唐　智高兵兵張有民

（1　遼寧省瓦房店中醫(yī)醫(yī)院脾胃科，瓦房店　116300；2　遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，大連　116013）

薪火傳承

張有民教授從膽胃論治不寐※

唐智1高兵兵2張有民2

（1遼寧省瓦房店中醫(yī)醫(yī)院脾胃科，瓦房店116300；2遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，大連116013）

遼寧省名中醫(yī)張有民是大連市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，遼寧中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)說(shuō)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，大連市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)。長(zhǎng)期從事中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》、《金匱要略》理論及臨床研究，學(xué)驗(yàn)俱豐，現(xiàn)將導(dǎo)師治療不寐經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

張有民；不寐；膽胃論治

現(xiàn)代人多因工作繁忙，憂思?xì)饨Y(jié)。常常出現(xiàn)驚悸與不寐之像，時(shí)惑困擾反復(fù)檢查又無(wú)明顯器質(zhì)性疾病，憂心忡忡，惶恐不安。我在跟師臨診過(guò)程中見此證甚多，故將老師經(jīng)驗(yàn)述之一二，供同道考實(shí)。

不寐，中醫(yī)病名。是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。多為情志所傷、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、久病體虛等因素引起臟腑機(jī)能紊亂，氣血失和，陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)不入陰而發(fā)病。病位主要在心，涉及肝膽脾胃腎，病性有虛有實(shí)，且虛多實(shí)少。治療以補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)為原則。不寐一名首見于《難經(jīng)》古代文獻(xiàn)中亦有稱之為“目不暝”，“不得眠”等。古代醫(yī)學(xué)先賢提出“胃不和則臥不安”。心悸病名首見于漢代張仲景的《傷寒雜病論》，稱本病為“驚悸”、“心動(dòng)悸”、“心下悸”。在《丹溪心法·驚悸怔忡》中指出“驚悸者血虛，……怔忡無(wú)時(shí)，血少者多；有思虛便動(dòng)屬虛；時(shí)作時(shí)止者，痰因火動(dòng)。朱丹溪提出心悸當(dāng)“責(zé)之虛與痰”［1］。

1　從膽論治

當(dāng)今失眠患者多因工作緊張，長(zhǎng)期情緒壓抑。肝氣郁結(jié)，失于疏泄，肝膽為之臟腑關(guān)系，肝之余氣，流注于膽，可致中精之腑郁滯，痰熱內(nèi)生。故用“膽郁痰擾驚易至”概括之。因膽而致心悸、不寐證型有虛實(shí)兩類：

1.1膽火郁結(jié)痰濁阻滯心脈不暢，神失安養(yǎng)。可發(fā)為驚悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢(mèng)，口干苦，大便秘結(jié)，小溲短赤，舌紅、苔黃膩，脈弦滑。

應(yīng)予以清熱化痰，安神定悸之法。選用黃連溫膽湯加減。溫膽湯始載于唐《備急千金要方·卷十二·膽腑》篇中，“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也?！睘榘采穹絼?。后世增入茯苓并擴(kuò)大其主治范圍，如宋《三因極一病證方論》，明《景岳全書》均主治“氣郁生涎”，開始轉(zhuǎn)成治痰方劑。至張秉成撰清《成方便讀》主治“膽虛痰擾”，正式成為治療痰濁的主方。

經(jīng)陳言的化裁，將《備急千金要方》溫膽湯原方，減少生姜用量，增入茯苓1味，后人又加入大棗，組成現(xiàn)今治痰濁的“溫膽湯”。其中溫藥3味（半夏、陳皮、生姜），涼藥1味（竹茹），平藥3味（茯苓、甘草、大棗），總以辛溫組方，寒熱并用，辛苦兼施，酸甘相配。辛溫而不熱，清熱而不寒，祛痰而不燥，健脾而不膩。全方性平氣和，由原方的溫復(fù)膽氣擴(kuò)大為溫順膽氣，和胃祛痰，清凈膽腑。由原方主治虛煩不得眠擴(kuò)大為治痰濁證的主方，解除木郁土壅、痰濁內(nèi)生證。

溫膽湯歷代醫(yī)家常用，主要化裁者有4首：宋《濟(jì)生方》加膽南星、石菖蒲、黨參，名“滌痰湯”，增強(qiáng)益氣祛痰、化濁開竅之力，善治痰迷心竅證；明《證治準(zhǔn)繩》加酸棗仁、熟地黃、人參、五味子，名“十味溫膽湯”，增大補(bǔ)氣養(yǎng)血寧神之力，善治心虛膽怯氣血不足，痰濁內(nèi)生證；清《六因條辯》加黃連，名“黃連溫膽湯”，加大清熱之力，專治痰熱內(nèi)擾證；清《通俗傷寒論》加青蒿、黃芩、碧玉散，名“蒿芩清膽湯”，增加清膽利濕、和胃降逆之力，專治濕溫、嘔逆證［2］。

近用“溫膽湯”治痰濁化熱證常能獲效。要掌握6個(gè)主證：苔膩、脈滑、頭重、胸滿、口粘、納呆。其中尤以苔膩為要，可以“一錘定音”，所謂“但見苔膩一證便是，其余不必悉具?！睉?yīng)用時(shí)還宜加減：竹茹清熱祛痰為主藥。云茯苓、陳皮健脾祛痰，截?cái)唷吧抵础睘檩o藥。枳殼理氣行滯，利于痰濁排除，為佐使藥。溫膽湯僅用此4味為基礎(chǔ)藥。方中半夏雖可化濕祛痰，但因其燥性不利于痰濁化熱；生姜雖能祛痰，但因其辛溫也不利于痰濁化熱；炙草味甘，大棗滋膩，均不利痰濁之祛，故此4味均刪除不用。痰濁最易閉竅，為利于祛痰應(yīng)伍透竅豁痰的石菖蒲，暢行氣血的郁金，這樣祛痰主方溫膽湯就由竹茹、枳殼、云茯苓、陳皮、石菖蒲、郁金6味組成。

1.2心膽氣虛驚怯難寐故爾虛煩不寐，觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸，頭目眩暈，視物昏花，伴氣短自汗，咽干口燥，倦怠乏力，舌淡，脈弦細(xì)。

應(yīng)予以益氣鎮(zhèn)驚，安神定志之法。選用安神定志丸合酸棗仁湯加減。

安神定志丸具有降低神經(jīng)興奮性、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、調(diào)控神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)功能等作用。主治心氣虛弱，痰擾心神證。失眠多夢(mèng)，心煩不寧，心悸怔忡，健忘頭沉，易驚，神疲乏力，面色不榮，舌質(zhì)淡、苔薄膩或厚，脈虛弱或沉滑。本方所治之證乃心氣虛弱，痰擾心神所致。心氣虛弱，痰從內(nèi)生，氣不溫煦，痰擾神明，則失眠多夢(mèng)，心煩不寧；心氣虛弱，心失所養(yǎng)，則心悸怔忡；心神不得心氣所榮養(yǎng)，則健忘；心氣虛弱，不能和調(diào)、溫煦、滋養(yǎng)內(nèi)外，則神疲乏力，面色不榮；舌質(zhì)淡、苔薄膩或厚，脈虛弱或沉滑，皆為心氣虛弱，痰擾心神之征。治當(dāng)益氣化痰，安神定志。方中人參大補(bǔ)元?dú)?，養(yǎng)心安神；龍齒重鎮(zhèn)安神，共為君藥。茯苓、茯神健脾益氣，滲利痰濕，寧心安神；遠(yuǎn)志、石菖蒲化痰開竅安神；朱砂助龍齒重鎮(zhèn)安神，共為臣佐藥，蜜能益氣和中，并調(diào)和諸藥，為佐使藥。諸藥配伍，以奏益氣化痰，安神定志之效。

酸棗仁湯為安神劑，具有養(yǎng)血安神、清熱除煩之功效。主治肝血不足，虛熱內(nèi)擾證。虛煩失眠，心悸不安，頭目眩暈，咽干口燥，舌紅，脈弦細(xì)。臨床常用于治療神經(jīng)衰弱、心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等屬于心肝血虛，虛熱內(nèi)擾者。本方證皆由肝血不足，陰虛內(nèi)熱而致。肝藏血，血舍魂；心藏神，血養(yǎng)心。肝血不足，則魂不守舍；心失所養(yǎng)，加之陰虛生內(nèi)熱，虛熱內(nèi)擾，故虛煩失眠、心悸不安。血虛無(wú)以榮潤(rùn)于上，每多伴見頭目眩暈、咽干口燥。舌紅，脈弦細(xì)乃血虛肝旺之征。治宜養(yǎng)血以安神，清熱以除煩。方中重用酸棗仁為君，以其甘酸質(zhì)潤(rùn)，入心、肝之經(jīng)，養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神。茯苓寧心安神；知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，滋陰潤(rùn)燥，清熱除煩，共為臣藥。與君藥相伍，以助安神除煩之功。佐以川芎之辛散，調(diào)肝血而疏肝氣，與大量之酸棗仁相伍，辛散與酸收并用，補(bǔ)血與行血結(jié)合，具有養(yǎng)血調(diào)肝之妙。甘草和中緩急，調(diào)和諸藥為使［3］。

2　從胃論治

胃不和則臥不安”最早見于《素問(wèn)·逆調(diào)論》，認(rèn)為失眠癥是因?yàn)椤拔覆缓汀彼?，“胃不和”的原因多種多樣，內(nèi)因有七情所傷、肝氣犯胃，或憂思過(guò)度、用藥不當(dāng)損傷脾胃等，外因有飲食不節(jié)等，其證型繁雜，但均有胃不和以致失眠的癥狀.故用“胃失和降寐難安”概括之。以“和之”為總的治療法則。在這里重點(diǎn)闡述膽胃不和這一證型的治療，使機(jī)體陰陽(yáng)得和，不寐得愈。

臨床中胃脘不舒、不寐與驚悸常同時(shí)出現(xiàn)，多與現(xiàn)代人情緒焦慮有關(guān)。因而在辨證中著重從膽胃入手，使膽郁得通，痰濁得化。胃氣得和，寐得香甜。治膽中之痰需從理氣入手，正所謂：“治痰先治氣，氣行痰自消”。

膽胃不和一證是由膽郁氣結(jié)，痰火擾動(dòng)，胃氣失和，故見胃脹痛難寐。因肝失疏泄，克脾犯胃，胃氣阻滯，氣機(jī)郁滯而發(fā)胃痛。膽附于肝，膽氣通降，有助于脾之健運(yùn)，胃之和順；若膽腑通降失常，胃脘作痛，寐難安矣。應(yīng)予以清膽和胃，利濕化痰之法。選用蒿芩清膽湯合化肝煎加減。

蒿芩清膽湯為和解劑，具有和解少陽(yáng)、清膽利濕、和胃化痰之功效。主治少陽(yáng)濕熱證。寒熱如瘧，寒輕熱重，口苦膈悶，吐酸苦水，或嘔黃涎而黏，甚則干嘔呃逆，胸脅脹疼，小便黃赤，舌紅苔白膩，間見雜色，脈數(shù)而右滑左弦者。本證多由濕遏熱郁，阻于少陽(yáng)膽與三焦，三焦氣機(jī)不暢所致，治療以清膽利濕，和胃化痰為主。膽經(jīng)郁熱偏重，故見寒熱如瘧，寒輕熱重，口苦膈悶、胸脅脹滿；膽熱犯胃，液郁為痰，胃氣上逆，故吐酸苦水，或嘔黃涎而黏，甚則干嘔呃逆；濕阻三焦，故小便黃小。方中青蒿清透少陽(yáng)邪熱；黃芩善清膽熱，并燥濕。兩藥合用，既能清透少陽(yáng)濕熱，又能祛邪外出，故為君藥。竹茹善清膽胃之熱，化痰止嘔；枳殼下氣寬中，除痰消痞；半夏燥濕化痰，和胃降逆；陳皮理氣化痰。四藥配合，使熱清濕化痰除，故為臣藥。赤茯苓、碧玉散清熱利濕，導(dǎo)邪從小便而出，故為佐使藥［4］。

化肝煎功能疏肝泄熱和胃。主治怒氣傷肝，氣逆動(dòng)火，脅痛脹滿，煩熱吐衄，胃脘灼痛，苔黃舌紅，脈弦或數(shù)。主要用于治療肝郁化火，邪熱犯胃導(dǎo)致的脘脅脹痛。化肝煎為明代醫(yī)學(xué)家張景岳所創(chuàng)之方，由青皮、陳皮、山梔子、丹皮、澤瀉、芍藥、貝母七味藥組成，列于《景岳全書·新方八陳.寒陣》之中，治療“怒氣傷肝，因而氣逆動(dòng)火，致為煩熱，脅痛，脹滿，動(dòng)血等證”。分別見于《郁證》、《脅痛》、《血證》等篇。本方的最大特點(diǎn)是善解肝氣之郁，平氣逆而散郁火。肝郁之病變?cè)谂R床上比較常見，而本方作用專一，運(yùn)用得當(dāng)，加減得法，療效亦比較明顯?；渭逯校て?、梔子，涼血清熱，青皮、陳皮，疏肝理氣，白芍，和營(yíng)緩急止痛，貝母，清熱散結(jié)，澤瀉，導(dǎo)熱下行。

通過(guò)以上闡述，只是從一個(gè)角度理解老師在治療不寐中運(yùn)用清膽和胃法治療膽胃不和出現(xiàn)的不寐與心悸并現(xiàn)之疾。臨床中此型甚多故與同道分享。

［1］郭麗娃，黃健.中醫(yī)藥治療失眠的概況［J］.北京中醫(yī)，2002，21（5）：306-308.

［2］王立界，朱曙東.中醫(yī)藥治療慢性胃病之不寐［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2012，41 （1）：8-9.

［3］袁建芬.不寐證從膽論治的體會(huì)［J］.安徽中醫(yī)臨床雜志，2002，14（6）：487.

［4］粟俊，李磊，鐘力平.黃連溫膽湯對(duì)睡眠低通氣治療作用的研究［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2004，16（5）：423-424.

Professor Zhang Youmin in the Treatment of Insomnia from the Gallbladder Stomach

TANG Zhi1， GAO Bingbing2， ZHANG Youm in2
（1. DePartment of SP1een and Stomache， Wafangdian City HosPita1 of Traditiona1 Chinese Medicine， Liaoning Province， Wafangdian 116300， China；2. DePartment of EncePha1oPathy， Da1ian HosPita1 of Traditiona1 Chinese Medicine， Liaoning Province， Da1ian 116013， China）

Professor Zhang Youmjn js Chjef Physjcjan of Da1jan Hospjta1of Tradjtjona1Chjnese Medjcjne jn Ljaonjng Provjnce，natjona1exce11ent c1jnjca1 professjona1s of Chjnese medjcjne，Professor of Ljaonjng Unjversjty of Tradjtjona1Chjnese Medjcjne，Postgraduate Tutor，Ljaonjng Instjtute of tradjtjona1Chjnese medjcjne Zhongjjng theory professjona1 commjttee，deputy djrector of the commjttee，deputy djrector of the Instjtute of Chjnese medjcjne jn Da1jan Cjty.Professor Zhang Youmjn has 1ong been engaged jn theory and c1jnjca1 research of Chinese Classic Treatise on Febrile Diseases and Synopsis of Golden Chamber，and has rjch experjence.Experjence of Professor Zhang Youmjn jn the treatment of jnsomnjawas descrjbed as fo11ows.

Zhang Youmjn；jnsomnja；treatment from the ga11b1adder stomach

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.10.028

1672-2779（2016）-10-0064-03

第二批大連市省名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目

（本文編輯：楊 杰 本文校對(duì)：王寶金2016-02-01）