鞏曉力

（中國太平保險(xiǎn)集團(tuán)總部 香港 999077）

美國醫(yī)療費(fèi)用支付方式新趨勢(shì)
——基于價(jià)值的補(bǔ)償機(jī)制

鞏曉力

（中國太平保險(xiǎn)集團(tuán)總部 香港 999077）

美國醫(yī)療保險(xiǎn)和健康管理領(lǐng)域的控費(fèi)方式，正從傳統(tǒng)的按照服務(wù)項(xiàng)目收取醫(yī)療費(fèi)用的體系，逐漸過渡到考慮治療或預(yù)防效果的收費(fèi)體系，即基于價(jià)值的補(bǔ)償機(jī)制（VBR）。以責(zé)任制醫(yī)療組織（ACO）為代表的新型醫(yī)療組織發(fā)展迅速，醫(yī)生和醫(yī)療專業(yè)人員在醫(yī)?？刭M(fèi)中發(fā)揮了更大的作用。這一趨勢(shì)無論在美國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中都非常明顯。

醫(yī)療費(fèi)用；價(jià)值； VBR； ACO

近年來，以醫(yī)療改革為催化劑，由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)助推，一種全新的醫(yī)療費(fèi)用支付方式——基于價(jià)值的補(bǔ)償機(jī)制（Value-Based Reimbursement，簡稱VBR）——逐漸成為美國醫(yī)療保險(xiǎn)和健康管理領(lǐng)域的新趨勢(shì)。

1 基本概念

長期以來，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是按照服務(wù)項(xiàng)目向病人收取費(fèi)用（Fee For Service,或FFS），而實(shí)際的治療效果并不是收費(fèi)機(jī)制中的考慮因素。這一機(jī)制導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加服務(wù)項(xiàng)目的使用量，以獲取更大利益。而一些更優(yōu)的治療方案，由于減少了服務(wù)項(xiàng)目，或者使用了成本更低的措施，雖然非常有利于病人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（費(fèi)用支付方），卻導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入和盈利減少，因此推行有一定困難。

案例一：波士頓的一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（Brigham and Women's Hospital，布里格姆婦科醫(yī)院）建立了一個(gè)放射醫(yī)學(xué)預(yù)授權(quán)系統(tǒng)，所有醫(yī)生給病人開出的放射檢查處方（如X光檢查、CT等）都需要進(jìn)行審核，通過核對(duì)病歷，判斷處方是否符合美國放射醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)關(guān)于放射檢查的操作指引。審核程序使病人的安全性得到提升，也使很多“低價(jià)值”的檢查被否決（例如，對(duì)于肺血栓的CT檢查數(shù)量降低了20%），但由于影響了醫(yī)院和醫(yī)生的收入，遭到許多醫(yī)生的反對(duì)。因?yàn)榇蟛糠植∪硕加杀ｋU(xiǎn)公司支付醫(yī)療賬單，在這一案例中，保險(xiǎn)公司成為最大的獲利者。

案例二：在為乳腺癌病人施行乳房腫瘤切除術(shù)時(shí)，通常要取組織標(biāo)本進(jìn)行病理顯微分析，完成這一過程一般需要24小時(shí)以上。美國的梅奧診所（Mayo Clinic）使用新技術(shù)，使得病理結(jié)果能在20分鐘內(nèi)（即手術(shù)結(jié)束前）獲得，手術(shù)醫(yī)生能夠根據(jù)結(jié)果當(dāng)場(chǎng)切除所有癌變組織。這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用后，僅有3.2%的病人需要在30日內(nèi)進(jìn)行二次手術(shù)，而在未使用該技術(shù)的情況下，這一比率為13.2%。但是，由于病人的后續(xù)手術(shù)需要減少，梅奧診所的收入也相應(yīng)減少。

新興的基于價(jià)值補(bǔ)償機(jī)制（VBR）徹底顛覆了傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)（FFS）體系，對(duì)上述案例中的支付不公和利益沖突問題進(jìn)行了必要的糾正。VBR的核心理念是醫(yī)療服務(wù)應(yīng)依據(jù)其給人們帶來的實(shí)際價(jià)值（Value），即治療或預(yù)防的效果收取費(fèi)用，而不應(yīng)鼓勵(lì)濫用昂貴而無效果的或低價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目。醫(yī)療方案如服務(wù)使用數(shù)量和成本低于標(biāo)準(zhǔn)，但能夠達(dá)到同樣或者更好效果的，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該獲得額外獎(jiǎng)勵(lì)，比如將節(jié)約的成本部分或全部返還給該醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

圖1 美國雇員醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)變化（1988-2015年）

2 產(chǎn)生背景

VBR在美國的產(chǎn)生是對(duì)上世紀(jì)末管理式醫(yī)療（Managed Care，簡稱MC）出現(xiàn)的種種問題的矯正，是美國醫(yī)改的核心內(nèi)容之一，意在解決在確保醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用這一久攻不破的難題。

為了降低醫(yī)療成本，從上世紀(jì)60年代起，美國興起了管理式醫(yī)療，主要做法是保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間達(dá)成協(xié)議，由后者向前者的保險(xiǎn)客戶提供醫(yī)療服務(wù)，以保證其可以享受到較低的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)通過利益共享、費(fèi)用分擔(dān)等手段將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而減輕保險(xiǎn)公司的賠付負(fù)擔(dān)。在極端情況下，保險(xiǎn)公司僅按照參保人數(shù)每月支付固定的費(fèi)用給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由后者承擔(dān)全部賠付風(fēng)險(xiǎn)。

管理式醫(yī)療（MC）一度作為醫(yī)療保險(xiǎn)的成功模式廣受推崇，但上世紀(jì)90年代這一模式開始暴露出一些問題。一個(gè)突出的表現(xiàn)是，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠付責(zé)任的情況下，其為了節(jié)省費(fèi)用，往往降低實(shí)際醫(yī)療質(zhì)量；同時(shí)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)客戶的限制過多，遭到廣泛批評(píng)。例如，HMO（Health Maintenance Organization），健康維護(hù)組織，其病人只能在既定醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)，且無法自由選擇醫(yī)生，該模式實(shí)行分級(jí)診療，會(huì)員通常被要求選擇一名首診醫(yī)生（primary care physician）作為守門人，如有需要，由守門人轉(zhuǎn)診至HMO網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的專科醫(yī)生。一些提供網(wǎng)外選擇的管理式醫(yī)療組織，雖所受非議較少，但實(shí)際控費(fèi)效果卻大打折扣。例如PPO（Preferred Provider Organization)，優(yōu)選醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織，與HMO相比限制較少，價(jià)格也更高，會(huì)員參保后，保險(xiǎn)公司會(huì)提供一份優(yōu)選醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單以供選擇，凡在名單中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用可由保險(xiǎn)公司報(bào)銷，會(huì)員也可選擇在網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，此時(shí)自費(fèi)比例較高。

在美國，控費(fèi)效果最明顯的HMO從上世紀(jì)90年代中期開始衰落，所占雇員醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的份額從1996年最高峰的31%一路跌至2015年的14%，而控費(fèi)效果不佳的PPO同期市場(chǎng)份額則從28%提升至52%。如圖1所示，上世紀(jì)80年代末至90年代初，以HMO為代表的管理式醫(yī)療迅速發(fā)展，雇員醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)逐漸被管理式醫(yī)療占據(jù)。但從上世紀(jì)90年代中期起，比HMO更為寬松的PPO逐漸占領(lǐng)市場(chǎng)。

2006年，以VBR為基礎(chǔ)的責(zé)任制醫(yī)療組織（Accountable Care Organization，簡稱ACO）概念被提出。ACO是由不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生、醫(yī)院等自愿組織起來的協(xié)同合作的總體，負(fù)責(zé)與支付機(jī)構(gòu)（如醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）簽訂合同，為指定人群提供醫(yī)療服務(wù)。在保證醫(yī)療服務(wù)達(dá)到必要質(zhì)量的同時(shí)，醫(yī)療支出低于預(yù)先設(shè)定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，則節(jié)省的醫(yī)療費(fèi)用越多，ACO可以拿到的經(jīng)濟(jì)嘉獎(jiǎng)越多。與管理式醫(yī)療組織不同，ACO的主導(dǎo)者不是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療從業(yè)者；更重要的是，ACO將醫(yī)療費(fèi)用的支付與醫(yī)療質(zhì)量相聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)了以價(jià)值為核心的VBR機(jī)制。根據(jù)美國醫(yī)保與醫(yī)助服務(wù)中心CMS（美國公共醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)，負(fù)責(zé)管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，目前覆蓋1億人群）公布的數(shù)據(jù)，截至2015年4月，全美ACO數(shù)量已達(dá)423個(gè)，覆蓋792萬人，且呈現(xiàn)快速增長趨勢(shì)。隨著新興ACO的涌現(xiàn)，管理式醫(yī)療組織也紛紛嘗試從FFS向VBR機(jī)制轉(zhuǎn)變。

CMS于2006年開始嘗試VBR機(jī)制，當(dāng)年推出了醫(yī)生質(zhì)量報(bào)告系統(tǒng)，對(duì)于提供“醫(yī)療照顧”制度（Medicare）醫(yī)保服務(wù)、結(jié)果符合相應(yīng)質(zhì)量要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予一定百分比的費(fèi)用獎(jiǎng)勵(lì)。2011年CMS宣布了首批32個(gè)Medicare認(rèn)可的ACO，一方面對(duì)其設(shè)立多達(dá)33項(xiàng)的考核指標(biāo)來控制質(zhì)量，另一方面提供高達(dá)60%的節(jié)余返還。這33項(xiàng)指標(biāo)中涉及體重監(jiān)控、乳腺癌預(yù)防、高血壓/高血脂/高血糖預(yù)防、患者溝通、健康教育、戒煙指導(dǎo)、抑郁癥預(yù)防等各個(gè)方面，最終由各單項(xiàng)評(píng)價(jià)計(jì)算出綜合質(zhì)量得分，并根據(jù)綜合質(zhì)量得分確定不同的返還節(jié)余比例（醫(yī)療組織獲得的返還獎(jiǎng)勵(lì)=實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用節(jié)余x返還結(jié)余比例）。

3 發(fā)展趨勢(shì)

美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部（HHS）對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用支付機(jī)制，根據(jù)其引入醫(yī)療質(zhì)量因素的不同程度，總共分為四個(gè)類別：

類別1：純FFS機(jī)制。醫(yī)療費(fèi)用支付與醫(yī)療質(zhì)量無任何關(guān)聯(lián)。

類別2：以FFS為基礎(chǔ)，但支付根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)做少量調(diào)整（比如對(duì)二次入院、在醫(yī)院感染等進(jìn)行處罰）。

類別3：建立在FFS基礎(chǔ)上的替代支付機(jī)制，比如根據(jù)質(zhì)量指標(biāo)確定的對(duì)節(jié)約或超額費(fèi)用的分享分擔(dān)。

類別4：純VBR機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)特定人群的長期（如3-5年）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)，費(fèi)用支付完全不取決于醫(yī)療服務(wù)的使用量，而只與整個(gè)人群的健康結(jié)果有關(guān)。

目前醫(yī)療費(fèi)用支付從F F S向VBR機(jī)制過渡的趨勢(shì)十分明顯。根據(jù)CMS的統(tǒng)計(jì)，在2011年以前，Medicare的絕大部分醫(yī)療費(fèi)用都是在FFS機(jī)制下按照服務(wù)項(xiàng)目支付的。受到奧巴馬新醫(yī)改法案的推動(dòng)，截至2015年初，Medicare支付中已經(jīng)有20%的比例屬于以上類別3和類別4，即引入了較高程度的VBR機(jī)制的支付方式。而美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部制定的目標(biāo)是到2016年，Medicare在類別3至類別4的比例將達(dá)到支付總額的30%，類別2至類別4的比例將達(dá)到85%；到2018年，類別3至類別4的比例進(jìn)一步提升到50%，類別2至類別4的比例達(dá)到90%（如圖2所示）。

圖2 Medicare支付方式向VBR轉(zhuǎn)變

在商業(yè)保險(xiǎn)方面，保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直是VBR的支持和推動(dòng)者。到2014年底，在醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的商業(yè)保險(xiǎn)支付中，已有40%是基于VBR的。由全國最主要的一些健康保險(xiǎn)公司（如Aetna、藍(lán)十字等）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如Ascension Health、Trinity Health等）組成的醫(yī)療改革工作小組宣稱，到2020年，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中將有75%的份額采取VBR的付費(fèi)機(jī)制。

4 啟示和思考

由于美國并沒有提供覆蓋所有人群的基本醫(yī)保，因此，給商業(yè)保險(xiǎn)留下了很大空間，其商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展一直走在世界前列。美國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)歷了從費(fèi)用報(bào)銷式、到管理式醫(yī)療、再到引入VBR機(jī)制，其發(fā)展路徑值得學(xué)習(xí)和研究。

目前我國的基本醫(yī)療改革正嘗試走出傳統(tǒng)的費(fèi)用報(bào)銷模式，計(jì)劃2016年將在全國70%左右的地市開展分級(jí)診療試點(diǎn)。事實(shí)上，包括分級(jí)診療在內(nèi)的許多控費(fèi)手段，早在上個(gè)世紀(jì)美國傳統(tǒng)的管理式醫(yī)療階段就是十分普遍的做法。而最終美國管理式醫(yī)療的發(fā)展指向VBR，也說明了在強(qiáng)調(diào)控制醫(yī)療成本的同時(shí)，亦應(yīng)重視提高醫(yī)療質(zhì)量。

VBR在美國的發(fā)展歷程給予我們?cè)S多啟示與借鑒：

一是無論是基本醫(yī)療還是商業(yè)健康保險(xiǎn)，在控費(fèi)過程中都應(yīng)兼顧各方利益。將風(fēng)險(xiǎn)簡單傳遞給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)保險(xiǎn)公司來說在短期內(nèi)可以獲得較大利益，但如果最終是以犧牲醫(yī)療質(zhì)量(病人利益)為代價(jià)，其模式必然不可持續(xù)。而新興的VBR模式則在實(shí)施控費(fèi)同時(shí)，強(qiáng)調(diào)長期的醫(yī)療質(zhì)量和健康結(jié)果，鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者之間互相協(xié)調(diào)，獎(jiǎng)勵(lì)低成本的預(yù)防措施，使得多方共贏的局面成為可能。

二是VBR的推廣推動(dòng)了以ACO為代表的新型醫(yī)療管理組織的發(fā)展，充分證明：由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專業(yè)人士對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系及其費(fèi)用構(gòu)成非常了解，在控費(fèi)過程中應(yīng)該并且能夠發(fā)揮主導(dǎo)作用。在我國，醫(yī)療控費(fèi)目前主要仍由社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)推動(dòng)，借鑒美國的VBR模式，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)者在控制醫(yī)療成本方面的積極性和參與度，或許能為我國今后的醫(yī)改提供新的思路。

三是成功轉(zhuǎn)換到VBR需要制定詳細(xì)的醫(yī)療質(zhì)量和合理費(fèi)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（建立醫(yī)療質(zhì)量和合理費(fèi)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是向VBR轉(zhuǎn)變的重點(diǎn)和難點(diǎn)，尤其是如何確定合理費(fèi)用，實(shí)際操作中有各種方式，現(xiàn)在仍存較多爭(zhēng)議），并建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量報(bào)告體系，對(duì)于參與者醫(yī)療數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)及分析處理大數(shù)據(jù)的能力都提出了較高要求。

[1]Thomas H.Lee, MD, MSc & Laura S. Kaiser, Turning Value-Based Health Care into a Real Business Model.

[2]CMS. Better Care, Smarter Spending, Healthier People: Paying Providers for Value, Not Volume. [3]Alein Enthoven, The Rise and Fall of HMOs Shows How a Worthy Idea Went Wrong.

[4]Brian Albright, The Future Includes Value-Based Reimbursement.

[5]Valence Health, Models of Value-Based Reimbursement.

[6]Michael Powe. Transitioning From Fee-for-Service to Value-Based Payments.

（本欄目責(zé)任編輯：李曉楠）

The New Trend of Health Insurance Payment in the USA——the Value-based Compensation Mechanism

Gong Xiaoli
(China Taiping Insurance Group Headquarters,HK,999077)

The entire U.S. healthcare industry is gradually changing from traditional fee-for-service payments to value-based reimbursement (VBR), which emphasizes the quality and the outcome of the services as an opposite to the quantity of services performed. Together with VBR model, newly emerged health care organizations like ACO are growing very fast, where hospitals, doctors, physicians and other medical professionals play greater roles than ever in medical cost control. The trend is obvious in both social and commercial medical insurance system of the USA.

health-care costs, value, value-based reimbursement (VBR), accountable care organization (ACO)

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-63-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.016

2016-7-13

鞏曉力，中國太平保險(xiǎn)集團(tuán)總部（香港）職員，北美精算師，主要研究方向：保險(xiǎn)戰(zhàn)略，精算和醫(yī)療保險(xiǎn)。