于紅紅 劉之蕙 韓全意

（1山東胸科醫(yī)院醫(yī)保辦 濟(jì)南 250013；2北京兒童醫(yī)院醫(yī)保辦 北京 100045；3中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保專業(yè)委員會 北京 100853）

溝通能力是醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員必備的素質(zhì)

于紅紅1劉之蕙2韓全意3

（1山東胸科醫(yī)院醫(yī)保辦 濟(jì)南 250013；2北京兒童醫(yī)院醫(yī)保辦 北京 100045；3中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保專業(yè)委員會 北京 100853）

溝通是一種綜合能力。善于溝通的管理者必須具備較高的政治思想素質(zhì)，較多甚至豐富的歷史文化知識、專業(yè)技術(shù)知識、科學(xué)管理知識和經(jīng)驗(yàn)等。醫(yī)院醫(yī)保工作者要把溝通作為一門學(xué)問來研究，在掌握溝通的技能技巧的同時，更要具有很強(qiáng)的醫(yī)改全局意識、全民健康理念、堅(jiān)持問題和目標(biāo)“雙導(dǎo)向”原則等。

醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員；溝通能力；政治思想素質(zhì)

在醫(yī)療保險管理服務(wù)中，醫(yī)院醫(yī)保管理服務(wù)機(jī)構(gòu)與政府的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)有效溝通，不僅是個工作方法問題，而且直接關(guān)系參保人員合法權(quán)益的維護(hù)、醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)保制度的公平可持續(xù)。

1 溝通是一種綜合能力

在日常工作中，不少人并未把溝通作為辦成事、辦好事的一種能力來看待，也沒有把溝通作為一種能力來培養(yǎng)和建設(shè)，而是僅僅作為處理日常事務(wù)性工作的一種方法。

實(shí)際上，溝通是一種綜合能力。善于溝通的管理者必須具備較高的政治思想素質(zhì)，較多甚至豐富的文化知識、專業(yè)技術(shù)知識、科學(xué)管理知識和經(jīng)驗(yàn)等。其中，政治思想素質(zhì)包括全局觀念、群眾觀念、對管理工作的高度責(zé)任感和事業(yè)心。

就定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保工作者而言，總結(jié)多年來的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，要成為一名善于溝通者，至少應(yīng)具備“六有六不”：（1）有對醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”、共同發(fā)展的大局意識，而不是僅僅站在醫(yī)院利益的角度思考問題；（2）有對醫(yī)保難以割舍的情懷，做到研究醫(yī)保專心致志，服務(wù)醫(yī)保赤心不改，建設(shè)醫(yī)保責(zé)無旁貸，從事醫(yī)保其樂無窮，而不是僅僅把醫(yī)保視為一項(xiàng)工作或一個崗位；（3）有將廣大參保人員視為親人，并為他們解難分憂的真誠服務(wù)意識，而不是僅僅將他們視為醫(yī)患關(guān)系中的一方；（4）有為公平正義而敢于擔(dān)當(dāng)、善于作為的意識，而不是“事不關(guān)己，高高掛起”，多一事不如少一事；（5）有以醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥為重點(diǎn)的理論知識、專業(yè)知識、政策法規(guī)知識，以及對醫(yī)改進(jìn)程的把握和趨勢的分析，用知識、數(shù)據(jù)、案例去溝通，而不是講空道理；（6）有調(diào)研報告、公文寫作、語言表達(dá)能力，能夠清晰地反映問題，提出建議，而不是模棱兩可，模糊不清。

“六有六不”是醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)保同行多年實(shí)踐的初步總結(jié)。在創(chuàng)新發(fā)展成為時代理念的今天，醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)保工作者應(yīng)該有所作為，通過醫(yī)保管理創(chuàng)新，不斷探索和豐富溝通能力建設(shè)理論，為全系統(tǒng)提升溝通能力提供切實(shí)有效的理論先導(dǎo)。

2 案例彰顯的溝通成效

案例1：目錄外項(xiàng)目納入報銷范圍，參保患者負(fù)擔(dān)減輕

山東省胸科醫(yī)院擔(dān)負(fù)著全省結(jié)核病防治和重大呼吸系統(tǒng)傳染病防控以及公共衛(wèi)生應(yīng)急救治工作。2015年，全省新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合后，前來就診住院的居民醫(yī)保結(jié)核病患者明顯增多。這部分人大都經(jīng)濟(jì)條件較差、家庭負(fù)擔(dān)較重，而且都是病情比較復(fù)雜、診斷比較困難、在基層結(jié)防機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能夠明確確診、需要進(jìn)行鑒別診斷的患者。

但是，在對這部分患者診斷過程中出現(xiàn)了困難。一是許多患者對醫(yī)生開具的結(jié)核病檢查化驗(yàn)項(xiàng)目產(chǎn)生抵觸。因?yàn)檫@些檢查化驗(yàn)項(xiàng)目都不在醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)，需要完全自費(fèi)，較高的費(fèi)用負(fù)擔(dān)引起他們的不滿。醫(yī)保辦接連受理多起投訴，反映醫(yī)生開具的自費(fèi)項(xiàng)目較多，出院結(jié)算時質(zhì)疑報銷比例偏低的現(xiàn)象也時有發(fā)生。二是醫(yī)生的意見也同樣較多，經(jīng)常反映參?；颊邔炗喿再M(fèi)協(xié)議書不配合，許多患者因費(fèi)用較高甚至拒絕檢查。而這些檢查化驗(yàn)項(xiàng)目又是結(jié)核病鑒別診斷、確診、治療方案選擇和療效考核的主要依據(jù)。如果不做檢查，將會造成漏診、誤診等問題，是對參?；颊卟回?fù)責(zé)任。

面對參?；颊吆歪t(yī)務(wù)人員雙方的反饋意見，醫(yī)院醫(yī)保辦從五個方面與當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通。（1）對患者“負(fù)擔(dān)重”和“管理難”這兩大結(jié)核病防控難題進(jìn)行詳實(shí)的闡述。結(jié)核病多發(fā)于經(jīng)濟(jì)條件較差的人群，且根治一般需要半年以上持續(xù)治療，耐多藥結(jié)核病患者則需要兩年以上。在規(guī)范化治療期間，病人因必須中斷勞動而導(dǎo)致收入減少，許多病人因病致貧；如果病人由于經(jīng)濟(jì)原因無法接受規(guī)范化治療，不但會造成自身病情遷延不愈，而且還會對其他人造成傳染危害，帶來嚴(yán)重社會問題。（2）運(yùn)用數(shù)據(jù)對結(jié)核病患者的來源、人次、費(fèi)用及個人總負(fù)擔(dān)進(jìn)行統(tǒng)計分析，確定了結(jié)核病的高負(fù)擔(dān)群體為城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊?，也是省胸科醫(yī)院結(jié)核病患者的主要來源，若不降低該群體的個人負(fù)擔(dān)，將會導(dǎo)致醫(yī)患矛盾更加突出。（3）邀請濟(jì)南市社保局相關(guān)處室負(fù)責(zé)人來院對結(jié)核病患者的個人負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行現(xiàn)場督查，切實(shí)了解結(jié)核病患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。（4）以公文形式向濟(jì)南市社保局申請盡快予以解決。（5）提出申請后，溝通工作不停止，搜集其他省市關(guān)于結(jié)核病的報銷政策與本省現(xiàn)狀進(jìn)行對比，增加被批準(zhǔn)的砝碼。

濟(jì)南市社保局通過組織臨床專家和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家進(jìn)行評估與論證，將分枝桿菌鑒定、結(jié)核分枝桿菌藥敏定量試驗(yàn)、PPD、抗酸桿菌熒光檢測、結(jié)核抗體檢測等5個檢查化驗(yàn)項(xiàng)目納入醫(yī)保報銷范圍。這一政策減輕了參?；颊叩呢?fù)擔(dān)。

案列2：價格低的麻醉藥停產(chǎn)，人社局調(diào)整支付政策

2013年11月，北京兒童醫(yī)院接到某醫(yī)藥企業(yè)的通知，醫(yī)院一直使用的麻醉藥“鹽酸氨胺酮注射液”停產(chǎn)。這種藥是實(shí)行單病種患兒手術(shù)的主要麻醉藥品，更換其他麻醉藥需要同時變更麻醉方式，且相應(yīng)的耗材和藥品費(fèi)用支出也將增加。

臨床科室向院領(lǐng)導(dǎo)反映后，醫(yī)保辦及時對費(fèi)用變化進(jìn)行了測算，僅每例手術(shù)的麻醉費(fèi)就升至1300元，比使用“鹽酸氨胺酮注射液”增加1000元左右，全部費(fèi)用達(dá)3000元以上，比原來增長80%左右，導(dǎo)致醫(yī)院每例單病種手術(shù)均陷入虧損狀態(tài)。而且醫(yī)院手術(shù)量大，平均每年僅醫(yī)保的病人就達(dá)到900-1000例，如不調(diào)整單病種支付標(biāo)準(zhǔn)，必將嚴(yán)重影響經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

面對突如其來的變化，兒童醫(yī)院醫(yī)保辦的同志堅(jiān)守為人民健康服務(wù)的理念，認(rèn)為不能推諉病人。兒童患者是特殊群體，必須倍加關(guān)愛。在做好調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，向北京市人社局提出調(diào)整單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的申請并進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)。

市人社局面對醫(yī)院遇到的難題，采取了以下措施：（1）要求兒童醫(yī)院填寫“單病種治療診療常規(guī)表”，按實(shí)際情況詳細(xì)測算、填表后上報。（2）召開“學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險單病種付費(fèi)管理辦法研討會”，邀請專家共商合理調(diào)整費(fèi)用。（3）依據(jù)專家意見，在兒童醫(yī)院測算的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了反復(fù)論證和研究，于2015年8月發(fā)文，9月1日開始執(zhí)行新的單病種政策，將費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整到醫(yī)療、醫(yī)保均可接受的范圍——醫(yī)院因更換麻醉藥而導(dǎo)致手術(shù)虧損的難題迎刃而解。

上述兩個案例，不過是有效溝通的縮影，從中凸顯其多方面的作用。一是彰顯溝通對醫(yī)保政策的完善作用，對保民負(fù)擔(dān)的減輕作用和對醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的促進(jìn)作用；二是彰顯醫(yī)院醫(yī)保辦在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員之間不可或缺的協(xié)調(diào)和紐帶作用，以及反映問題的精確度和溝通能力；三是彰顯社會保險行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院醫(yī)保辦所提意見和建議的高度重視，以及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有呼有應(yīng)、共建公平可持續(xù)和諧醫(yī)保的互動作用。

3 提升溝通能力的幾點(diǎn)體會

總結(jié)多年來的實(shí)踐，筆者感受到溝通是一門學(xué)問，要養(yǎng)成研究溝通、學(xué)習(xí)溝通的習(xí)慣，不斷掌握溝通的技能技巧。本文主要從“三個增強(qiáng)”的角度談?wù)劀贤▽φ嗡枷胨刭|(zhì)的要求。

3.1 增強(qiáng)醫(yī)改全局意識，從“三醫(yī)聯(lián)動”視角開展溝通

“三醫(yī)聯(lián)動”是深化醫(yī)改的重大方略，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)動更具必要性。如果說上面的聯(lián)動多為出臺政策，作出部署，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)動則表現(xiàn)為執(zhí)行和落實(shí)政策。醫(yī)院在執(zhí)行政策中遇到問題及時反映情況，提出意見和建議，與人社部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，就是聯(lián)動，而且是解決實(shí)際問題、促進(jìn)政策完善、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與醫(yī)保共同發(fā)展的聯(lián)動。只要有醫(yī)療與醫(yī)保，這個層面的聯(lián)動就不可或缺。因此，“三醫(yī)聯(lián)動”特別是醫(yī)療與醫(yī)保的聯(lián)動應(yīng)作為長效機(jī)制堅(jiān)持下去。

3.2 增強(qiáng)全民健康理念，筑牢溝通的共同思想基礎(chǔ)

要使溝通成為自覺行為，首先必須解決為誰溝通、為什么要溝通的問題。建立醫(yī)保制度，發(fā)展醫(yī)療事業(yè)，其目的就是促進(jìn)全民健康，全面實(shí)現(xiàn)小康。這個目的就是溝通的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，應(yīng)該作為有效溝通的共同思想基礎(chǔ)和共同奮斗目標(biāo)。

但是，逐利機(jī)制在一些公立醫(yī)院還嚴(yán)重存在，以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制并未破除，醫(yī)療費(fèi)用不合理過快增長依然是個難題。為此，衛(wèi)計委等五部門2015年11月6日下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》，指出“醫(yī)療費(fèi)用不合理增長問題仍然存在，突出表現(xiàn)在部分城市公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總量增幅較快，藥品收入占比較大，大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和醫(yī)用耗材的收入占比增加較快，不合理就醫(yī)等導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)總量增加較快”等“三快一大”問題。為什么不合理的“三快一大”在部分城市公立醫(yī)院“仍然存在”呢？它對實(shí)現(xiàn)全民健康目標(biāo)有什么影響，怎樣才能遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長？對此，五部門在“控費(fèi)意見”中提出規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為、破除以藥補(bǔ)醫(yī)、降低藥品耗材價格虛高等8項(xiàng)要求。但如果缺乏為全民健康服務(wù)的理念，恐怕落實(shí)也難。有的 公立醫(yī)院不是把控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長放在內(nèi)控上，而是對醫(yī)保付費(fèi)總額控制和預(yù)算管理產(chǎn)生抵觸情緒，埋怨總額過低，制約了醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。這種表現(xiàn)與五部門的“控費(fèi)意見”極不協(xié)調(diào)，更難以溝通?？梢?，要實(shí)現(xiàn)合理控費(fèi)目標(biāo)，必須增強(qiáng)全民健康理念，使公立醫(yī)院從為自身逐利轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X地加強(qiáng)內(nèi)部管理，為全民健康和全面實(shí)現(xiàn)小康合理醫(yī)療、合理控費(fèi)，讓保民享受到物有所值的醫(yī)療服務(wù)，為加強(qiáng)溝通奠定思想基礎(chǔ)。

3.3 增強(qiáng)“雙導(dǎo)向”意識，明確需要溝通的共同問題

問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向是醫(yī)院醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都應(yīng)該堅(jiān)持的共同溝通原則。堅(jiān)持問題導(dǎo)向就是要抓住那些影響醫(yī)?；鹗褂每冃У乃幤泛秃牟膬r格虛高的問題、過度醫(yī)療與推諉病人并存的問題、醫(yī)患勾結(jié)騙取醫(yī)保基金的問題等運(yùn)行機(jī)制中出現(xiàn)的難點(diǎn)加強(qiáng)溝通。針對存在的問題，完善政策和管理措施。例如，近年來醫(yī)保基金支出大幅增加、報銷水平不斷提高，而人民群眾的獲得感并不多，看病難、看病貴問題沒有多大緩解，根源在哪里？應(yīng)該抓住這類難點(diǎn)和令人困惑的問題進(jìn)行溝通，促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”共同發(fā)展。

[1]占伊揚(yáng), 宋寧宏, 萬彬,等. 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管 共建醫(yī)療保險民生大業(yè)[J]. 中國醫(yī)療保險, 2014(1):48-50.

[2]馬曉靜, 魯麗靜. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保相關(guān)違規(guī)行為監(jiān)管的國際經(jīng)驗(yàn)與啟示[J]. 中國醫(yī)院管理, 2013, 33(7):39-42.

[3]魏亮瑜, 欒曉林, 孫鵬程,等. 醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)協(xié)議法律屬性的分析[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2012, 28(6):465-467.

（本欄目責(zé)任編輯：張 琳）

Communication Skill is an Essential Quality of Medical Insurance Practitioners

Yu Honghong1, Liu Zhihui2, Han Quanyi3
(1Shandong Chest Hospital Medical Insurance Off ce, Jinan 250013;2Beijing Children's Hospital Medical Insurance Office, Beijing 100045;3China Hospital Association Medical Insurance Specialized Committee, Beijing 100853)

Communication is a comprehensive ability. Managers who are good at communication must have high political and ideological quality, rich historical and cultural knowledge, professional and technical knowledge, scientif c management knowledge and experience. The medical insurance practitioners must study on communication skill. With the skill of communications, they must have strong sense of health care reform, concept of national health, and insist on the principle of problems and objectives "double direction".

medical insurance practitioners, communication skill, political and ideological quality

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）9-58-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.9.014

2016-8-25

于紅紅,山東省胸科醫(yī)院醫(yī)保辦主任，主要研究方向：醫(yī)療保險管理、信息管理。