吳 茅，吳怡春，沈鑫峰，馬琳娜

(1.浙江省人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，浙江 杭州 310014；2.杭州醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州310053)

·教學(xué)研究與管理·

《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)》中有關(guān)漿膜積液細(xì)胞檢驗(yàn)內(nèi)容的商榷

吳 茅1，吳怡春2，沈鑫峰2，馬琳娜2

(1.浙江省人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，浙江 杭州 310014；2.杭州醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州310053)

《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)》教材中關(guān)于漿膜積液細(xì)胞檢驗(yàn)的內(nèi)容存在與臨床不銜接或有誤導(dǎo)之處。漿膜積液細(xì)胞的直接分類法、教材內(nèi)容布局、常規(guī)瑞-吉氏染色的圖片偏少及質(zhì)量保證措施不夠深入等均會(huì)不同程度地影響或誤導(dǎo)學(xué)生今后的臨床工作，有必要調(diào)整漿膜積液細(xì)胞檢驗(yàn)的教學(xué)課時(shí)數(shù)和教材內(nèi)容、創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)等，彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教材與臨床的差距。

漿膜積液；細(xì)胞學(xué)檢查；醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)；教材

Abstract：There still was a gap between the examination of the serous effusion cells in textbook and the clinical contents.The direct classification of serous membrane effusion cells, the layout of the textbook content, the lack of Wright's staining’s pictures and insufficient quality assurance measures will affect or mislead the students' clinical work in the future. So according to the needs of clinic, we adjustedclass hours and the contents and innovated the experiments tomake up for the gap between laboratory textbook and clinic.

Keywords: serous effusions；cytology examination；clinical laboratory；textbooks

漿膜積液細(xì)胞學(xué)檢查是臨床檢驗(yàn)工作中最為薄弱的檢驗(yàn)技術(shù)之一，其操作不規(guī)范、方法簡(jiǎn)化、質(zhì)量控制無(wú)法保證、人員不固定、管理不規(guī)范等諸多因素均已導(dǎo)致不少患者因漿膜積液性質(zhì)不明而被過(guò)多檢查或延誤診治，有的急性漿膜炎患者因沒(méi)有及時(shí)明確病因而危及生命。近年來(lái)，浙江省臨床檢驗(yàn)中心組織浙江省醫(yī)院漿膜積液細(xì)胞圖片調(diào)查與質(zhì)量控制工作，發(fā)現(xiàn)不少問(wèn)題[1-2]。自2010年，筆者參與醫(yī)學(xué)院校臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)課程漿膜積液細(xì)胞的課堂教學(xué)，對(duì)目前教材中有關(guān)常規(guī)漿膜積液細(xì)胞學(xué)檢查的教學(xué)內(nèi)容與臨床工作不銜接的狀況及對(duì)臨床工作的影響深有感觸。主要表現(xiàn)在漿膜積液細(xì)胞學(xué)檢查的部分教學(xué)內(nèi)容仍未更新、形式較為簡(jiǎn)單，存在理論與臨床工作脫節(jié)，這必將誤導(dǎo)和干擾今后學(xué)生對(duì)漿膜積液細(xì)胞學(xué)檢查這一獨(dú)立檢驗(yàn)技術(shù)的認(rèn)識(shí)和發(fā)展。以科學(xué)發(fā)展觀看待教材中存在的不足，對(duì)照近期出版的《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)》[3]和《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)》[4]教材中常規(guī)漿膜積液細(xì)胞學(xué)檢查的教材內(nèi)容，結(jié)合筆者主持浙江省衛(wèi)生計(jì)生委“胸腹水細(xì)胞圖文報(bào)告模式及質(zhì)量控制”的研究項(xiàng)目及后期的推廣工作經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)文獻(xiàn)，分析并提出修訂完善建議，供今后教材修改和相關(guān)教學(xué)內(nèi)容改革時(shí)參考。

1 《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)》教材中漿膜積液細(xì)胞檢驗(yàn)內(nèi)容的主要問(wèn)題

1.1 教材布局不當(dāng)

漿膜積液檢查和腦脊液、關(guān)節(jié)液等均放到了其他體液章節(jié)中，只以小節(jié)的形式出現(xiàn)。漿膜積液細(xì)胞學(xué)檢查剝離到了“脫落細(xì)胞學(xué)及針吸細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)”一章中，被濃縮到一個(gè)頁(yè)面的文字和3張圖片，并且將該內(nèi)容放在病理細(xì)胞學(xué)檢查的基本理論、基本技術(shù)之后。內(nèi)容的簡(jiǎn)化自然會(huì)誤導(dǎo)學(xué)生不重視漿膜積液細(xì)胞學(xué)檢查內(nèi)容，內(nèi)容編排在病理細(xì)胞學(xué)之后也會(huì)誤導(dǎo)學(xué)生認(rèn)為這項(xiàng)檢驗(yàn)工作與檢驗(yàn)科的常規(guī)檢驗(yàn)技術(shù)無(wú)關(guān)。實(shí)際工作中檢驗(yàn)科的常規(guī)漿膜積液細(xì)胞技術(shù)有許多工作要做，細(xì)胞學(xué)內(nèi)容也十分豐富，濃縮在一個(gè)小節(jié)不合適。

1．2 取材與一般性狀檢查中存在不明確和過(guò)時(shí)內(nèi)容

“采集標(biāo)本分4管留取，每管1～2ml”, “若供細(xì)菌學(xué)檢查管要查結(jié)核分枝桿菌留10ml”，而供細(xì)胞學(xué)檢查管沒(méi)有明確用量，也就是說(shuō)1～2ml也可以。一般情況下患者漿膜積液量比較多，穿刺順利的話，每管均可留10ml。而細(xì)胞學(xué)檢查為提高陽(yáng)性率和強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化操作，必須達(dá)到10 ml的標(biāo)本量。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化檢驗(yàn)操作，統(tǒng)一采用10ml的專用管既保證所有標(biāo)本的計(jì)數(shù)準(zhǔn)確性，又能對(duì)沉渣分析起到半定量作用?！暗?管不加任何抗凝劑以觀察有無(wú)凝固現(xiàn)象”，實(shí)際操作中很少有單位去做凝固性和比重觀察，屬過(guò)時(shí)內(nèi)容。

1.3 仍保留顯微鏡檢查中的直接分類法

“在細(xì)胞計(jì)數(shù)的同時(shí)，在高倍鏡下根據(jù)細(xì)胞核的形態(tài)，將單個(gè)核細(xì)胞(包括淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、間皮細(xì)胞)數(shù)與多個(gè)核細(xì)胞數(shù)記錄下來(lái)，最后用百分比表示”，認(rèn)為染色法只是在直接分類較困難時(shí)或細(xì)胞較多時(shí)才可進(jìn)行。這一提法會(huì)嚴(yán)重誤導(dǎo)學(xué)生認(rèn)為漿膜積液細(xì)胞學(xué)檢查可以簡(jiǎn)單化，在不染色的情況下就能分類發(fā)送報(bào)告。這種分類方法不能提示多數(shù)標(biāo)本的真實(shí)信息，如檢出的吞噬細(xì)胞不能明確吞噬物的性質(zhì)，不能全面提示完整的中性粒細(xì)胞或破碎的膿細(xì)胞，不能確認(rèn)嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞，無(wú)法區(qū)別退化或凋亡的分葉淋巴細(xì)胞。單個(gè)核細(xì)胞也很難區(qū)分是間皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、骨髓瘤細(xì)胞、成熟漿細(xì)胞、淋巴瘤細(xì)胞、成熟淋巴細(xì)胞，也不可能區(qū)別核異質(zhì)間皮細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞。所以，計(jì)數(shù)板下的直接分類方法太粗糙，沒(méi)有質(zhì)量保證。

1.4 缺少必要的離心、涂片制作等操作說(shuō)明

“若直接分類區(qū)分細(xì)胞較困難時(shí)，可將積液離心，取沉淀進(jìn)行涂片染色，油鏡下分類”。書中沒(méi)有標(biāo)出標(biāo)本量和離心速度。如果沒(méi)有對(duì)胸腹水送檢標(biāo)本數(shù)量作明確規(guī)定就會(huì)影響對(duì)涂片細(xì)胞數(shù)量的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)、降低陽(yáng)性率。不同患者1ml的標(biāo)本離心沉渣細(xì)胞與10ml的標(biāo)本離心沉渣細(xì)胞是無(wú)法比較的，導(dǎo)致臨床上無(wú)法從涂片角度評(píng)價(jià)細(xì)胞的脫落情況，也無(wú)法從涂片角度來(lái)推測(cè)計(jì)數(shù)量的準(zhǔn)確性和可能存在的誤差。體液離心速度(1500r/min)雖在實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)教材中有標(biāo)出，在教課書中也不應(yīng)缺少，離心速度太低不利于細(xì)胞的濃縮，離心速度太高不利于細(xì)胞在推片時(shí)展開?！巴科钡奶岱ㄒ膊粔蛎鞔_，這可能會(huì)誤導(dǎo)學(xué)生將胸腹水沉渣制片方法類同尿液沉渣涂片檢查，沒(méi)有濃縮和推片的概念。

1.5 質(zhì)量保證措施不夠完善

(1)教材沒(méi)有明確抗凝是細(xì)胞分類計(jì)數(shù)準(zhǔn)確與否的最重要質(zhì)量保證措施。沒(méi)有正確的抗凝或抗凝不當(dāng)，使細(xì)胞被纖維凝塊包裹，導(dǎo)致實(shí)際計(jì)數(shù)和分類細(xì)胞減少，陽(yáng)性率減低，嚴(yán)重影響臨床對(duì)結(jié)果的評(píng)價(jià)；(2)教材中沒(méi)有提及漿膜積液的專用管，現(xiàn)在血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)均有專用管或?qū)Ｓ帽?。專用管有刻度，保證等量分析，便于橫向評(píng)價(jià)；有干粉抗凝劑，保證無(wú)細(xì)菌污染和快速抗凝；帶有蓋子可防止不必要的實(shí)驗(yàn)室交叉污染。以前臨床上使用五花八門的送檢容器，有的單位還用分離膠管使細(xì)胞丟失，使用血常規(guī)管送檢不僅浪費(fèi)真空管的資源，而且使送檢標(biāo)本量太少。使用其它雜亂容器，會(huì)增加細(xì)菌污染機(jī)會(huì)。因此，教材強(qiáng)調(diào)無(wú)菌專用管不僅保證受檢標(biāo)本量，且會(huì)減少容器的細(xì)菌污染，保證檢驗(yàn)工作者準(zhǔn)確評(píng)價(jià)積液涂片中的微生物，能在常規(guī)檢驗(yàn)的第一時(shí)間向臨床反映微生物感染的初步信息；(3)質(zhì)量保證中提到的“細(xì)胞室沉淀法”及“涂片固定”均不是檢驗(yàn)科采用的常規(guī)方法，也會(huì)誤導(dǎo)學(xué)生認(rèn)為這項(xiàng)工作在檢驗(yàn)科無(wú)法開展。

以上類同的一些問(wèn)題也存在于國(guó)內(nèi)其他的《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)》[5]教材中，不再一一列出。

2 原因剖析

2.1 教材跟不上臨床檢驗(yàn)技術(shù)日新月異的發(fā)展

隨著信息技術(shù)及移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)細(xì)胞圖片的傳播更加便捷，ISO15189的常規(guī)細(xì)胞學(xué)考核規(guī)則和現(xiàn)代檢驗(yàn)質(zhì)量管理新模式的突起，使臨床細(xì)胞檢驗(yàn)技術(shù)得到了空前的重視和發(fā)展。雖然教材編寫者對(duì)漿膜細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)的內(nèi)容編寫做了很大的努力，也做了不少修正，但仍與臨床存在一些差距，有待進(jìn)一步提高。臨床研究成果進(jìn)入教材及教學(xué)理念適合臨床的過(guò)程需要一段時(shí)間，需要做更多面向?qū)W校的推廣和面向教師的新技術(shù)培訓(xùn)。

2.2 教師在編寫前的準(zhǔn)備不夠充分

教材與臨床崗位的無(wú)縫對(duì)接已在教學(xué)界達(dá)成共識(shí)[3]，編寫教材的教師如何達(dá)成這種共識(shí)，他們首先應(yīng)該是專業(yè)能手或編寫前與臨床一線的帶教老師保持良好的溝通和交流，要請(qǐng)一些臨床一線工作的專家參與編寫或做編寫顧問(wèn)，確保編寫的內(nèi)容真正做到實(shí)用、濃縮、創(chuàng)新。避免編寫任務(wù)隨意分派、章節(jié)隨意濃縮、編寫內(nèi)容照搬或勉強(qiáng)完成的現(xiàn)象。

2.3 編寫教師對(duì)臨床上各種染色方法的價(jià)值和差異不了解

實(shí)際工作中，由于H-E染色主要對(duì)組織結(jié)構(gòu)或成堆異常細(xì)胞識(shí)別有優(yōu)勢(shì)，該染色使多數(shù)病理醫(yī)師對(duì)積液細(xì)胞的報(bào)告內(nèi)容只局限于是否有腫瘤細(xì)胞和對(duì)炎癥細(xì)胞的數(shù)量評(píng)判，而對(duì)脫落細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)含物、漿內(nèi)顆粒物、吞噬物、涂片上的壞死物、脂肪乳滴、微生物及單個(gè)細(xì)胞性質(zhì)等識(shí)別沒(méi)有瑞-吉氏染色清晰。因?yàn)镠-E染色存在細(xì)胞脫水、染色單一以及低、高倍鏡觀察等因素，對(duì)散在分布的異常細(xì)胞識(shí)別能力較薄弱，易出現(xiàn)漏檢現(xiàn)象。而常規(guī)涂片的瑞氏染色或瑞-吉氏染色正好彌補(bǔ)H-E染色的不足，可提高放大倍數(shù)，使細(xì)胞細(xì)微結(jié)構(gòu)清晰，對(duì)單個(gè)核細(xì)胞和細(xì)小物質(zhì)識(shí)別力更有優(yōu)勢(shì)，也可為臨床做進(jìn)一步的病理檢查、流式細(xì)胞免疫分析、微生物檢查等提供參考。

3 《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)》中漿膜積液細(xì)胞檢驗(yàn)內(nèi)容的修訂建議

3.1 改善教材布局

把漿膜積液細(xì)胞學(xué)檢查章節(jié)放到與尿、糞便同等重要位置，獨(dú)立一章或?qū)⑵渑c腦脊液、關(guān)節(jié)液放在同一標(biāo)題下設(shè)為一章，把胃液、十二指腸引流、羊水、肺泡灌洗液等特殊體液檢查留在其它章節(jié)。這樣可從布局上告知漿膜積液檢查與尿液、糞便檢查一樣重要，而且與腦脊液、關(guān)節(jié)液有同樣的取材、離心、制片方法及質(zhì)量保證措施要求。

3.2 強(qiáng)調(diào)檢驗(yàn)科常規(guī)漿膜積液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)患者診治的重要性

強(qiáng)調(diào)首檢標(biāo)本規(guī)范化操作和提升常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查對(duì)臨床的診斷價(jià)值，增加檢驗(yàn)科常規(guī)操作的質(zhì)量保證措施說(shuō)明。在實(shí)際工作中，第一時(shí)間送檢驗(yàn)科的常規(guī)漿膜積液的標(biāo)本中，約35.6%的標(biāo)本并沒(méi)送病理檢查[6]，所以要強(qiáng)調(diào)首檢標(biāo)本的責(zé)任和重要性，要在教材中分析和告知漿膜積液細(xì)胞檢查中出現(xiàn)漏檢的原因和因漏檢對(duì)患者造成延誤診治的事實(shí)和后果。

3.3 增設(shè)常規(guī)染色(瑞-吉氏染色或瑞氏染色)下的細(xì)胞圖片

增設(shè)非特異性炎癥、典型結(jié)核、早期結(jié)核、非特異性清掃、變態(tài)反應(yīng)、非特異性間皮細(xì)胞脫落、化膿性炎癥、淋巴瘤侵犯、白血病侵犯、各種典型轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞等圖文報(bào)告新模式[7]。現(xiàn)在的教材雖已增設(shè)了幾張常規(guī)染色的圖片，但病種仍單一，說(shuō)服力差。應(yīng)增加各類淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞、間皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、核異質(zhì)細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等圖片，也可以拼圖形式來(lái)歸類補(bǔ)充圖片資料，減少版面。增加有關(guān)常規(guī)瑞-吉氏染色中出現(xiàn)的細(xì)微結(jié)構(gòu)圖片，如細(xì)菌、真菌、脂肪滴、壞死物、分泌物、細(xì)胞核仁、細(xì)胞顆粒等，讓學(xué)生知道常規(guī)染色與病理H-E染色技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，明確檢驗(yàn)科常規(guī)漿膜積液細(xì)胞學(xué)檢查與病理科找腫瘤細(xì)胞檢查的各自優(yōu)勢(shì)與互補(bǔ)性。

3.4 細(xì)化質(zhì)量保證措施

對(duì)專用管的要求要專門描寫，強(qiáng)調(diào)專用管對(duì)胸腹水標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告的價(jià)值。明確帶蓋專用管可防止不必要的實(shí)驗(yàn)室交叉污染，也是體液檢驗(yàn)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)所要求。說(shuō)明漿膜積液本身是無(wú)菌條件下穿刺的，使用專用管易控制細(xì)菌污染，減少不潔容器對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的干擾，爭(zhēng)取在常規(guī)工作的第一時(shí)間向臨床提供微生物感染信息。強(qiáng)調(diào)沉渣濃縮的重要性，只有濃縮才能提高檢驗(yàn)者的興趣和標(biāo)本的陽(yáng)性檢測(cè)率。強(qiáng)調(diào)推片形式的制片方法，形成有明顯頭體尾分布的厚涂片，確保細(xì)胞分布有層次，從而方便觀察，明確取消涂圈法制片。

3.5 鼓勵(lì)學(xué)生服務(wù)臨床力求創(chuàng)新

明確取消計(jì)數(shù)板上直接分類方法，要求每一份標(biāo)本要離心后濃縮制片、染色和鏡下形態(tài)分析，鼓勵(lì)學(xué)生必要時(shí)主動(dòng)送檢抗酸染色，提倡為臨床提供有圖片的文字報(bào)告，主動(dòng)與臨床對(duì)話、溝通，提升檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量意識(shí)。

隨著課堂教學(xué)的不斷改進(jìn)和醫(yī)院質(zhì)量管理的全面深化，隨著細(xì)胞圖文報(bào)告新技術(shù)的不斷開發(fā)和檢驗(yàn)技術(shù)不斷創(chuàng)新與完善，漿膜積液細(xì)胞檢驗(yàn)體系將成為各大醫(yī)院檢驗(yàn)科細(xì)胞技術(shù)創(chuàng)新的一個(gè)新亮點(diǎn)，這必將在臨床漿膜積液患者的診治中發(fā)揮更積極作用。

[1]吳茅，單志明，林慧君，等.常規(guī)漿膜腔積液細(xì)胞檢驗(yàn)現(xiàn)狀與質(zhì)量控制[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2008，23(4)：425-427.

[2]單志明，樂(lè)美萍，夏曉華，等.漿膜積液有形成份形態(tài)學(xué)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的建立與運(yùn)用[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2013，23(2)：500-502.

[3]龔道元，張紀(jì)云.臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ) [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2015：206-240.

[4]張紀(jì)云，傅瓊瑤.臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2015:107-113.

[5]劉成玉，羅春麗.臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ) [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2014：219- 228.

[6]吳茅，林慧君，龐珍珍，等. 漿膜積液常規(guī)檢查中腫瘤細(xì)胞圖文報(bào)告新模式探討[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(12):1707-1708.

[7]吳茅. 常規(guī)漿膜積液細(xì)胞圖譜[M].杭州：浙江省科學(xué)技術(shù)出版社，2008：85-130.

Ananalysisonclassroomteachingandcopingstrategytoroutinecytologyexaminationofserouseffusions

WUMao1,WUYichun2,SHENXinfeng2,MALingna2

(1.Zhejiang Provincial People’s Hospital,Hangzhou 310014,China；2.Hangzhou Medical College,Hangzhou 310053,China)

G642.0

A

1672-0024(2016)04-0001-04

吳 茅(1961-)，男，浙江湖州人，本科 教授/主任技師。研究方向：臨床血細(xì)胞及體液細(xì)胞檢驗(yàn)與教學(xué)

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技成果重點(diǎn)推廣項(xiàng)目(編號(hào)：2009TG2001)