金 華

（吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 長(zhǎng)春 130022）

吉林省醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)踐探索

金 華

（吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 長(zhǎng)春 130022）

為應(yīng)對(duì)日益增長(zhǎng)的失能人員的醫(yī)療照護(hù)需求，完善與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)療保障體系，2015年，吉林省將建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度作為工作重點(diǎn)強(qiáng)力推進(jìn)，在全國(guó)率先啟動(dòng)試點(diǎn)，并取得了初步成效。長(zhǎng)春市作為首批試點(diǎn)城市，有46.8%的長(zhǎng)期失能人員和2.1%的短期失能人員從中受益。本文介紹了吉林省醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度建立的背景，總結(jié)了該省醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)工作現(xiàn)狀、實(shí)踐情況，分析了存在的問(wèn)題并提出了改進(jìn)完善的措施和辦法。

醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度；失能人員；醫(yī)療保險(xiǎn)

1 實(shí)施背景

1.1 人口老齡化發(fā)展迅速

數(shù)據(jù)顯示，作為東北老工業(yè)基地之一的吉林省，由于出生人口逐年下降和年輕人員大量流出，2015年末，全省65歲以上老年人口已達(dá)到310萬(wàn)，占全省總?cè)丝诘?1.24%，高于全國(guó)0.74個(gè)百分點(diǎn)，進(jìn)入老齡化快速發(fā)展時(shí)期，老年人口比重出現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2050年，吉林省將有一半人口是老年人。伴隨著迅速的人口老化，老年群體的高齡化、空巢化、失能化等問(wèn)題日趨嚴(yán)重，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求也將大幅上升，社會(huì)保障壓力越來(lái)越大。

1.2 家庭結(jié)構(gòu)日益小型化

目前，吉林省平均家庭戶規(guī)模為2.94人，低于全國(guó)平均水平，且呈逐年下降趨勢(shì)。由于家庭結(jié)構(gòu)日趨小型化，使得家庭為失能人員提供的可利用照護(hù)資源不容樂(lè)觀，現(xiàn)有的家庭結(jié)構(gòu)越來(lái)越難以解決失能人員照護(hù)問(wèn)題，“一人失能，全家失衡”現(xiàn)象每天都在發(fā)生。據(jù)調(diào)查，家中的失能半失能人員使得其他家庭成員感到疲憊不堪，失能半失能人員及其家屬對(duì)現(xiàn)有照護(hù)體系感到不滿。

1.3 “空巢家庭”大量涌現(xiàn)

吉林省所有家庭當(dāng)中，有近4成為2人以下家庭。隨著城市化進(jìn)程的加快，家庭空巢化的態(tài)勢(shì)進(jìn)一步擴(kuò)大，空巢家庭的老人面臨精神寄托和日常生活照料雙缺失的風(fēng)險(xiǎn)，這必將對(duì)傳統(tǒng)的僅靠家庭內(nèi)部成員提供照護(hù)的模式產(chǎn)生強(qiáng)烈沖擊，新照護(hù)模式的推出迫在眉睫。

1.4 醫(yī)藥費(fèi)用不斷攀升

失能半失能人員醫(yī)療照護(hù)資金需求巨大。以長(zhǎng)春市為例，僅2014年參保人員因病需要一級(jí)護(hù)理的就有近9萬(wàn)人，且主要集中在省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這不僅給醫(yī)保基金帶來(lái)巨大支付壓力，高昂的照護(hù)費(fèi)用更是讓失能人員及其家庭難以支撐。

1.5 現(xiàn)行的制度體系不能滿足照護(hù)需求

眾所周知，老年群體大多面臨收入減少、疾病增多、失能半失能幾率增大等三大風(fēng)險(xiǎn)，前兩項(xiàng)已有養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)予以應(yīng)對(duì)，而失能半失能的風(fēng)險(xiǎn)卻缺少制度安排，成為社保體系的短板。

2 實(shí)踐及成效

2.1 統(tǒng)籌規(guī)劃，試點(diǎn)先行

2015年，吉林省根據(jù)本地實(shí)際，決定建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度?？紤]到吉林省屬經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)省份，各地市之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，醫(yī)療照護(hù)制度實(shí)施不可能“齊步走”，保障水平亦不可能“一刀切”，吉林省人社部門確定了 “2年試點(diǎn)、3年推開(kāi)、5年全覆蓋”的總體目標(biāo)，明確了制度設(shè)計(jì)和政策制定的3點(diǎn)基本原則：一是小步慢跑，量力而行原則。通過(guò)省內(nèi)測(cè)算，全省9個(gè)市州中，5個(gè)市州基金具有一定的持續(xù)保障能力，試點(diǎn)先從這部分地區(qū)展開(kāi)。二是框架統(tǒng)一，區(qū)別保障原則。吉林省明確，試點(diǎn)階段保障群體是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的參保人員，保障范圍為長(zhǎng)期失能人員、短期失能人員，保障標(biāo)準(zhǔn)略高于醫(yī)療保險(xiǎn)住院標(biāo)準(zhǔn)。三是多方籌資，獨(dú)立運(yùn)行原則。起步之初在不增加單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，對(duì)參保職工和居民明確了不同的籌資渠道，個(gè)人不另行繳費(fèi)。經(jīng)吉林省政府同意，確定長(zhǎng)春市為2015年第一批試點(diǎn)，吉林市、松原市成為2016年第二批醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)城市。

2.2 摸清底數(shù)，精準(zhǔn)發(fā)力

2.2.1 認(rèn)真調(diào)研測(cè)算。2015年初，試點(diǎn)任務(wù)明確后，長(zhǎng)春市迅速開(kāi)展工作，先后對(duì)上海、青島等地照護(hù)保險(xiǎn)制度開(kāi)展情況進(jìn)行了調(diào)研，會(huì)同民政、衛(wèi)計(jì)委等部門對(duì)制度覆蓋人群、照護(hù)病種情況、醫(yī)療費(fèi)用支出、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)情況及照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行了深入摸底，認(rèn)真測(cè)算，確定了照護(hù)保險(xiǎn)支付項(xiàng)目、支付標(biāo)準(zhǔn)、資金來(lái)源等關(guān)鍵問(wèn)題，特別是明確各級(jí)政府要給予“兜底”支持，確保制度平穩(wěn)運(yùn)行。

2.2.2 廣泛征求意見(jiàn)。在制度設(shè)計(jì)和論證階段，多次征求社會(huì)各界意見(jiàn)，廣采眾長(zhǎng)。一是進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。按照量入為出的原則，對(duì)制度運(yùn)行中可能出現(xiàn)的情況進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，從評(píng)估結(jié)果看，長(zhǎng)春市建立該項(xiàng)制度的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)可控；二是召開(kāi)聽(tīng)證會(huì)。重點(diǎn)就待遇支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)聽(tīng)取參保人員意見(jiàn)，參會(huì)代表對(duì)制度建立給予高度認(rèn)同和期盼，認(rèn)為建立照護(hù)保險(xiǎn)制度是政府關(guān)注民生的重大舉措；三是召開(kāi)經(jīng)辦服務(wù)座談會(huì)。邀請(qǐng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等相關(guān)負(fù)責(zé)人參會(huì)，就政策標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理服務(wù)等核心內(nèi)容聽(tīng)取各方意見(jiàn)建議，參會(huì)代表的合理建議，寫入了《經(jīng)辦細(xì)則》；四是征求有關(guān)專家學(xué)者及人大代表建議。有關(guān)專家和人大代表對(duì)制度建立給予了高度肯定，對(duì)制度可持續(xù)發(fā)展提出了合理建議；五是及時(shí)向國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)部門報(bào)告，得到了肯定與支持。

2.2.3 明確政策框架。省市共同確定了長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)政策的主要框架：一是覆蓋范圍為參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員；二是統(tǒng)籌層次為市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)經(jīng)辦；三是籌資方式主要是從基金中劃轉(zhuǎn)，參保職工從個(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)0.2%、從統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)0.3%（單建統(tǒng)籌的從統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)0.5%），城鎮(zhèn)居民從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃20元，從大病保險(xiǎn)基金中劃10元；四是待遇保障。對(duì)入住定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)接受日常照料和護(hù)理的，參保職工補(bǔ)償90%、參保居民補(bǔ)償80%；五是基金管理。按照基金劃撥來(lái)源，分為城鎮(zhèn)職工照護(hù)保險(xiǎn)基金和城鎮(zhèn)居民照護(hù)保險(xiǎn)基金，實(shí)行統(tǒng)一管理、分賬核算、統(tǒng)一支付；六是醫(yī)療服務(wù)管理。建立 “兩個(gè)范圍”“一個(gè)定點(diǎn)”“一個(gè)結(jié)算方式”的醫(yī)療服務(wù)管理模式，“兩個(gè)范圍”即失能人員醫(yī)療照護(hù)短期照護(hù)病種范圍和失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)照護(hù)項(xiàng)目范圍，“一個(gè)定點(diǎn)”即定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)，“一個(gè)結(jié)算方式”即基本醫(yī)療保險(xiǎn)與定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)實(shí)行直接結(jié)算。

2.3 全面實(shí)施，成效顯著

2.3.1 建立完善配套的制度體系。長(zhǎng)春市將醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)納入幸福長(zhǎng)春建設(shè)20件民生實(shí)事之一，按照“以人為本、統(tǒng)籌安排”的原則，先后出臺(tái)了《長(zhǎng)春市人民政府辦公廳關(guān)于建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》《長(zhǎng)春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施辦法》以及《關(guān)于確定長(zhǎng)春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)首批試點(diǎn)單位的通知》《關(guān)于確定長(zhǎng)春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)照護(hù)項(xiàng)目范圍的通知》《關(guān)于確定長(zhǎng)春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)短期照護(hù)病種范圍的通知》《長(zhǎng)春市醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》等“2主4輔”規(guī)范指導(dǎo)性文件，明確了覆蓋范圍、統(tǒng)籌層次、籌資方式、待遇標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法、照護(hù)項(xiàng)目、服務(wù)范圍、定點(diǎn)管理、失能標(biāo)準(zhǔn)、耗材標(biāo)準(zhǔn)、 審核審批等政策，為照護(hù)保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展奠定了基礎(chǔ)。

2.3.2 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的管理方式。對(duì)參保人員生活自理能力開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，日常生活活動(dòng)能力（ADL）低于40分的，按照國(guó)家《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》確定符合一級(jí)護(hù)理?xiàng)l件、生活自理能力重度依賴的，體例狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（卡氏評(píng)分KPS）低于50分的癌癥晚期患者，通過(guò)養(yǎng)老護(hù)理、疾病治療、臨終關(guān)懷“三位一體”模式， 實(shí)現(xiàn)了生活照料護(hù)理與疾病治療的無(wú)縫對(duì)接。同時(shí)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)、照護(hù)保險(xiǎn)專區(qū)燈箱、照護(hù)病房標(biāo)識(shí)、照護(hù)病床床頭卡、養(yǎng)老院護(hù)理員胸牌、宣傳展板等實(shí)行“統(tǒng)一管理，統(tǒng)一標(biāo)識(shí)”，全市統(tǒng)一設(shè)計(jì)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一執(zhí)行，推進(jìn)了照護(hù)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程。

2.3.3 建立第三方評(píng)估機(jī)制。2016年，長(zhǎng)春市制定了《2016年度長(zhǎng)春市醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)履約能力評(píng)估實(shí)施方案（試行）》，開(kāi)展照護(hù)機(jī)構(gòu)履約能力評(píng)估。具體由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托專家咨詢委員會(huì)組成評(píng)估組，對(duì)申請(qǐng)簽約的醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地評(píng)估，依據(jù)《醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)地評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估賦分，并對(duì)評(píng)估情況進(jìn)行了公示，有效地促進(jìn)了照護(hù)機(jī)構(gòu)為參保人員提供更為優(yōu)質(zhì)規(guī)范的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。

2.3.4 主要成效。目前，吉林省首批試點(diǎn)的長(zhǎng)春市共有醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)46家，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)有26家，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有20家。失能人員入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，全年費(fèi)用在4萬(wàn)元左右，通過(guò)照護(hù)保險(xiǎn)補(bǔ)償，參保職工全年只需承擔(dān)3600元左右，參保居民只需承擔(dān)7200元左右，就能享受全年的照護(hù)服務(wù)。另外，這一措施還將提高醫(yī)?；鹗褂眯?，緩解醫(yī)保支付壓力。同時(shí)，該制度的實(shí)施能夠?qū)⑹苋藛T更好地分流到養(yǎng)老醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)，減少了醫(yī)療基金的支付壓力，也增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病床周轉(zhuǎn)率，使醫(yī)療資源合理利用，有效解決了“一人失能，全家失衡”的現(xiàn)狀，全省已有3395名參保全失能人員享受了照護(hù)險(xiǎn)待遇，醫(yī)?；鹬Ц哆_(dá)2100多萬(wàn)元，綜合報(bào)銷比例達(dá)88%，被老百姓譽(yù)為 “最具幸福感的民生實(shí)事”。在首批試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，2016年初，吉林省人社廳召開(kāi)失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)長(zhǎng)春現(xiàn)場(chǎng)暨推進(jìn)會(huì)議，將吉林市、松原市列為第二批試點(diǎn)城市，重點(diǎn)指導(dǎo)兩個(gè)城市結(jié)合本地實(shí)際，探索建立照護(hù)保險(xiǎn)制度。目前，在人社部門充分調(diào)研論證、測(cè)算摸底的基礎(chǔ)上，當(dāng)?shù)卣?wù)會(huì)已經(jīng)通過(guò)照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施方案，并已順利推進(jìn)實(shí)施。

3 問(wèn)題分析

3.1 籌資機(jī)制有待健全

吉林省有關(guān)試點(diǎn)城市目前的籌資機(jī)制為直接從醫(yī)?；鹬袆潛?，無(wú)法體現(xiàn)社會(huì)保障權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，也無(wú)法體現(xiàn)政府、用人單位和個(gè)人的責(zé)任，同時(shí)，政府投入不足、社會(huì)支持乏力也在一定程度上制約了照護(hù)保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展。

3.2 待遇保障范圍有待調(diào)整

人社部《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障范圍為長(zhǎng)期失能人員日常照護(hù)費(fèi)用，而吉林省照護(hù)保險(xiǎn)待遇保障范圍除長(zhǎng)期失能人員外，還包括短期失能和臨終關(guān)懷，與國(guó)家《指導(dǎo)意見(jiàn)》保障范圍稍有差別。

3.3 老年服務(wù)業(yè)發(fā)展滯后，專業(yè)照護(hù)人員不足

現(xiàn)有的護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量少、規(guī)模小、條件差，配套設(shè)施不完善，且專業(yè)照護(hù)人員嚴(yán)重不足，以長(zhǎng)春市為例，按照失能老人1：3的照護(hù)比例，長(zhǎng)春市約需3萬(wàn)名專業(yè)照護(hù)人員，而目前只有4000多人。

4 對(duì)策建議

4.1 明確政府、企業(yè)、個(gè)人責(zé)任

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)成為一項(xiàng)獨(dú)立的保險(xiǎn)制度，有獨(dú)立的籌資渠道，建立政府、用人單位、個(gè)人共同承擔(dān)的繳費(fèi)機(jī)制，并鼓勵(lì)社會(huì)力量參與。

4.2 適當(dāng)調(diào)整待遇保障范圍

在制度定位、模式選擇上，以長(zhǎng)期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對(duì)象，重點(diǎn)解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用，短期失能人員醫(yī)療照護(hù)費(fèi)用建議在基本醫(yī)療保障制度中解決。

4.3 重視專業(yè)人才的培養(yǎng)

一是加快照護(hù)保險(xiǎn)人才的培養(yǎng)。二是強(qiáng)化對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)人才的專業(yè)培養(yǎng)、加大培訓(xùn)力度，建設(shè)專業(yè)化的服務(wù)隊(duì)伍。三是充分發(fā)揮社區(qū)志愿者的力量，并對(duì)其進(jìn)行專業(yè)的照護(hù)服務(wù)知識(shí)和技巧培訓(xùn)。

[1]長(zhǎng)春市人民政府.關(guān)于建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)（長(zhǎng)府辦發(fā)[2015]3號(hào)）[Z].2015.

[2]長(zhǎng)春市人力資源和社會(huì)保障局.關(guān)于印發(fā)《長(zhǎng)春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》的通知（長(zhǎng)人社[2015]21號(hào)）[Z].2015.

Practice of Nursing Care Insurance System in Jilin

Jin Hua

(Jilin Social Medical Insurance Admi nistration,Changchun,130022)

To meet the growing needs of disabled persons for nursing care, and to improve the medical security system adapting to the economic and social development, in 2015 in Jilin Province, we promoted the establishment the nursing care insurance system for disabled persons, and took the lead in the country to start a pilot study, and have had initial achievements. In Changchun, as one of the f rst pilot cities of Jinlin, there were 46.8% of the long-term disabled and 2.1% short-term disabled persons have bene f t from it. This paper introduced the background of establishing the nursing care insurance system, summarized the current situation in operation and practice, analyzed the existing problems and put forward measures and methods to improve it.

nursing care insurance system, disabled persons, medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）9-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.9.011

2016-8-16

金華，吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局局長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。