姬翔 裴可 張行 楊傳華

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東250000；2山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250000；3山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，濟(jì)南250011）

從脾論治眩暈病經(jīng)驗(yàn)拾萃※

姬翔1裴可1張行2楊傳華3*

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東250000；2山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250000；3山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，濟(jì)南250011）

楊傳華教授致力于眩暈病的中醫(yī)藥治療及實(shí)驗(yàn)研究30余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論解決臨床問(wèn)題。余幸得跟師臨診，結(jié)合楊教授臨診驗(yàn)案，總結(jié)了楊教授對(duì)眩暈病的認(rèn)識(shí)及從脾論治眩暈病的臨床常用方法：1.升舉清陽(yáng)，補(bǔ)益中氣；2.健脾燥濕，化痰息風(fēng)；3.益氣生血，濡養(yǎng)清竅；4.調(diào)和肝脾，培土抑木。上述方法臨床療效卓著，頗具借鑒意義。

楊傳華；眩暈??；從脾論治

恩師楊傳華教授是山東中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，國(guó)家高血壓中醫(yī)臨床研究基地主任和首席專家，主要從事眩暈病等心系相關(guān)疾病的臨床、科研工作，主持制定高血壓中醫(yī)臨床診療實(shí)踐指南2015（草案）。楊教授精通醫(yī)典，學(xué)貫中西，從醫(yī)30載，學(xué)驗(yàn)俱豐，在中醫(yī)藥治療眩暈、胸痹、心悸等與心相關(guān)疾病方面駕輕就熟，療效斐然，尤其是對(duì)眩暈病的診治，更是療效卓著，獨(dú)具匠心。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺?，F(xiàn)僅由從脾論治眩暈方面，總結(jié)楊教授經(jīng)驗(yàn)，概述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為眩暈是目眩與頭暈兩種癥狀的統(tǒng)稱。目眩是指視物模糊、眼前發(fā)黑；頭暈則指感覺(jué)自身或外界景物旋轉(zhuǎn)、站立不穩(wěn)。兩者常同時(shí)并見(jiàn)，故統(tǒng)稱“眩暈”[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中眩暈作為諸多疾病的一個(gè)臨床癥狀，常見(jiàn)于高血壓、低血壓、貧血、腦卒中、迷路炎、椎-基底動(dòng)脈供血不足、美尼爾氏綜合征、腦動(dòng)脈硬化等疾病。自《內(nèi)經(jīng)》中首見(jiàn)“眩暈”以來(lái)，歷代醫(yī)家對(duì)眩暈病的辨治作出了若干探討，大致將其病因病機(jī)歸于“風(fēng)、火、痰、虛”四類，病位歸于肝膽或肝腎，論治則多由肝腎入手。楊教授認(rèn)為脾為后天之本，主司運(yùn)化，統(tǒng)攝一身氣血，位居中州而兼四傍，是一身氣機(jī)之樞紐，脾氣的樞轉(zhuǎn)功能正常與否，決定著精氣陰陽(yáng)津液能否上騰下達(dá)?，F(xiàn)代社會(huì)，人們過(guò)食膏粱厚味、恣酒嗜欲無(wú)度、勞心體倦少動(dòng)，致使痰濕壅盛、氣血郁滯，久則傷及脾臟。脾失健運(yùn)，氣虛血虧，清陽(yáng)不升，頭面清竅失于濡養(yǎng)，或痰濁內(nèi)蘊(yùn)，郁遏陽(yáng)氣，郁而化熱生風(fēng)，挾痰上擾，蒙蔽清竅故而發(fā)生本病。不難得出，脾的運(yùn)化樞轉(zhuǎn)功能失常對(duì)于本病的發(fā)生發(fā)展有著至關(guān)重要的作用。因此，楊教授通過(guò)仔細(xì)辨證，常從脾論治，辨治眩暈，每獲奇效。

2 臨證辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 升舉清陽(yáng)補(bǔ)益中氣脾氣主升，五臟之精，悉運(yùn)于脾，脾氣健旺，則能將精微氣血上呈輸布于頭面諸竅，溫充髓海；若脾臟升降失司，則清氣難升，濁陰不降，樞機(jī)失和，則可出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，神疲乏力。正如《醫(yī)方集解》所云：五臟皆稟氣于脾胃，以達(dá)于九竅；煩勞傷中，使沖和之氣不能上升，故目昏而耳聾也。臨床癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，肢倦乏力，面色少華，納眠差，或兼見(jiàn)耳鳴，天旋地轉(zhuǎn)之感，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。面對(duì)此類病人，楊教授常選用益氣聰明湯加減治療。益氣聰明湯輯錄于《東垣試效方》，是李東垣代表方之一。方中黃芪、太子參甘溫益氣健脾，甘草甘緩，調(diào)補(bǔ)脾胃；葛根、升麻、蔓荊三藥擅入陽(yáng)明經(jīng)，升發(fā)鼓舞中氣，上行頭目諸竅；白芍?jǐn)筷幒脱Ｖ袣庖炎?，清?yáng)得升，故眩暈止。

案1張某，男，76歲，2015年3月18日初診，患者頭暈3月余?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)頭暈，走路不穩(wěn)，視物模糊，四肢乏力，伴天旋地轉(zhuǎn)感，惡心，無(wú)嘔吐，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查頭顱MRI示：1）橋腦急性梗塞灶；2）腦內(nèi)多發(fā)缺血變性灶；3）腦白質(zhì)脫髓鞘改變。頸部血管超聲示：雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜增厚并左側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣斑塊形成。診斷為：橋腦梗塞。予輸液治療(具體不詳)后有所好轉(zhuǎn)，但癥狀仍較為嚴(yán)重?，F(xiàn)輪椅推至診室，癥見(jiàn)頭暈，走路不穩(wěn)，伴天旋地轉(zhuǎn)感，納眠差，健忘，肢體麻木，大便正常，每天1行，夜尿2～3次。平素血壓一般維持在130/70 mmHg，舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈弦。辨證：清陽(yáng)不升，髓海失養(yǎng)。治法：益氣升陽(yáng)，活血通絡(luò)。方擬益氣聰明湯加減。具體處方：生黃芪30 g，黨參30 g，蔓荊子10 g，升麻6 g，葛根30 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志15 g，益智仁30 g，萆薢15 g，炒蒼術(shù)12 g，澤瀉18 g，地龍9 g，當(dāng)歸15 g，赤芍12 g，合歡皮30 g。7劑，水煎服，日1劑?；颊叻?劑復(fù)診后訴頭暈已明顯減輕，可自行下地行走30米左右，下肢無(wú)力及失眠癥狀亦有所好轉(zhuǎn)，續(xù)服30余劑，患者癥狀基本消失，隨訪半年患者病情穩(wěn)定，未再發(fā)作。

2.2 健脾燥濕化痰息風(fēng)楊教授認(rèn)為，脾氣散精，水精四布，五經(jīng)并行，自然痰飲水濕無(wú)以停聚。若起居飲食不合陰陽(yáng)之理，以致傷及脾胃，或外感濕邪，脾為濕困，清濁不分，氣化遏阻，則“水反為濕，谷反為滯”，精微凝聚生痰，痰濁郁而成風(fēng)，風(fēng)痰上擾，瘀阻輕竅，則生頭暈?zāi)垦ＶC。正所謂“無(wú)痰不作?！?。常見(jiàn)表現(xiàn)為頭眩昏重如裹，困倦乏力，時(shí)吐痰涎，患者體型多肥胖，舌胖苔濁膩或白膩，脈滑或弦滑。臨床上，常采用半夏白術(shù)天麻湯加減治療，以半夏、白術(shù)健脾燥濕化痰，茯苓、陳皮、甘草補(bǔ)脾益氣，生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使痰濕得化，脾運(yùn)有常，眩暈自除。

案2劉某，男，45歲，2015年5月14日初診?；颊哐獕荷?年，時(shí)有頭暈耳鳴。血壓最高達(dá)180/105 mmHg，自行服用北京降壓0號(hào)無(wú)明顯效果，服用卡托普利后刺激性干咳，換服纈沙坦、尼莫地平，血壓控制為160/95 mmHg?；颊吒剐头逝郑剿厥仁撤矢?，每日飲3～4瓶啤酒。現(xiàn)癥見(jiàn)：頭暈，耳鳴，納眠差，入睡困難，小便頻，舌淡可見(jiàn)齒痕，苔白膩，脈弦滑。辯證：脾失健運(yùn)，痰風(fēng)內(nèi)盛。治法：健脾化痰，兼以熄風(fēng)。方擬半夏白術(shù)天麻湯加減。具體處方：白術(shù)12 g，陳皮12 g，半夏9 g，茯苓18 g，澤瀉30 g，干姜6 g，冬瓜皮30 g，葛根30 g，生黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，川芎18 g，炒酸棗仁30 g，夜交藤30 g。14劑，水煎服，日1劑。二診血壓142/90 mmHg，頭暈減輕，反應(yīng)較之前靈敏。小便頻，無(wú)明顯齒痕，苔白舌紅。繼服上方14劑，血壓控制穩(wěn)定，頭暈癥狀消失。

2.3 益氣生血，濡養(yǎng)清竅脾為生化之源，一切精氣血津液的化生和充實(shí)均有賴于脾臟對(duì)食物的運(yùn)化。脾虛則化生之源有虧，無(wú)以運(yùn)化水谷而生氣血，氣虛則清陽(yáng)不振，不能上榮頭面；血虧則腦失所充，清空之竅失于滋濡，故生眩暈?！鹅`樞·口問(wèn)》亦云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！薄４祟惒∪税Y多見(jiàn)眩暈頭痛，神疲懶言，心悸失眠，面色萎黃或白，唇舌色淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。臨床常選用八珍湯化裁。八珍湯由四君子、四物合方而成，四君子湯益氣健中，四物湯補(bǔ)血和血。方中人參、熟地黃共為君藥，白術(shù)、甘草大補(bǔ)中氣，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，共奏益氣養(yǎng)血之功，川芎活血行氣，茯苓滲濕利濁，使全方補(bǔ)而不滯。

案3楊某，女，43歲，2014年10月1日初診。患者自覺(jué)近1月來(lái)頭暈乏力加重，偶有視物模糊。血常規(guī)：血紅蛋白77 g/L，余指標(biāo)大致正常；心電圖：1）竇性心律不齊；2）ST改變；TCD：椎-基底動(dòng)脈血流速度減慢?，F(xiàn)癥見(jiàn)：頭暈乏力，偶有視物不清，瞼結(jié)膜蒼白，爪甲、口唇色淡，納差，餐后脘腹脹滿，眠可，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)量大，色淡質(zhì)稀。辨證：脾不運(yùn)化，氣血兩虛。治法：益氣健脾，補(bǔ)血活血。方擬八珍湯加減。具體處方：黨參30 g，白術(shù)12 g，茯苓18 g，當(dāng)歸9 g，川芎12 g，白芍18 g，熟地黃9 g，生黃芪15 g，陳皮9 g，生山楂9 g，山萸肉6 g，阿膠9 g（烊化），甘草6 g。14劑，水煎服，日一劑。二診癥狀改善，頭暈發(fā)作減輕，未再訴視物昏花。續(xù)服本方，鞏固療效，隨訪癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

2.4 調(diào)和肝脾培土抑木肝脾兩臟生理關(guān)系密切，肝臟主疏泄、藏血，脾主運(yùn)化、生血統(tǒng)血，在疾病的發(fā)生發(fā)展中兩者亦相互影響，思慮傷脾亦耗傷肝血，同時(shí)脾虛肝旺又常常會(huì)出現(xiàn)“土虛木乘”或“木旺乘土”。在臨床中“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”[2]的思路廣為運(yùn)用，而楊教授在此基礎(chǔ)上提出，見(jiàn)脾之病亦當(dāng)柔肝、抑肝，以防止土虛木疏。從用藥物性味應(yīng)用的角度出發(fā)，甘味藥入脾，使脾土健旺，木自難乘；甘味藥能補(bǔ)，氣血充沛，足灌四傍，可榮木補(bǔ)肝；甘味藥還能酸味藥相合，酸味入肝，有收斂之功，酸甘化陰，直補(bǔ)肝體肝血；甘味藥能緩，以緩肝急，共奏柔肝抑肝之效。正和“陽(yáng)明土氣一通，厥陰風(fēng)木自平”之意。此類病人多表現(xiàn)為：頭暈?zāi)垦?，每因情緒波動(dòng)時(shí)加重，兼見(jiàn)乏力少言，語(yǔ)低聲微，善太息，脅肋脹痛不適，納呆食少，大便不調(diào)等，舌淡，邊有齒痕，苔白，脈弦細(xì)。楊教授常用逍遙散化裁治療此證。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，白術(shù)、茯苓健脾益氣除濕，柴胡、薄荷疏肝解郁透熱，白芍養(yǎng)陰補(bǔ)血柔肝，甘草、生姜調(diào)補(bǔ)中州。

案4張某，男，41歲，2015年4月23初診?；颊呤鲱^暈乏力1周?；颊咦允鰯?shù)月來(lái)家庭工作壓力繁重，時(shí)常加班。近一周來(lái)長(zhǎng)時(shí)間工作或情緒波動(dòng)后時(shí)常出現(xiàn)頭部昏沉，伴眼部干澀，口中發(fā)苦，納眠差，小便可，大便不成形，平素乏力倦怠，舌紅苔薄白，脈弦虛。就診血壓130/80 mmHg。辨證：脾氣郁滯，肝脾不和。治法：培土抑木，調(diào)和肝脾。方擬逍遙散加減。具體處方：柴胡12 g，白芍30 g，生黃芪30 g，白術(shù)12 g，茯苓18 g，當(dāng)歸12 g，川芎18 g，香附12 g，枳殼12 g，青陳皮各12 g，生龍牡各30 g，炒棗仁30 g，夜交藤30 g，遠(yuǎn)志15 g。14劑，水煎服，日1劑。二診癥狀改善，頭暈發(fā)作減輕，仍偶有大便不成形及口苦癥狀，改湯劑為逍遙丸成藥，續(xù)服鞏固療效，隨訪癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 體會(huì)

眩暈病內(nèi)涵廣闊，無(wú)論是從西醫(yī)角度還是中醫(yī)角度出發(fā)都有很大的研究發(fā)微空間。身體素質(zhì)、性格特點(diǎn)、生活習(xí)慣、社會(huì)環(huán)境等多方面因素都對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有著極大的影響。由于發(fā)病原因及機(jī)理的不同，眩暈病可涉及肝脾腎等諸多臟器，產(chǎn)生不同表現(xiàn)。楊教授認(rèn)為脾的樞轉(zhuǎn)運(yùn)化功能失調(diào)是眩暈病產(chǎn)生的重要原因。因此在治療眩暈病時(shí)，謹(jǐn)守病機(jī)，標(biāo)本兼治，尤重治病求本，改善預(yù)后，充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)，注重從脾辨證施治，亦兼顧他臟，方法頗具推廣意義。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：297-298.

[2]張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：3.

Experince of Treatment for Vertigo from the Spleen

JI Xiang1,PEI Ke1,ZHANG Hang2,YANG Chuanhua3
(1. College of Traditional Chinese Medicine, Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Ji'nan 250000, China;2. The First Clinical Medical College, Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Ji'nan 250000, China;3. Department of Cardiology, The Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Ji'nan 250011, China)

Professor Yang Chuan-hua is devoted to the TCM treatment and the experimental study of Vertigo for more than 30 years. I was with the division of clinical diagnosis,combined with Professor Yang clinical case,summarized the understanding of Professor Yang vertigo from the spleen and clinical methods of treating vertigo disease as follows:Lifting qing yang,tonifying qi;Strengthing the spleen and drying dampness,reducing phlegm and extinguishing wind;Replenishing qiand blood,fostering clear orifices;Regulating the function of the liver and pleen,and reinforcing the earth to check the wood.The above method has a good clinical effect, which is of great significance.

Yang Chuan-hua;vertigo;treatment from the spleen

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.05.026

1672-2779（2016）-05-0053-03

：張文娟本文校對(duì)：陸峰

2015-12-22）

山東省“泰山學(xué)者”崗位建設(shè)基金資助（No：#2010-55）；山東省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（No：2014GSF119011）；山東省自然科學(xué)基金（No：ZR2014HL096）

*通訊作者：yangchuanhua1962@126.com