劉永靖，許 舜，彭磊磊，于 奇，姚鋒鋒，繆 軍，陶 宇，王 平

·論 著·

老年慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸的治療

劉永靖，許 舜，彭磊磊，于 奇，姚鋒鋒，繆 軍，陶 宇，王 平

目的 總結(jié)探討老年慢性阻塞性肺氣腫(COPD)合并自發(fā)性氣胸的治療經(jīng)驗(yàn)。 方法 對(duì)67例慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸的老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組67例，61例行胸腔閉式引流術(shù)，4例保守治療，2例胸腔穿刺抽氣，其中43例行電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)或胸腔鏡輔助小切口(VAMT)肺大皰切除術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。痊愈63例，死亡2例，2例患者自動(dòng)放棄治療。 結(jié)論 老年慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸患者，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇不同的治療方法，如果手術(shù)適應(yīng)證選擇恰當(dāng)、術(shù)前準(zhǔn)備充分，應(yīng)積極采取胸腔鏡手術(shù)治療，能取得滿意的臨床療效。

慢性阻塞性肺氣腫;老年；自發(fā)性氣胸；電視胸腔鏡手術(shù)

自發(fā)性氣胸是一種常見的疾病，其診斷一般較容易。而慢性阻塞性肺氣腫(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)合并氣胸發(fā)作在臨床上則容易漏診。研究資料表明，老年慢性阻塞性肺氣腫患者易并發(fā)自發(fā)性氣胸[1-2]，本病起病較急，病情兇險(xiǎn)，若不及時(shí)診斷或處理不當(dāng)，死亡率較高?，F(xiàn)將我科2008年1月-2014年1月收治的67例軍隊(duì)及地方老年慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸患者的治療情況報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本組共67例患者，男63例，女4例，年齡65～82(71±4.3)歲，均有慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺氣腫病史。有吸煙史55 例，有矽肺史2例，陳舊性肺結(jié)核8例，支氣管哮喘13例，肺源性心臟病6例。胸部高分辨CT平掃均發(fā)現(xiàn)患側(cè)多個(gè)肺大皰存在。入院前患者COPD臨床嚴(yán)重程度分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)11例。COPD臨床嚴(yán)重程度分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)：輕度COPD，第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比≥80%,有或無慢性咳嗽,咳痰癥狀；Ⅱ級(jí)：中度COPD，F(xiàn)EV1/FVC<70%, 50%≤FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<80%,有或無慢性咳嗽,咳痰癥狀；Ⅲ級(jí)：重度COPD，F(xiàn)EV1/FVC<70%, 30%≤FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<50%,有或無慢性咳嗽,咳痰癥狀；Ⅳ級(jí)：極重度COPD，F(xiàn)EV1/FVC<70%, FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<30%, 或FEV1<50%伴有慢性呼吸衰竭。入院后動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查：PaO248～85 mmHg，PaCO241～67 mmHg。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，其中23例患者入院時(shí)合并有憋氣、端坐呼吸, 伴瀕死感、大汗淋漓、紫紺、胸悶、氣急以及哮喘發(fā)作。胸部正位片檢查提示肋間隙變寬，肋骨呈水平位、肺紋理稀疏、肺野透亮度增加，符合典型肺氣腫征。左側(cè)氣胸29例，右側(cè)37例，雙側(cè)氣胸1例。除3例外，肺壓縮均在50%以上，其中27例在90%以上，合并少量胸腔積液22例。

1.3 方法

1.3.1 保守治療或胸腔閉式引流術(shù)治療 慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸的老年患者臨床處理較為棘手，如果氣體量少，肺壓縮<20%，可保守治療，予以預(yù)防性抗炎、化痰止咳、解痙平喘以及吸氧等，或者給予一次或多次穿刺抽氣，一般都能取得良好的療效。若氣體量較多，肺壓縮>20%，或雙側(cè)氣胸，患者肺功能差，一般狀況差，或合并有其他臟器疾病不宜手術(shù)者則采取留置胸腔閉式引流管，并持續(xù)或間斷給予負(fù)壓吸引，可在7～14 d后肺將逐漸復(fù)張，復(fù)查胸片確認(rèn)后拔除胸腔引流管。我科目前常規(guī)使用一次性腹腔引流管(8Fr豬尾管)行胸腔閉式引流，置管位置多數(shù)位于患側(cè)鎖骨中線第二肋間，若患者為多次氣胸復(fù)發(fā)者應(yīng)根據(jù)胸部CT圖像選擇置管位置，避免在胸腔粘連處置管引起血胸。雙側(cè)氣胸者優(yōu)先處理較重的一側(cè)。

1.3.2 電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)或胸腔鏡輔助小切口手術(shù)(VAMT) 若患者身體條件許可，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有明顯的肺大皰，經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不明顯，持續(xù)中重度漏氣超過一周，則建議積極手術(shù)治療。手術(shù)方法：雙腔氣管導(dǎo)管插管，靜吸復(fù)合全麻，健側(cè)單肺通氣(3～5 mL/ kg)，健側(cè)臥位。腋中線第7或第8肋間切口經(jīng)胸腔鏡套管進(jìn)胸，置入胸腔鏡探查。根據(jù)病變部位于腋前線第4或第5肋間，腋后線第6或第7肋間切口置入操作套管，電凝處理粘連帶，胸腔鏡專用組織鉗伸入胸腔，提起肺大皰，于基底部上鉗，由另一操作孔置一次性內(nèi)鏡直線切割縫合器，于肺大皰基底部閉合并切除肺大皰。對(duì)于基底部較深、較寬的肺大皰，或呈串珠狀的，根據(jù)病變位置選擇適當(dāng)?shù)睦唛g行小切口(6～8 cm)，不切斷肋骨，小兒胸?fù)螕伍_后顯露術(shù)野，置入一次性內(nèi)鏡直線切割縫合器同法切除肺大皰，若肺組織質(zhì)量較差者可同時(shí)加用管狀聚乙醇酸(PGA)奈維墊片(Neoveil)。術(shù)側(cè)緩慢通氣，倒入少量生理鹽水檢查有無漏氣，30 ℃稀碘伏水沖洗胸腔。術(shù)畢常規(guī)留置胸腔閉式引流管，術(shù)后根據(jù)情況呼吸機(jī)應(yīng)用2～6 h。

2 結(jié) 果

本組67例，60例行單側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，1例行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，其中43例行電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)或胸腔鏡輔助小切口(VAMT)肺大皰切除術(shù)，術(shù)中出血10～50 mL，手術(shù)時(shí)間0.5～2.0 h，平均1.2 h。術(shù)后第2～3天均能坐起及正常進(jìn)食，傷口疼痛較輕。術(shù)后胸腔引流量平均255 mL，術(shù)后3～5 d攝X線胸片均示肺復(fù)張良好。3例中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，4例保守治療，2例胸腔穿刺抽氣。痊愈63例，死亡2例，2例患者自動(dòng)放棄治療。平均住院13.5 d，胸腔引流管拔除平均時(shí)間4.5 d。術(shù)后肺功能明顯改善，復(fù)查胸部CT見壓縮肺基本復(fù)張(圖1、2)。死亡2例中，1例為術(shù)后長(zhǎng)期漏氣不能改善，肺部感染致呼吸衰竭所致，另1例為肺心病、心功能衰竭所致。余患者術(shù)后隨訪6個(gè)月至1年，3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者均為未行腔鏡手術(shù)者。

圖1 氣胸治療前胸部CT

圖2 氣胸經(jīng)手術(shù)治療7 d后復(fù)查胸部CT

3 討 論

對(duì)于老年慢性阻塞性肺氣腫所致的自發(fā)性氣胸，由于患者年齡大，體質(zhì)差，以往的治療大部分以內(nèi)科保守治療為主，包括穿刺抽氣、留置胸腔引流管及胸腔藥物灌注等，但復(fù)發(fā)率高，病程長(zhǎng)。另有相關(guān)研究表明，手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期效果均優(yōu)于內(nèi)科保守治療[4]。本組腔鏡手術(shù)者氣胸復(fù)發(fā)率為0%，因此，我們主張積極手術(shù)治療。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 老年患者多有基礎(chǔ)病存在，嚴(yán)重心肺功能不全時(shí)，手術(shù)的危險(xiǎn)性及術(shù)后死亡率高，特別是在肺氣腫Ⅳ級(jí)者，術(shù)后常因肺功能差無法脫離呼吸機(jī)，預(yù)后差。因此，建議肺氣腫Ⅰ、Ⅱ級(jí)和部分Ⅲ級(jí)患者、PaO2>70 mmHg、PaCO2<60 mmHg，積極圍手術(shù)期準(zhǔn)備后均應(yīng)手術(shù)治療。對(duì)于多發(fā)性肺大皰破裂所致的首發(fā)或復(fù)發(fā)性氣胸、持續(xù)漏氣3～5 d以上、肺大皰破裂引起張力性氣胸，合并有胸腔感染或出血的自發(fā)性氣胸，影響呼吸功能的多發(fā)性肺大皰或巨型肺大皰，只要患者身體條件許可，均應(yīng)積極手術(shù)。

3.2 胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用 傳統(tǒng)的開胸手術(shù)一般采用前外側(cè)或后外側(cè)切口，長(zhǎng)度在15～25 cm，甚至要切斷肋骨，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后疼痛明顯，并發(fā)癥多，患者恢復(fù)慢。胸腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、快捷等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后疼痛輕，患者可早日自主咳嗽、下床活動(dòng)，利于肺復(fù)張和功能恢復(fù)；手術(shù)時(shí)間短，出血少，住院時(shí)間短，適用于體質(zhì)差、耐受力低下的老年患者；胸腔鏡輔助小切口手術(shù)更是充分利用兩者的優(yōu)點(diǎn)，在小切口操作顯露不滿意時(shí)可以通過胸腔鏡器械操作，處理基底部較深、較寬或多處呈串珠狀的肺大泡時(shí)更加容易，減少手術(shù)時(shí)間。術(shù)中沿肺大皰基底部包括無功能肺組織一并給予切除，使剩余肺組織保持其原有形態(tài)，減少了無效腔，避免了術(shù)后肺大皰的再形成及氣胸的復(fù)發(fā)，改善了術(shù)后呼吸困難，有利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)[5-6]。對(duì)于肺組織質(zhì)量較差、斷面漏氣可能性大的患者我們常采用腔鏡直線切割縫合器加管式奈維墊片切除肺大皰；奈維墊片的應(yīng)用可避免術(shù)后肺組織漏氣，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，縮短胸引管留置時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[7]。

3.3 術(shù)后的處理 ①呼吸機(jī)應(yīng)用，由于老年慢性阻塞性肺氣腫患者肺組織質(zhì)量差，而呼吸機(jī)為正壓供氧，正常潮氣量應(yīng)用即可造成縫合裂開，形成更嚴(yán)重的氣胸，因此，調(diào)整呼吸機(jī)模式為容控模式，低潮氣量加高頻率，以利于排除CO2。呼吸機(jī)輔助呼吸期間，每天均行血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。術(shù)后應(yīng)爭(zhēng)取盡早拔除氣管插管(一般術(shù)后1～3 d內(nèi)停呼吸機(jī))，鼓勵(lì)患者自主排痰，避免出現(xiàn)肺部感染[8-10]。②原發(fā)病、基礎(chǔ)病的治療，老年患者多伴有糖尿病、高血壓或冠心病，圍手術(shù)期應(yīng)積極治療基礎(chǔ)病，術(shù)前使用大劑量鹽酸氨溴索達(dá)到肺保護(hù)作用,術(shù)后積極應(yīng)用抗生素，預(yù)防肺部感染，持續(xù)低流量吸氧，改善肺通氣功能，霧化吸入，叩擊排痰以暢通呼吸道，使用呼吸訓(xùn)練器加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后肺復(fù)張[11-13]。③術(shù)后適度鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)患者自主咳嗽、咳痰，早期下床活動(dòng)[14]。④負(fù)壓吸引，臨床上肺大皰患者手術(shù)治療后較易出現(xiàn)長(zhǎng)期漏氣并發(fā)癥，我科經(jīng)手術(shù)治療的老年肺大皰患者術(shù)后常規(guī)胸引瓶接負(fù)壓吸引裝置，保持胸腔內(nèi)適當(dāng)?shù)呢?fù)壓，并鼓勵(lì)患者應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器或吹氣球，促進(jìn)肺早期快速復(fù)張，均取得了較滿意的治療效果。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)治療老年慢性阻塞性肺氣腫并發(fā)氣胸患者是安全可靠的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的控制在于正確評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證、積極充分的術(shù)前準(zhǔn)備及基礎(chǔ)疾病的治療。

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(本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東)

The treatment of aged chronic obstructive pulmonary disease combined with spontaneous pneumothorax

LIU Yong-jing, XU Shun, PENG Lei-lei,

YUQi,YAOFeng-feng,MIAOJun,TAOYu,WANGPing.DepartmentofTheracicSurgery, 105HospitalofPLA,Hefei,Anhui230031,China

Objective To investigate the treatment experience of aged chronic obstructive pulmonary disease (COPD) combined with spontaneous pneumothorax . Methods A retrospective analysis was performed with clinical data of 67 cases of the aged chronic obstructive pulmonary disease combined with spontaneous pneumothorax. Results A total of 67 patients were enrolled in our study, 61 patients of whom were treated by thoracic close drainage, 4 patients by conservative treatment and other 2 patients by thoracentesis. Meanwhile, pulmonary bulla resection by video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) or video-assisted minithoraeotomy (VAMT) was performed on 43 patients, however, 3 patients of whom received open operation during the surgical period. There were 63 patients recovered, while 2 patients died and 2 patients quitted because of specific reasons. Conclusion The treatment options for aged chronic obstructive pulmonary disease combined with spontaneous pneumothorax should be selected individually. Video-assisted thoracoscopic surgery is an ideal option for specific patients with appropriate indications and better preparations.

chronic obstructive pulmonary disease; aged; spontaneous pneumothorax; video-assisted thoracoscopic surgery

230031安徽合肥，解放軍105醫(yī)院胸外科

劉永靖，許 舜，彭磊磊，等.老年慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸的治療[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(6):591-593.

R563.3

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.06.009

2016-10-09；

2016-10-30)