“3+1”格局（即城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度），既影響了全民醫(yī)保制度的穩(wěn)健運(yùn)行，又給老百姓就醫(yī)造成諸多不便。此外，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)主要由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)歸民政部門管理，其引入醫(yī)療服務(wù)又需要衛(wèi)生部門的批準(zhǔn)，這就造成部門間的利益沖突。醫(yī)療資源的壟斷既不利于晚期癌癥患者的康復(fù)治療，也不利于提高制度的透明度和公平性。

2 基于精準(zhǔn)醫(yī)療的支付方式探索

要改革癌癥治療的付費(fèi)方式，首先需要理順費(fèi)用支付范疇。癌癥患者的費(fèi)用主要有以下三塊：基本醫(yī)療費(fèi)用、長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)費(fèi)用和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)治療等費(fèi)用。對(duì)于晚期癌癥患者而言，一般的醫(yī)療服務(wù)難以滿足其需求，他們更需要康復(fù)服務(wù)和關(guān)懷醫(yī)療。如何區(qū)分這些服務(wù)涉及到精準(zhǔn)醫(yī)療。精準(zhǔn)治療離不開(kāi)精準(zhǔn)診斷，尤其是對(duì)惡性腫瘤而言，精準(zhǔn)的診斷、合理的分期、準(zhǔn)確的分型將與治療方案、療效及預(yù)后密切相關(guān)。

針對(duì)晚期癌癥患者，在綜合運(yùn)用CT、內(nèi)鏡超聲、磁共振成像（MRI）以及PET-CT提高癌癥診斷和臨床分期準(zhǔn)確度的基礎(chǔ)上，結(jié)合精神科醫(yī)生的心理、日常生活活動(dòng)能力量表對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。通過(guò)大量病例的規(guī)范化治療，積累臨床數(shù)據(jù)、腫瘤樣本后，經(jīng)過(guò)大數(shù)據(jù)分析，對(duì)規(guī)范化治療中出現(xiàn)的“特異性”病例進(jìn)行科學(xué)分析探究，才能得到精準(zhǔn)醫(yī)療的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，制定相應(yīng)的臨床治療指南。這樣不僅有利于癌癥疾病的治療，也為醫(yī)療保險(xiǎn)給付提供標(biāo)準(zhǔn)。

早在2006年，WHO就將癌癥列入慢性病的范疇。為了讓癌癥患者在治療過(guò)程中享受更好的照護(hù)服務(wù)，有些國(guó)家和地區(qū)有相應(yīng)的特種疾病照護(hù)體系。日本人受“落葉歸根”傳統(tǒng)思想的影響，晚期癌癥病人一般會(huì)選擇回家療養(yǎng)。2006年日本介護(hù)保險(xiǎn)法和診療報(bào)酬修訂方案都提到了居家支援診療。癌癥特別照護(hù)與老年長(zhǎng)期護(hù)理的申請(qǐng)流程基本一致，只是評(píng)估量表和84個(gè)計(jì)算機(jī)識(shí)別項(xiàng)有所不同，此外專家認(rèn)定委員會(huì)要求臨床醫(yī)生的醫(yī)學(xué)診斷也進(jìn)行精準(zhǔn)分級(jí)。費(fèi)用方面，特種疾病的照護(hù)費(fèi)用由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支出；對(duì)于尚未達(dá)到繳費(fèi)年齡的癌癥患者，可以申請(qǐng)專項(xiàng)護(hù)理經(jīng)費(fèi)彌補(bǔ)一部分長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用。美國(guó)從2015年開(kāi)始有一項(xiàng)專門的癌癥護(hù)理計(jì)劃（survivorship care plan，SCP），給予晚期癌癥患者專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，并且定期根據(jù)相應(yīng)的量表和病理報(bào)告評(píng)估患者對(duì)疾病的適應(yīng)、生活質(zhì)量、情緒、功能狀態(tài)、疾病的進(jìn)展和生存率，為后續(xù)醫(yī)療方案的修改提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。該計(jì)劃的費(fèi)用支出隸屬于老年醫(yī)療保健計(jì)劃（Medicare），旨在為老年人提供廉價(jià)的醫(yī)療保健服務(wù)。

癌癥患者的治療正從傳統(tǒng)的藥物治療走向多學(xué)科、多元化，其中營(yíng)養(yǎng)療法、能量療法、補(bǔ)充替代療法都是比較常見(jiàn)的干預(yù)療法。如營(yíng)養(yǎng)療法，由營(yíng)養(yǎng)師在健康評(píng)估后制定營(yíng)養(yǎng)方案 ，以改善患者的身體狀況，提高自身免疫力。但這部分支出屬于自費(fèi)服務(wù)范疇，需要患者自掏腰包。在中國(guó)，中醫(yī)、針灸療法等補(bǔ)充替代療法對(duì)患者的生理、心理、社會(huì)功能以及生活質(zhì)量都有重要影響。Lim等將20例晚期癌癥患者隨機(jī)分為接受針灸治療組和護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)的支持性照護(hù)組，結(jié)果顯示，針灸的依從率是90%，護(hù)士組是80%，針灸組每次癥狀得分下降22%，護(hù)士組下降14%[2]。對(duì)于這些有效卻未納入醫(yī)保支付范圍的治療手段，晚期患者往往只是淺嘗輒止，不愿為家人增加更多負(fù)擔(dān)。

3 相關(guān)政策建議

3.1 實(shí)現(xiàn)DRGs在癌癥醫(yī)療保險(xiǎn)支付管理中的應(yīng)用

在癌癥治療中，精準(zhǔn)醫(yī)療是未來(lái)發(fā)展的大趨勢(shì)，DRGs-PPS則是與之相匹配的醫(yī)保支付方式。兩者都需借助計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，以疾病和手術(shù)操作規(guī)范化為基礎(chǔ)，以數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)化為指南，在大數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷治療和付費(fèi)。傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式往往不會(huì)考慮住院收治病種的差異，但是病種不同、疾病復(fù)雜程度不同、治療難易程度不同，費(fèi)用就會(huì)產(chǎn)生差異。借助DRGs的分組和指標(biāo)評(píng)價(jià)分析，可以實(shí)現(xiàn)以同類病種為單位設(shè)定考核指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行有針對(duì)性地設(shè)定，使得醫(yī)保管理更加精細(xì)化、指標(biāo)測(cè)算更加客觀公正。DRGs的引入，還可以避免癌癥病人接受許多無(wú)反應(yīng)的常規(guī)診療項(xiàng)目，減少醫(yī)療費(fèi)用支出，提高醫(yī)?；鸬睦眯?。此外，對(duì)于癌癥病人的用藥，醫(yī)保支付范圍較小，可合理確定高值癌癥藥物的報(bào)銷比例，這樣既可以控制基金風(fēng)險(xiǎn)，也能保證癌癥病人的就醫(yī)公平性。

3.2 探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，提供癌癥專科護(hù)理服務(wù)

晚期癌癥患者一般以老年人為主，因疾病引起的功能障礙需要長(zhǎng)期照護(hù)。這種社會(huì)服務(wù)的成本遠(yuǎn)低于醫(yī)療服務(wù)，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。目前國(guó)內(nèi)不僅缺乏癌癥專科護(hù)士，對(duì)癌癥晚期病人的關(guān)懷照護(hù)也不夠到位。從病原學(xué)機(jī)制出發(fā)，根據(jù)癥狀的不同進(jìn)行專業(yè)化的癥狀管理，可以提高干預(yù)的效果，簡(jiǎn)化干預(yù)過(guò)程，提高資源利用率。相關(guān)研究表明，癌癥的?？谱o(hù)理在疼痛和化療相關(guān)惡心管理上顯著優(yōu)于非認(rèn)證護(hù)理，且工作滿意度、患者滿意度也高于非?？谱o(hù)士組[3]。

但是目前市場(chǎng)上的照護(hù)服務(wù)價(jià)格高、服務(wù)質(zhì)量參差不齊，以常規(guī)照護(hù)服務(wù)為主，不僅患者經(jīng)濟(jì)上難以承擔(dān)，照護(hù)質(zhì)量也得不到保證。需要探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，這樣可以激勵(lì)社會(huì)和市場(chǎng)機(jī)構(gòu)進(jìn)入照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)，促進(jìn)市場(chǎng)有序競(jìng)爭(zhēng)；照護(hù)服務(wù)的嚴(yán)格管理和監(jiān)督，也可引導(dǎo)照護(hù)機(jī)構(gòu)提供水平適宜、價(jià)格合理、質(zhì)量可靠的照護(hù)服務(wù)。開(kāi)發(fā)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)涉及的問(wèn)題除了專業(yè)的護(hù)理服務(wù)外，還需要科學(xué)合理的評(píng)估程序。美國(guó)的專項(xiàng)照護(hù)計(jì)劃早前主要針對(duì)早期癌癥患者，全程記錄癌癥患者在接受護(hù)理后心理、生活質(zhì)量、醫(yī)療效果的變化，評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)由美國(guó)外科委員會(huì)制定，在全美范圍內(nèi)推行。這項(xiàng)計(jì)劃的執(zhí)行，可以平衡晚期癌癥患者的護(hù)理和其他醫(yī)療服務(wù)需求，規(guī)范晚期癌癥患者照護(hù)服務(wù)流程。

3.3 鼓勵(lì)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)

癌癥的醫(yī)療費(fèi)用支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)決定其只能為參保人員提供基本保障，無(wú)法滿足其更高層次的需求。這就需要發(fā)揮多層系醫(yī)療保障體系的整體功能。對(duì)于治療過(guò)程中產(chǎn)生的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、理療費(fèi)等不納入醫(yī)保結(jié)算的費(fèi)用，患者需要通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和慈善等其他途徑解決。

對(duì)于晚期癌癥病人而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付其產(chǎn)生的基本診療和藥品費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付期間的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，商業(yè)健康保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)等彌補(bǔ)自身支付費(fèi)用，這樣的多層次醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)不但可以規(guī)避目前醫(yī)?；鸬闹Ц讹L(fēng)險(xiǎn)，也可以降低“災(zāi)難性醫(yī)療支出”，減少因病致貧的幾率，提高晚期癌癥患者的生存質(zhì)量。

[1]Francis S. Collins, M.D., Ph.D., Harrold Varmus, M.D. A new initiative on precision medicine[J].New England Journal of Medicine,2015,372(9):793-795.

[2]Lim JT，Wong ET，Aung SK. Is there a role for acupuncture in the symptom management of patients receiving palliative care for cancer？A pilot study of 20 patients comparing acupuncture with nurse-led supportive care[J].Acupunct Med，2011,29(3)：173-179.

[3]唐鈞.建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)紓解醫(yī)保困境[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016,03（89）：31-32.

（本欄目責(zé)任編輯：張 琳）

Discussion on the Comprehensive Payment for Advanced Cancer Based on Precision Medicine

Gao Lijuan,Zhang Qiqin,Xie Junming
(Zhejiang Traditional Chinese Medical Hospital, Hangzhou, 310006)

Terminal cancer precision medicine contains medical treatment, as well as long-term care and rehabilitation therapy for advanced cancer patients. However, the payment of insurance for the treatment is single and the reimbursement ratio is low, which resulted in the dif ficulty of medical insurance covering all cost in terminal cancer therapy. Therefore, clarifying payment mechanism and innovating payment methods are very important for terminal cancer precision medicine.

comprehensive therapy, precision medicine, advanced cancer, payment methods

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-50-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.012

2016-5-11

高麗娟，浙江省中醫(yī)院財(cái)務(wù)總監(jiān)，主要研究方向：物價(jià)及醫(yī)保管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)規(guī)劃。