戴園園，黃麗麗，張衛(wèi)紅，余 嫣

(臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江 黃巖 318020)

·臨床護(hù)理·

1例重度胸廓畸形合并肺心病行序貫通氣治療的護(hù)理

戴園園，黃麗麗@，張衛(wèi)紅，余 嫣

(臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江 黃巖 318020)

總結(jié)1例嚴(yán)重胸廓畸形伴肺心病、Ⅱ型呼吸衰竭行序貫通氣治療的護(hù)理。本例患者先天脊柱側(cè)凸、重度胸廓畸形、不能平臥，給治療和護(hù)理帶來(lái)一定的困難。此患者在進(jìn)入我科時(shí)行經(jīng)口氣管插管、呼吸及輔助呼吸，進(jìn)科第3天實(shí)施了序貫通氣治療。因該患者有肺水腫、肺動(dòng)脈高壓的存在，在序貫通氣治療期間通氣模式反復(fù)改變調(diào)整以適應(yīng)患者病情需要。圍繞著如何做好患者序貫通氣的護(hù)理、液體控制管理、心理護(hù)理等展開救護(hù)。經(jīng)過(guò)積極有效的護(hù)理，7天后患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房，12天后順利出院。

胸廓畸形；序貫通氣；肺心?。蛔o(hù)理

Abstract: To sum up 1 case nursing care of severe thoracic deformity with pulmonary heart disease and type II respiratory failure with sequential ventilation. It is difficult treatand nursepatients with congenital scoliosis, severe chest deformity and not supine. The patientwas treated with epidemic orotracheal intubation, breathing and assisted respiration and three days’ implementation of sequential mechanical ventilation.Because of pulmonary edema and pulmonary hypertension, the ventilation mode was changed to adapt to the needs of the patients during the sequential ventilation. This article is focused on how to nurse patients with sequential ventilation, liquid control management, psychological care, and so on.After active and effective care, the patient's condition was stable to transfer the general ward after 7 days and released from hospital after 12 days.

Keywords: thoracic deformity; sequential ventilation; pulmonary heart disease; nursing

脊柱側(cè)凸和胸廓畸形不僅影響患者外觀，更重要的是影響肺臟的正常生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致不可逆的肺功能損害，嚴(yán)重病例甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，生存期縮短[1]。序貫機(jī)械通氣治療是指：經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣(Endotracheal Mechanical Ventilation，ETMV)的患者，在未滿足拔管和撤機(jī)的條件下，提前拔管，改用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV)，然后逐漸撤機(jī)的通氣方式[2]。序貫機(jī)械通氣對(duì)改善呼吸肌疲勞和通氣功能有一定意義，使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生機(jī)會(huì)明顯減少，并縮短ICU住院時(shí)間[2]。我院在2015年5月收治1名先天脊柱側(cè)凸、重度胸廓畸形合并肺心病、肺水腫，行序貫通氣治療的患者，經(jīng)治療和護(hù)理，患者轉(zhuǎn)危為安，順利出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，55歲，身高140cm，體重39kg，先天脊柱側(cè)凸、重度胸廓畸形，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣急并加重6天”于2015年5月11日入我院ICU，入院時(shí)查體：患者神志清；經(jīng)口氣管插管狀態(tài)；訴感胸悶、氣急；咳嗽咳痰，痰難咳出；呼吸音粗，干濕羅音；患有先天脊柱側(cè)凸、重度胸廓畸形。醫(yī)囑予：機(jī)械通氣、抗炎、化痰止咳、平喘、維持營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。CT示：支氣管感染，心臟擴(kuò)大，胸廓畸形。X片示：脊柱側(cè)凸約105度。診斷為：重度胸廓畸形、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染、肺源性心臟病、肺水腫、肺動(dòng)脈高壓。5月11日，測(cè)生命體征：T37.5℃，P 97次/分；R 28次/分，BP 129/90mmHg，SpO285%；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：pH7.45，PO267mmHg，PCO293.1mmHg，SaO287%，HCO3-28mmol/L，BE 7.5mmol/L，CRP:145mg/L。5月13日，患者神志清，能遵囑動(dòng)作，能自行咳嗽咳痰，肺部干濕羅音小于1/2肺野，血壓相對(duì)穩(wěn)定。呼吸機(jī)參數(shù)為PSV模式；FiO2:35%；PS 16cmH2O；PEEP 5cmH2O；實(shí)驗(yàn)室檢查示：pH 7.42，PCO267.0 mmHg，PO276.0mmHg，SaO2:95%，HCO3-42.8 mmol/L，BE 14.1mmol/L，CRP 54.9mg/L；生命體征：T 37.1℃，P 95次/分，R 30次/分，BP 125/78mmHg，SpO293%。予拔除氣管插管，改無(wú)創(chuàng)面罩輔助通氣治療，呼吸機(jī)參數(shù)為CPAP模式，CPAP 8cmH2O，F(xiàn)iO2:35%，氧飽和度93%；繼續(xù)控制液體入量，保持負(fù)液體量。5月14-16日，間斷性無(wú)創(chuàng)通氣，繼續(xù)控制液體入量，保持負(fù)液體量。5月16日實(shí)驗(yàn)室檢查示，pH 7.31，PO288mmHg，PCO275.0mmHg，SaO293%，HCO3-38.3 mmol/L，BE 8.4 mmol/L，CRP 10.6mg/L。5月18日患者循環(huán)、氧合尚穩(wěn)定，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療，5月22日好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 序貫機(jī)械通氣的護(hù)理

正確地評(píng)估患者是選擇序貫通氣策略的基礎(chǔ)。而有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的不同之處在于是否需要?dú)獾辣Ｗo(hù)和聯(lián)結(jié)方式, 就其壓力支持的方式而言沒(méi)有太大差別[3]。在行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣的護(hù)理中，有研究認(rèn)為：拔管后48h內(nèi)為序貫通氣護(hù)理關(guān)鍵期[4]。因此在護(hù)理過(guò)程中，要做好拔管前、無(wú)創(chuàng)通氣期、無(wú)創(chuàng)通氣間歇期的護(hù)理。

2.1.1 拔管前的護(hù)理 拔管前要正確評(píng)估患者的神志、咳嗽咳痰、肺部干濕羅音情況、生命體征、血?dú)夥治龅龋员M早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，指導(dǎo)拔管前的護(hù)理。本例患者經(jīng)氣管導(dǎo)管吸痰發(fā)現(xiàn)，痰液粘稠，遂做好吸入氣體的充分加溫、加濕，在呼吸機(jī)回路中加入霧化裝置，霧化液中加入鹽酸氨溴索，稀釋痰液。評(píng)估呼吸機(jī)參數(shù)，有研究顯示[5]：過(guò)渡到PSV+PEEP模式，PS 14～18H2O，PEEP 8cmH2O以下考慮拔管改為無(wú)創(chuàng)通氣。本例患者在進(jìn)入ICU第3天，血?dú)夥治鍪荆簆H 7.42，PCO267.0mmHg，PO276.0mmHg，SaO2:95%，HCO3-42.8mmol/L，BE 14.1mmol/L。呼吸機(jī)參數(shù)為PSV模式；FiO2:35%；PS 16cmH2O；PEEP 5cmH2O；此時(shí)，患者神志清楚，主動(dòng)配合，有自主咳嗽咳痰的能力，肺部干濕羅音小于1/2肺野，血壓相對(duì)穩(wěn)定。本例患者脊柱側(cè)凸、胸廓畸形，以側(cè)臥位為主，護(hù)士立即準(zhǔn)備好型號(hào)適宜、易于固定的三頭帶或四頭帶的無(wú)創(chuàng)鼻面罩，并協(xié)助醫(yī)生拔除氣管插管。

2.1.2 無(wú)創(chuàng)通氣的護(hù)理 無(wú)創(chuàng)通氣期間，妥善固定鼻面罩，松緊度以無(wú)明顯漏氣的最小張力為宜。本例患者體型瘦小，顏面部消瘦，為減少漏氣，在面罩與顏面部貼合不緊密的地方貼水膠體敷料，既減輕顏面部受壓皮膚的壓力，又改善面罩與皮膚貼合的密閉性。因?yàn)樗z體敷料含有親水性和疏水性聚合物，自帶黏膠，與皮膚貼合緊密，敷料中間較邊緣略厚，粘貼后中心區(qū)域有利于減輕患者中心受壓部分的壓力，邊緣部分略薄有利于皮膚的貼合。另外，密切觀察和記錄無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)各參數(shù)變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理呼吸機(jī)報(bào)警。本例患者在無(wú)創(chuàng)通氣期間，偶爾發(fā)現(xiàn)IMV與EMV相差很大，呼吸機(jī)出現(xiàn)低壓報(bào)警，警惕無(wú)創(chuàng)鼻面罩有漏氣，并予以及時(shí)處理。有研究顯示[6]：面罩機(jī)械通氣時(shí)，吸氣壓力過(guò)高，將氣體壓入胃內(nèi)而出現(xiàn)腹脹。也有資料顯示[7]：無(wú)創(chuàng)通氣期間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可因腹脹、返流引起誤吸。為緩解無(wú)創(chuàng)通氣患者腹脹和誤吸的發(fā)生，本例患者經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；經(jīng)胃管進(jìn)行胃腸減壓。且發(fā)現(xiàn)此患者經(jīng)胃腸減壓引流出大量胃內(nèi)氣體，從而減輕了胃脹氣和胃反流。

2.1.3 無(wú)創(chuàng)通氣間歇期的護(hù)理 本例患者拔管后因?yàn)楸旧淼纳硇匀毕菁安∏榈姆捶磸?fù)復(fù)，連續(xù)3天實(shí)施了間歇性無(wú)創(chuàng)通氣。在患者鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)要指導(dǎo)患者有效咳痰，即鼓勵(lì)患者取坐位或半坐臥位，屈膝，上身前傾，在胸部和膝蓋上放置一枕頭，深吸氣后屏氣10秒，然后患者腹肌用力，雙手抓緊支持物(枕頭或腳)，用力做爆破性咳嗽，將痰液咳出。另外，定時(shí)清洗口腔，改變體位，協(xié)助叩背，以利于痰液排除。因本患者胸廓重度畸形，脊柱側(cè)凸105度，選擇PTJ-300A振動(dòng)排痰機(jī)，選用AP210叩擊頭，患者取側(cè)臥位，自下而上在患者的前胸、側(cè)面及后背部叩擊。根據(jù)患者耐受情況，利用排痰機(jī)恒定的振動(dòng)頻率協(xié)助患者咳痰，每次15min，頻率盡量不超過(guò)35CPS。叩擊后予患者脊柱側(cè)彎處墊靠枕，協(xié)助其端坐臥位，指導(dǎo)其有效咳嗽，結(jié)果患者能夠很好地自主排痰。

2.2 液體控制

2.2.1 肺水腫的監(jiān)測(cè) 血管外肺水(Extravacular Lung Water , EVLW)是指分布于肺血管外的液體,由細(xì)胞內(nèi)液、肺泡內(nèi)液和肺間質(zhì)液組成。由于細(xì)胞內(nèi)液變化較少,因而可反映肺水腫程度。研究顯示血管外肺水與肺水腫成正相關(guān)，可通過(guò)血管外肺水指數(shù)量化肺水腫[8]。本例患者胸廓嚴(yán)重畸形，胸腔容積減小，為限制性通氣障礙,且測(cè)得EVLWI值為10.0ml/kg，提示肺水腫的存在。

2.2.2 限制性液體管理策略 限制性液體管理策略(Restrictive Fluid Management Strategy，RFMS)是指在限制液體輸入的同時(shí)，增加患者尿量排出，使機(jī)體在一段時(shí)間內(nèi)處于體液負(fù)平衡[9]。利用尿量和中心靜脈壓的監(jiān)測(cè),以達(dá)到保證組織正常灌注的同時(shí),控制液體輸入量為目的，通常將中心靜脈壓控制在4～10cmH2O，尿量控制在0.5～1ml/h·kg之間，此時(shí)機(jī)體組織可達(dá)到正常灌注。

2.2.3 體液控制的護(hù)理措施 首先，每班統(tǒng)計(jì)出入液總量和尿量，本例患者從進(jìn)入ICU連續(xù)5天都是負(fù)液體量，平均每天出量大于入量約600ml；其次，觀察患者咳嗽咳痰及肺部羅音情況，較前是否好轉(zhuǎn)，本例患者聽診肺部羅音范圍逐漸較前縮??；另外，在負(fù)液體治療期間，還應(yīng)觀察患者痰液的變化，當(dāng)本例患者咳出痰液為II度粘稠、不易咳出時(shí)，立即停止了負(fù)液體策略。

2.3 心理護(hù)理

患者自幼就患有胸廓畸形，長(zhǎng)期的胸悶、氣急，機(jī)體本身忍受著強(qiáng)烈的痛苦。在ICU全封閉的治療、護(hù)理的環(huán)境中，做好患者心理護(hù)理，尤為重要。首先，向患者說(shuō)明，序貫通氣中患者的配合是必不可少的首要條件；其次，耐心地給患者和家屬講解序貫通氣治療的相關(guān)知識(shí)及綜合療法的效果，減輕患者及家屬的疑慮，以良好的心態(tài)接受治療，更好地配合無(wú)創(chuàng)通氣的治療和護(hù)理；再次，給患者創(chuàng)造一個(gè)輕松的治療環(huán)境，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，消除不必要的煩惱和恐懼，滿足其生活上的要求，及時(shí)告知病情好轉(zhuǎn)情況，鼓勵(lì)患者樹立治愈疾病的信心。

2.4 健康宣教

由于本例患者此次發(fā)病是因?yàn)楦忻罢T發(fā)，借機(jī)向患者宣教，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒的重要性。避免誘發(fā)因素，如過(guò)冷空氣、刺激性氣體、過(guò)度勞累等。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，增強(qiáng)肺功能。告知患者在能經(jīng)口進(jìn)食的情況下，不用喝太多水，以免增加心臟負(fù)荷。

3 小結(jié)

胸廓畸形、脊柱側(cè)凸對(duì)呼吸功能的損害主要是影響肺臟生長(zhǎng)發(fā)育，限制胸廓運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致通氣功能障礙和氣體交換功能障礙。有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫治療的關(guān)鍵是及時(shí)、準(zhǔn)確地把握肺部感染窗控制時(shí)機(jī)，在積極控制肺部感染、有效引流痰液的基礎(chǔ)上，及時(shí)拔管，改為無(wú)創(chuàng)通氣。在本病例中，護(hù)士從心理護(hù)理、序貫通氣的護(hù)理、限制性通氣障礙的護(hù)理及肺水腫和肺動(dòng)脈高壓的護(hù)理等幾個(gè)方面對(duì)嚴(yán)重胸廓畸形伴肺水腫、肺動(dòng)脈高壓、Ⅱ型呼吸衰竭的患者進(jìn)行積極有效的護(hù)理，患者病情良好轉(zhuǎn)歸，值得總結(jié)和推薦。

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Nursingcareof1casewithseverethoracicdeformitycombinedwithpulmonaryheartdiseasewithsequentialventilation

DAIYuanyuan,HANGLili@,ZHANGWeihong,YUYan

(The First People's Hospital of Taizhou, Zhejiang 318020,China)

R473

B

1672-0024(2016)02-0039-03

戴園園(1981-)，女，浙江臺(tái)州人，本科，護(hù)師。研究方向：急診護(hù)理

黃麗麗 tzhlili@126.com